Ossigeno ad alti flussi: non solo nella bronchiolite?

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Ossigeno ad alti flussi: non solo nella bronchiolite?

La somministrazione dell’ossigeno con cannule ad alti flussi (HFNC) nella bronchiolite si è rapidamente diffusa nei reparti di pediatria generale e d’urgenza, anche al di fuori delle terapie intensive pediatriche, con buoni risultati, almeno nell’esperienza comune. La letteratura non ha ancora fornito su questo eviden- ze definitive, soprattutto nel confronto con la somministrazione usuale di ossigeno con cannule (SOT) e con la più complessa CPAP nasale (nCPAP). Questa metanalisi estende la sua osservazione al confronto tra le tre metodiche non solo nella bronchiolite, ma an- che nel distress respiratorio secondario a polmonite. In bambini di età inferiore a 5 anni, l’HFNC risulta più efficace della SOT nel garantire il successo terapeutico, ma sembra meno risolutiva della nCPAP nel piccolo lattante con impegno respiratorio più marcato.

L’orientamento attuale è di riservare l’HFNC ad una seconda linea di trattamento quando la SOT fallisce e di tenere la nCPAP come ulteriore risorsa nei casi che non rispondono all’HFNC.

High-flow oxygen: not only in bronchiolitis?

Oxygen supplementation with high-flow nasal cannula (HFNC) in bronchiolitis has been extensively and successfully adopted in gene- ral and emergency pediatric units also outside pediatric intensive care settings. Nevertheless, there is not yet general consensus on the role of HFNC in treatment of infants with bronchiolitis, hypoxemia and respiratory distress, especially if compared with standard oxy- gen therapy (SOT) and nasal CPAP (nCPAP). This meta-analysis summarizes the best evidences on the comparison between these three methods of oxygen administration, not only in bronchioli- tis but also in respiratory distress due to pneumonia. In children younger than 5 years, HFNC reduced the risk of treatment failure when compared with SOT. However, nCPAP showed a lower risk of treatment failure than HFNC in infants age 1-6 months with moderate-to-severe respiratory distress. Suggested approach is to reserve HFNC as a second-line therapy in the case of SOT failure and to escalate to nCPAP if the infant does not respond to HFNC.

Uno dei pochi punti fermi nella terapia della bronchiolite è rap- presentato dalla somministrazione dell’ossigeno (O₂) nei bambini con ipossiemia (sat O₂ <90-92%) [1]. Alle consuete moda- lità di erogazione con cannule nasali (standard oxygen therapy – SOT) (0-5-1 L/min nei lattanti, 1-2 L/min fino ai 2 anni di età e fino ad un massimo di 4 L/min nei bambini di età superiore ai 2 anni) si sono recentemente aggiunte due metodiche la cui

efficacia - soprattutto in termini di riduzione della permanenza in ospedale, della necessità di ricorrere alla ventilazione invasiva (intubazione) e, in definitiva, dei rischi ad essa connessi – è og- getto di crescente attenzione. La prima è la nasal CPAP (nCPAP) che associa la supplementazione di ossigeno con una positive end-expiratory pressure (PEEP) di 4-10 cm H₂O: metodica che richiede un livello di tecnologia e di capacità assistenziali non ovunque disponibili. La seconda è la somministrazione di O₂ con cannule nasali ad alto flusso (HFNC), riscaldato, umidificato e miscelato in percentuale variabile con aria, il tutto con un flusso pari a 1-2 L/kg/min; è questa una tecnologia relativamente sem- plice da gestire e che negli anni recenti ha guadagnato un certo spazio nel trattamento della bronchiolite. Le prove della sua efficacia, tuttavia, non sembrano ancora conclusive e in una recente metanalisi in bambini con bronchiolite, l’^vHFNC si è mostrata più efficace della SOT nel mantenere adeguati livelli di O₂ e CO₂ e quindi di ridurre il rischio di fallimento della terapia, senza peraltro risultare vantaggiosa nei confronti della nCPAP [2,3]. Nei fatti, in attesa che le evidenze emergano, l’impiego dell’HFNC nell’approccio alla bronchiolite, anche al di fuori dei reparti di pediatria intensiva, sembra riscuotere il crescente favore dei clinici anche per la relativa semplicità di gestione del sistema rispetto alla nCPAP [4]. La metanalisi che qui riportiamo riprende il confronto tra HFNC, SOT e nCPAP, ampliandone l’orizzonte di utilizzo ai bambini con infezioni acute delle vie respiratorie (IAVR) complicate da ipossiemia e distress respiratorio.

Metodi

Gli studi considerati nella metanalisi avevano le seguenti carat- teristiche:

1. RCT di confronto tra HFNC e nCPAP o SOT in bambini tra 29 giorni e 5 anni di età con IAVR, distress respiratorio e necessità di supplementazione di O₂;

2. studi che consideravano almeno uno dei seguenti esiti: fallimento della terapia, intubazione e mortalità oltre a eventi avversi, durata dell’ipossiemia, necessità di O₂ e durata del ricovero o di permanenza in terapia intensiva. Sono stati esclusi dalla metanalisi gli studi retrospettivi, cross-over, osservazionali, di coorte o caso-controllo nonché gli editoriali, le revisioni, gli abstract e gli studi su animali.

Risultati

Nella metanalisi finale sono stati inclusi 8 studi per un totale di 2.259 pazienti: 1.100 in HFNC, 980 in SOT e 179 in nCPAP. Nei Luo J, Duke T, Chisti MJ, Kepreotes E, Kalinowski V, Li J

Efficacy of high-flow nasal cannula vs standard oxygen therapy or nasal continuous positive airway pressure in children with respiratory distress: A meta-analysis

J Pediatr. 2019;215:199-208

L’articolodelmese

Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(6):am.1 pag. 1 di 3

Rubrica L’articolodelmese a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

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bambini con distress respiratorio e lieve ipossiemia da bronchiolite o polmonite, l’HFNC riduce significativamente rispetto alla SOT (RR 0.49, IC 95% 0.40, 0.60) la probabilità di fallimento della terapia definita attraverso la valutazione clinica della fre- quenza respiratoria e cardiaca, della pulsossimetria e della ne- cessità di incrementare il trattamento. D’altra parte il rischio di fallimento della terapia è risultato superiore con l’HFNC rispetto alla nCPAP in diverse condizioni respiratorie con distress mode- rato-grave (RR 1.74, IC 95% 1.20-2.52) e soprattutto nei lattanti di 1-6 mesi (RR 1.77 IC 95% 1.17-2.67). Nessuna differenza significativa tra i tre trattamenti è emersa rispetto al rischio di intubazione, evenienza peraltro poco frequente, anche se l’HFNC sembra avere un margine di rischio lievemente maggiore rispetto alla nCPAP. Anche per quanto riguarda la mortalità nessuna significativa differenza, ma solo un rischio marginale in sfavore dell’HFNC rispetto alla nCPAP (RR 2.87, IC 95% 0.97, 8.54). In- fine, eventi avversi e outcome secondari - quali la durata della somministrazione di ossigeno e del ricovero - si sono dimostrati del tutto comparabili con i tre trattamenti.

Conclusioni

I dati di questa metanalisi evidenziano che l’HFNC riduce il rischio di fallimento della terapia rispetto alla SOT in bambini di 1-5 anni con distress respiratorio e modesta ipossiemia in corso di bronchiolite o polmonite, senza alcun incremento degli eventi avversi. L’effetto è positivo sul mantenimento di adeguati livelli di O₂ e CO₂, per ottenere il quale è fondamentale l’effetto di wash-out dei gas espirati a livello tracheale che si ottiene mante- nendo il flusso dell’HFNC al di sopra del flusso inspiratorio del paziente. L’HFNC risulta, invece, meno efficace della nCPAP nel garantire l’efficacia del trattamento nel lattanti di 1-6 mesi con un distress respiratorio medio-grave conseguente a bronchiolite, polmonite, sepsi, asma e ostruzione delle alte vie aeree. I numeri sono troppo piccoli per fornire risultati conclusivi, anche se al- cuni dettagli tecnici delle due metodiche farebbero supporre una maggiore affidabilità nel controllo dei flussi dei gas nei bambini più piccoli con la nCPAP rispetto all’HFNC. Per gli altri outcome “forti” come la mortalità o il rischio di intubazione non sono emerse rilevanti differenze tra le tre metodiche: anche per questi esiti, la modesta numerosità delle casistiche comparative e le di- versità metodologiche nella conduzione degli studi rendono in- dispensabili ulteriori e più estese valutazioni. Dal punto di vista della tollerabilità, l’HFNC è risultata più vantaggiosa rispetto alla nCPAP perché riduce sostanzialmente il rischio di traumi nasali;

è questo un evento che si verifica nel 16-42% dei bambini sot- toposti a nCPAP soprattutto se il trattamento supera i 5 giorni.

In definitiva, la SOT si è rivelata comunque efficace nel 67-87%

dei bambini con ipossiemia e distress respiratorio; questo dato suggerisce che l’HFNC, per il suo costo e la relativa maggiore complessità, non dovrebbe costituire la prima linea di trattamen- to in tutti i bambini. Individuare quali sottogruppi di pazienti meritino questo approccio è uno degli obiettivi da affidare alle prossime ricerche.

Commento

L’impiego dell’HFNC nel trattamento della bronchiolite ha avu- to, negli anni più recenti, una rapida diffusione sia nelle terapie intensive pediatriche (TIP) che nei reparti di pediatria generale e d’urgenza. I vantaggi teorici rispetto alla SOT risiederebbero nella riduzione delle resistenze inspiratorie, nel wash-out dei gas

dello spazio morto nasofaringeo (favorendo così l’eliminazione della CO₂), nella possibilità di somministrare con le cannule nasali alti flussi di O₂ riscaldato e umidificato, nel miglioramento della clearance mucociliare e nella possibilità di creare una modesta ma significativa pressione positiva all’interno delle vie aeree. L’obiettivo concreto è quello di evitare, per quanto possibile, il ricorso a metodiche di ventilazione più complesse (nCPAP) o invasive (intubazione). L’impressione dei pediatri che hanno ini- ziato ad utilizzare questa metodica è stata subito favorevole; c’è la sensazione di un effettivo beneficio, soprattutto nei bambini più piccoli e nelle fasi più impegnative della bronchiolite, quando il distress respiratorio inizia a farsi più consistente e l’impegno della muscolatura accessoria rende concreto il rischio dell’affa- ticamento, della riduzione della ventilazione e quindi dell’iper- capnia. Tutto questo mantenendosi in un ambito di elevata sicu- rezza d’impiego. Una recente survey francese ha evidenziato che l’HFNC è utilizzata in oltre la metà degli ospedali al di fuori delle TIP e prevalentemente (75%) nei reparti di pediatria generale [4]. A fronte di questa favorevole accoglienza da parte dei clinici, sta la scarsità di indicazioni condivise sull’impiego dell’HFNC, sui tempi e le modalità di conduzione del trattamento e sui tempi e le modalità di svezzamento nelle fasi di miglioramento del distress respiratorio. Recenti analisi della letteratura sembrano in- dicare che il rischio di fallimento dell’ossigenoterapia è inferiore con l’HFNC rispetto alla SOT. Tuttavia, una valutazione dei co- sti-benefici indica anche che la SOT è ancora il primo interven- to da attuare nel caso vi sia la necessità di somministrare O₂ in corso di bronchiolite e che appare ragionevole riservare l’HFNC ad una seconda linea di intervento, ricorrendo alla nCPAP nei casi di fallimento dell’HFNC (Figura 1) [5]. Il passaggio logico successivo porterebbe all’utilizzo dell’HFNC anche in situazioni di distress respiratorio e ipossiemia diverse dalla bronchiolite e questa metanalisi fa il punto della situazione includendo anche studi condotti in bambini con polmonite grave e alcune altre cau- se di distress respiratorio. Anche qui, l’eterogeneità degli studi non consente di arrivare a evidenze conclusive, pur emergendo alcune suggestioni che incoraggiano a raccogliere ulteriori dati, per aiutarci a individuare meglio le situazioni cliniche - anche al di là della bronchiolite - e i bambini nei quali l’uso dell’HFNC possa essere realmente appropriato e vantaggioso.

1. Kirolos A, Manti S, Blacow R, et al. A systematic review of clinical practice guidelines for the diagnosis and management of bronchiolitis. J Infect Dis 2019; doi:10.1093/infdis/jiz240

2. Lin J, Zhang Y, Xiong L, et al. High-flow nasal cannula therapy for children with bronchiolitis: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2019;104:564-76.

3. Shein SL, Slain KN, Rotta AT, et al. High-flow nasal cannula flow rate in young infants with severe viral bronchiolitis: the question is still open. Intensive Care Med 2019;45:134-5.

4. Panciatici1 M, Fabre C, Tardieu S, et al. Use of high-flow nasal can- nula in infants with viral bronchiolitis outside pediatric intensive care units. Eur J Pediatr 2019;178:1479-84.

5. O’Brien S, Craig S, Babl FE, et al. ‘Rational use of high-flow therapy in infants with bronchiolitis. What do the latest trials tell us?’ A Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative per- spective. J Pediatr Child Health 2019;55:746-52.

Per corrispondenza enrico.valletta@auslromagna.it

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Figura 1. Indicazioni per l’uso dell’HFNC nella bronchiolite (modificato da rif. 5)