436 G Chir V ol. 27 -n. 11/12 -pp. 436 -441 N ov embr e-Dicembr e 2006
L
’iniezione
subareolare
per
la
biopsia
del
linfonodo
sentinella
nei
tumori
multipli
della
mammella
G. D’EREDITÀ, V .L. TROILO, C. GIARDINA 1, G. INGRA V ALLO 1, G. RUBINI 2, V . LA TT ANZIO 3, T . BERARDIPremessa
La biopsia del linfonodo sentinella (BLS) per il cancr o della mammella è stata accettata come pr oce -dura standar d nella Consensus Confer ence di P hila -delphia del 2001 (1) per la sua alta sensibilità ed accu -rate zza nell ’informazione sullo stato dei linfonodi R IASSUNT O : L’iniezione subar eolar e per la biopsia del linfonodo sentinella nei tumor i multipli della mammella. G. D’E REDITÀ , V . L. T R OIL O , C. G IARDINA , G. I NGRA V ALL O , G. R UBINI , V . L A T T ANZIO ,T . B ERARDI In questo studio abbiamo eseguito una iniezione in sede subder mica di 99m Tc legato ad albumina ed una iniezione subar eolar e (SA) di colo -rante per eseguir e il mappaggio linfatico ascellar e e la biopsia del linfono -do sentinella (BLS) in pazienti con tumori multifocali e multicentrici del -la mammella al fine di valutar e l’affidabilità e l’accur atezza di questa tec -nica; abbiamo inoltr e confr ontato irisultati con un gr uppo di pazienti con tumor e unifocale della mammella. D a gennaio 1999 a mar zo 2006 sono stati realizzati in 250 pazien -ti il mappaggio linfatico ascellar e e la BLS seguiti da linfoadenectomia ascellar e completa. U na analisi retr ospettiv a ha dimostr ato che 32 (12.8%) di queste pazienti av ev ano tumori mammari multipli, eviden -ziai all ’esame istopatologico finale, 218 (87.2%) av ev ano un tumor e unifocale. N ell ’analisi statistica la dimensione del tumor e mostr a una differ enza significativ a fr a i due gr uppi (p=.01) con lesioni di più gr andi dimensio -ni nei tumori multipli. Fr a questi, l’istotipo più fr equente è stato il lobu -lar e infiltr ante associato o meno al lobular e in situ (p=.001). L’inter essa -mento metastatico linfonodale è stato significativ amente più elev ato nei tu -mori multipli rispetto a quelli unifocali (p=.001). La per centuale di falsi negativi (FN) è stata del 5.8% nei tumori multipli e del 9.6% nelle for -me unifocali. L’accur atezza della metodica è stata del 96.8% nei tumori multipli e del 97.6% nei tumori unifocali. La sensibilità è stata del 94.4% e del 91.2%, rispettiv amente nei tumori multipli e unifocali. In questo studio for niamo una ulterior e evidenza che il mappaggio linfatico ascellar e può esser e eseguito anche nelle pazienti con tumori mul -tipli. L’iniezione subar eolar e del color ante dimostr a una alta per centuale di identificazione del linfonodo sentinella ed una bassa per centuale di FN per cui questa tecnica può esser e consigliata per la BLS nelle pazienti con tumori multipli della mammella. S UMMAR Y :S ubar eolar injection for sentinel lymph node biopsy in multiple br east cancer . G. D’E REDITÀ , V . L. T R OIL O , C. G IARDINA , G. I NGRA V ALL O , G. R UBINI , V . L A T T ANZIO ,T . B ERARDI In this study w e per for med subder mal injection of 99m Tc-labeled albumin combined with subar eolar (SA) injection of blue dy e to axil -lar y lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy (SNLB) in patients with multifocal and multicentric br east cancer (MC) to ev a-luate the feasibility and accur acy of this technique. W e compar ed the results with a gr oup of patients with unifocal br east cancer . F rom Januar y 1999 to M ar ch 2006 axillar y lymph node map -ping and SLNB was per for med on 250 patients follo w ed by a comple -te axillar y lymph node dissection. R etr ospectiv e analysis sho w ed that 32 (12.8%) of these patients hav e MC on final histopathologic exa -mination and 218 (87.2%) hav e unifocal cancer . In statistical analysis tumor siz e sho ws a significant differ ence (p=.01) with largest lesions in MC. In MC often histological type is inv asiv e lobular with or without in situ cancer (p= .001). M etastatic lymph node inv olv ement was significantly higher in the MC gr oup compar ed to unifocal cancer gr oup (p=.001). F alse negativ e (FN) ra-te was 5.8% in MC and 9.6% in unifocal cancers.The ov er all accu -racy of lymphatic mapping was 96.8% in MC and 97.6% in unifo -cal cancers. Sensitivity was 94.4% in MC and 91.2% in unifocal cancers. In this study w e pr ovide fur ther evidence that lymphatic mapping may be reliable ev en in patients with MC. SA injection technique de -monstr ates a high sentinel lymph node identification rate and lo w FN rate; ther efor e this technique should been recommended to SLNB in patients with MC of the br east.metodi,
tecniche,
farmaci
Università degli Studi di Bari Dipartimento di Scienze Chirur giche Generali e Specialistiche (Dir ettor e: Pr of. T . Berar di) 1Dipartimento di Anatomia Patologica 2DIMIMP (Dipartimento di Medicina Inter na e Pubblica) Servizio di Medicina Nuclear e 3SARIS -Servizio Autonomo di Radiologia ad Indirizzo Senologico, Policlinico di Bari © Copyright 2006, CIC Edizioni Inter nazionali, Roma K E Y W ORDS : B iopsia del linfonodo sentinella -M appaggio linfatico -Inie zione subar eolar e -Cancr o mammario multiplo . Sentinel lymph node biopsy -L ymphatic mapping -Subar eolar injection -M ultiple br east cancer .437 L’iniezione subar eolar e per la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori multipli della mammella ascellari, evitando quindi, in caso di negatività istolo -gica, numer ose linfectomie ascellari che avr ebber o so -lo scopo informativ o e non terapeutico . N onostante la larga diffusione clinica della BLS, persistono numer ose pr oblematiche di or dine tecnico . F ra queste la sede ottimale di inie zione del tracciante, sia esso il colorante vitale o l’isotopo radioattiv o. Il co -lorante o l’isotopo radioattiv o sono stati iniettati in se -de peritumorale o intrapar enchimale (2-7), subdermi -ca o intradermica (8, 9). In un nostr o pr ecedente studio (10), utilizzando l’inie zione del colorante vitale nel plesso subar eolar e (SA), abbiamo ottenuto un ’alta per centuale di identi -ficazione del linfonodo sentinella ed assenza di falsi ne -gativi (FN) con una rapida cur va di appr endimento . In uno studio più recente (11) abbiamo associato alla inie zione subdermica di tracciante radioattiv o l’inie -zione SA di colorante, ottenendo una ulterior e dimo -strazione della validità della inie zione SA in termini di per centuale di identificazione del LS, per centuale di FN, sensibilità ed accurate zza della tecnica. T utte le pazienti sono state sottoposte a linfectomia ascellar e completa. La BLS è una tecnica ormai ben validata per i car -cinomi mammari unifocali mentr e la pr esenza di can -cri multifocali o multicentrici è sempr e stata conside -rata una contr oindicazione a tale pr ocedura. Il dr enaggio linfatico della mammella era in passa -to ben poco conosciuto ed è stato per primo studiato e descritto da Sappey (12). L’A utor e ha dimostrato che i linfatici della mammella seguono il sistema duttale e conv ergono nel plesso subar eolar e. D a questo alcuni gr ossi collettori linfatici dr enano la linfa nei linfonodi ascellari. G ray (13) ha dimostrato che dalla primitiv a ectodermica linea del latte, che successiv amente rag -giunge il complesso ar eolar e, il sistema linfatico della ghiandola si sviluppa insieme al sistema duttale termi -nando in un plesso linfatico subar eolar e che conser va le connessioni con la rete dei linfatici intramammari super ficiali e pr ofondi, terminando quindi nei linfo -nodi regionali. Q ueste pr emesse anatomiche ed em -briologiche sono il razionale per l’inie zione del trac -ciante del plesso subar eolar e per il mappaggio linfatico ascellar e e la BLS. In pratica, se l’intera ghiandola mammaria dr ena la linfa come una singola unità, ne consegue che i tumori, anche se localizzati in differ en -ti quadranti, dr eneranno nello stesso linfonodo senti -nella e per tanto la BLS, attrav erso una inie zione SA del tracciante, potr ebbe esser e attuabile anche nei tumori multicentrici. Q uesto studio si pr opone di valutar e l’accurate zza e la sensibilità della BLS nei tumori multifocali e multi -centrici della mammella mediante inie zione SA di co -lorante associata ad inie zione subdermica di radioiso -topo .
Pazienti
e
metodi
D a gennaio 1999 a mar zo 2006, 460 pazienti con cancr o mammario sono state trattate pr esso la Se zione di Chir urgia del D ipar timento di Scienz e Chir urgiche G enerali e Specialistiche del -l’U niv ersità di B ari. Il mappaggio linfatico ascellar e e la BLS è sta -ta eseguita in 250 pazienti seguita da linfectomia ascellar e comple -ta. U na analisi retr ospettiv a ha dimostrato che 32 (12.8%) di que -ste pazienti av ev ano un cancr o multicentrico dimostrato solo all ’e -same istopatologico definitiv o. Q ueste pazienti erano state inizial -mente incluse nello studio della BLS per ché l’esame clinico e le in -dagini str umentali (mammografia ed ecografia) av ev ano dimostra -to unifocalità neoplastica. U n cancr o unifocale era pr esente in 218 pazienti (87.2%), confermato all ’esame istopatologico finale. I pa -zienti inseriti nello studio av ev ano una diagnosi citologica o isto -logica di car cinoma mammario . C riteri di esclusione dallo studio sono stati: evidenza clinica o str umentale di tumori multipli, pr e-senza di linfonodi ascellari palpabili, istologia di car cinoma in situ , pr ecedente radioterapia sulla mammella o chir urgia sull ’ascella, stato di gravidanza. U n consenso informato sulla pr ocedura era ri -chiesto a tutte le pazienti. A bbiamo definito multipli i car cinomi che si pr esentav ano co -me almeno due lesioni in differ enti quadranti o localizzate nello stesso quadrante ma distanti almeno 5 cm, con conferma all ’esame istopatologico definitiv o. La BLS nella fase iniziale del nostr o studio è stata eseguita me -diante linfoscintigrafia con 99m Tc legato ad albumina iniettato in sede peritumorale, associato ad una inie zione subdermica di colo -rante vitale in corrispondenza della pr oie zione cutanea della lesio -ne. D a gennaio 2002 abbiamo eseguito una inie zione in sede SA di colorante vitale associata alla inie zione subdermica del radioiso -topo . T utte le pazienti con tumori multipli, considerate in questo studio, sono state sottoposte a BLS utilizzando quest ’ultima meto -dica. Le pazienti sottoposte a BLS hanno ricevuto una linfectomia ascellar e completa al fine di verificar e l’affidabilità, la per centuale di falsi negativi e la sensibilità della tecnica. T ecnica del mappaggio ascellar e e della biopsia del LS Il giorno pr ecedente l’inter vento è stata utilizzata una dose di 8-12 MBq di 99m Tc legato a par ticelle colloidali (80-200 nm) di al -bumina umana in 0.4 ml di soluzione salina, suddivisa in quattr o inie zioni subdermiche praticate nella cute so vrastante la lesione. N elle pazienti con lesioni non palpabili l’inie zione è stata eseguita con guida ecografica. D opo 15-30 minuti e dopo 3 or e dall ’inie -zione sono state acquisite scansioni scintigrafiche planari della mammella e della regione ascellar e. Al termine della scansione è stata mar cata la cute so vrastante il primo linfonodo o i primi linfo -nodi, definiti linfonodo/i sentinella (LS), che av ev ano captato il tracciante. U na sonda rilev atrice di raggi gamma (N eopr obe, D u-blin, OH, USA) è stata applicata sulla cute corrispondente alla pr oie zione del LS per confermar e l’esatta sede del segnale la cui in -tensità potev a esser e valutata mediante lettura digitale e segnale acustico . Cir ca 10-20 minuti prima dell ’inter vento una singola dose di 3-4 ml di blu di metilene veniv a iniettata in sede subar eolar e. Se-condo la tecnica descritta da K ern (14), indipendentemente dalla sede del tumor e, l’inie zione del colorante veniv a effettuata sul mar -gine super o-esterno dell ’ar eola e dir etta medialmente verso il ca -pe zz olo, in par ticolar e alle or e 10 per la mammella destra ed alle or e 2 per la sinistra, considerando l’ar eola al pari del quadrante di un or ologio . M ediante una piccola incisione ascellar e o attrav erso la stessasede dell ’inter vento, per le lesioni situate nel quadrante super o-esterno, si individuano, con disse zione smussa, le vie linfatiche co -lorate in blu e seguendole si identifica il linfonodo impr egnato di colorante. La sonda guida la disse zione fino al linfonodo con la più elev ata radioattività (caldo) e colorato . T utte le linfoghiandole ascellari con conteggio della radioattività $ 10% di quella basale vengono rimosse ed inviate al patologo come linfonodi sentinella. Il cav o ascellar e viene quindi riesaminato per assicurarsi che tutti i linfonodi caldi siano stati rimossi. U na completa linfoadenectomia ascellar e veniv a quindi eseguita in tutte le pazienti. E same patologico T utti i linfonodi sentinella isolati sono stati se zionati lungo l’asse maggior e, fissati in formalina e inclusi in paraffina secondo le normali pr ocedur e. D a ogni blocchetto di tessuto linfonodale incluso in paraffina sono state ricav ate se zioni seriate (spessor e di 5 µ m) al micr otomo sino all ’esaurimento del materiale, e successiv a-mente colorate con ematossilina-eosina. Alcune se zioni, ad inter valli regolari, sono state riser vate di routine all ’analisi immunocitochimica per la ricer ca di un “cock -tail ” di citocheratine di basso e alto peso molecolar e (in par ticola -re, utilizzando i seguenti anticorpi: AE1/AE3 D ako, diluizione 1:50; CAM 5.2 B ecton-D ickinson, 1:50; MNF 116 D ako, 1:100) nel caso in cui non fosser o state evidenziate cellule neoplastiche nelle se zioni colorate con ematossilina-eosina. Le colorazioni immunoistochimiche sono state effettuate me -diante tecnica LSAB/avidina-biotina per ossidasi (15) usando un dispositiv o automatico (T ecM ate1000-D ako) con riv elazione in diaminobenzidina. Infine, la colorazione immunocitochimica è stata contrastata con la sola ematossilina. A nalisi statistica I dati sono stati analizzati con il softwar e SPSS per W indo ws (v ersione 12; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Il confr onto delle me -die dei gr uppi è stata eseguita con il t-test, ed il confr onto dei da -ti mediante tabelle 2x2 è stato eseguito con il test del χ 2 di P ear -son. I valori di p < .05 sono stati considerati significativi.
Risultati
In T abella 1 sono ripor tate le caratteristiche clini -che e patologiche delle pazienti. N on vi è differ enza fra i due gr uppi per quanto attiene l’età (p= 0.49). D elle 32 pazienti con tumori multipli, 21 (65,6%) av ev ano lesioni in più di un quadrante e 13 (40.6%) av ev ano più di due lesioni neoplastiche nello stesso quadrante. La variabile dimensioni del tumor e mostra una diffe -renza statisticamente significativ a fra i due gr uppi (p= .01) con lesioni più voluminose nel gr uppo dei tu -mori multipli. Il grading tumorale non mostra diffe -renz e significativ e fra i due gr uppi: (p= .57). N elle pa -zienti con tumori multipli l’istotipo lobular e infiltran -te, da solo o in associazione con il lobular e in situ, è più fr equentemente pr esente (p= .001). Q uesto istoti -po è ben noto esser e più spesso multifocale e/o multi -centrico .L ’inter essamento metastatico linfonodale è si -gnificativ amente più alto nelle pazienti con tumori multipli in confr onto a quelle con neoplasie unifocali (53.1% vs. 23.8%; p= .001). N ella T abella 2 sono ri -por tati i risultati del mappaggio linfatico ascellar e. Il numer o medio dei linfonodi sentinella identificati è stato simile nei due gr uppi (p= .07). Il numer o medio dei linfonodi aspor tati è stato 18.10 ± 3.56 (range 12-27) nei tumori multipli e 19.34 ± 7.01 (range 6-46) nei tumori unifocali (p= .35). A bbiamo identifi -cato 17 pazienti con linfonodi ascellari positivi nel gr uppo dei tumori multipli e 52 nei tumori unifocali verificati dopo linfectomia ascellar e completa (p= .02). Solo 1 e 5 pazienti, rispettiv amente nei tumori multipli e negli unifocali, av ev ano il LS negativ o e linfonodi ascellari positivi (falsi negativi). La per cen -tuale di falsi negativi (FN) è stata 5.8% nei tumori multipli e 9.6% negli unifocali. L’accurate zza diagno -stica del mappaggio linfatico ascellar e è stata del 96.8% (31/32 pazienti) nei tumori multipli e del 438 G. D ’E redità e Coll. T ABELL A 1 -CARA T TERISTICHE CLINICHE E P A T OL OGI -CHE DELLE P AZIENTI. V ar iable T umor i multipli T umor i unifocali p (n = 32) (n = 218) E tà (media ± DS) 57.19 ± 11.63 55.77 ± 11.73 .49 N umer o quadr anti inter essati 1 11 (34.4%) 2 16 (50%) 3 4 (12.5%) 4 1 (3.1%) N umer o lesioni 2 19 (59.4%) 3 4 (12.5%) > 4 9 (28.1%) Dimensioni tumor e (T ) .01 T1 20 (62.5%) 138 (63.3%) T2 9 (28.1%) 50 (22.9%) T3 3 (9.4%) 2 (1%) T4 0 6 (2.7%) Sconosciuto 0 22 (10.1%) G rading .57 G1 6 (18.7%) 47 (21.6%) G2 12 (37.5%) 96 (44%) G3 14 (43.7%) 75 (34.4%) T ipo istologico D uttale infiltrante 4(10%) 90 (41.3%) Lobular e infiltrante 4 (10%) 13 (6%) .001 D uttale + CDIS 17 (56.7%) 67 (30.7%) Lobular e + CLIS 5 (16.7%) 3 (1.4%) Altri 2 (6.6%) 45 (20.6%) M etastasi linfonodi ascellari 17 (53.1%) 52 (23.8%) .001 CDIS, car cinoma duttale in situ CLIS, car cinoma lobular e in situ439 L’iniezione subar eolar e per la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori multipli della mammella 97.6% (207/212 pazienti) nei tumori unifocali. La sensibilità è stata del 94.4% (17/18) nei tumori mul -tipli e del 91.2% (52/57) nei tumori unifocali (p= .92). In 6/16 pazienti (37.5%) con LS positiv o nel gr uppo dei tumori multipli, il LS era l’unico metasta -tico . N ei tumori unifocali il LS era l’unico metastati -co in 20/53 pazienti (37.7%).
Discussione
La pr esenza di tumori multifocali o multicentrici della mammella è stata considerata una contr oindica -zione alla BLS (1). In questo studio abbiamo utilizza -to, in accor do con quanto ripor tato da Lay eeque et al. (16), il termine di “tumori multipli ” inv ece di mul -tifocali o multicentrici per ché vi sono opinioni con -tr ov erse sulla distanza fra la lesione di riferimento ed il secondo focolaio neoplastico che do vr ebbe distinguer e le forme multifocali dalle multicentriche. Q uesta di -stinzione è adottata molto fr equentemente in rappor -to alla pr esenza di più lesioni nello stesso quadrante (multifocali) o in più quadranti (multicentrici). Come ripor tato in pr ecedenza, abbiamo definito multipli i car cinomi che si pr esentav ano come almeno due lesio -ni in differ enti quadranti o localizzate nello stesso qua -drante ma distanti almeno 5 cm. T utto questo confer -mato all ’esame istopatologico definitiv o. Chao et al. (17) ripor tano uno studio sulla influen -za della sede del tumor e nella identificazione del LS e dimostrano che i car cinomi della mammella dr enano negli stessi linfonodi sentinella indipendentemente dalla sede della lesione. T uttle et al. (18) hanno utiliz -zato una inie zione subar eolar e di radioisotopo confer -mando che la neoplasia, ovunque sia localizzata nel -l’ambito della ghiandola mammaria, dr ena mediante vie linfatiche comuni agli stessi linfonodi ascellari e concludono raccomandando questa modalità tecnica per la BLS nei tumori multipli della mammella. N ella T abella 3 dimostriamo i risultati degli studi ripor tati in letteratura sulla BLS nei tumori multipli. M er tz et al. (19) e Schr enk et al. (20) hanno studiato il ruolo della BLS nei tumori multipli in 16 e 19 pa -zienti rispettiv amente, utilizzando una inie zione suba -reolar e del tracciante. La per centuale di FN in en -trambi gli studi è stata nulla. Jin Kim et al. (21) ripor -tano la personale esperienza in 5 casi di tumori multi -pli con inie zione intradermica del radioisotopo o del colorante; la per centuale di identificazione è stata del 100% con assenza di FN. O zmen et al. (22) hanno ri -por tato una per centuale di identificazione dell ’85.7% e una per centuale di FN del 33.3% in 21 pazienti uti -T ABELL A 2 -RISUL T A TI DEL MAPP A GGIO LINF A TICO ASCELL ARE. C aratter istiche T umor i multipli T umor i unifocali p (n = 32) (n = 218) Identificazione LS 32/32 (100%) 212/218 (97%) .97 NS N umer o LS identificati -media ± DS (range) 1.93 ± 1.23 (1-5) 1.54 ± 1.09 (1-8) .07 NS N umer o linfonodi esaminati -media ± DS (range) 18.10 ± 3.56 (12-27) 19.34 ± 7.01 (6-46) .35 NS N umer o linfonodi positivi 17 52 .02 N umer o LS falsi negativi 1 5 .73 NS % falsi negativi 5.8% 9.6% A ccurate zza diagnostica 31/32 (96.8%) 207/212 (97.6%) .91 NS Sensibilità 17/18 (94.4%) 52/57 (91.2%) .92 NS LS, L infonodo sentinella; NS, non significativ o T ABELL A 3 -RISUL T A TI DEGLI STUDI SULL A BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELL A (LS) NEI TUMORI MUL TIPLI DELL A MAMMELL A. A utor e Anno N umer o % LS % falsi pazienti identificati negativi M er tz (19)* 1999 16 98 0 Schr enk (20)* 2001 19 100 0 Jin Kim (21) 2002 05 100 0 O zmen (22) 2002 21 85.7 33.3 K umar (23) 2003 59 93 0 T ousimis (24) 2003 70 96 8 Lay eeque (16)* 2003 40 100 0 K umar (25)* 2004 10 100 0 G oyal (26) 2004 75 94.7 8.8 P resente studio* 2006 32 100 5.8 * Iniezione subar eolar e del tr acciantelizzando una inie zione peritumorale di solo colorante vitale. K umar et al. (23) ripor tano uno studio su 59 pazienti con tumori multipli utilizzando una inie zione intradermica del radioisotopo associata ad una intra -par enchimale di colorante; la per centuale di identifica -zione è stata del 93% con assenza di FN. G li stessi A u-tori, in uno studio più recente (25), ripor tano 100% di identificazione e nessun FN in 10 pazienti adottan -do una inie zione peritumorale o subar eolar e del ra -dioisotopo ed una inie zione subar eolar e del colorante. T ousimis et al. (24) in uno studio retr ospettiv o su 70 pazienti ripor tano una per centuale di identificazione del 96% e l’8% di FN; la maggior par te delle pazienti av ev a ricevuto una singola inie zione intradermica del radioisotopo ed una intrapar enchimale di colorante. Lo studio di Lay eeque et al. (16) è la più numer osa ca -sistica, 40 pazienti, in cui sia stata utilizzata la tecnica di inie zione subar eolar e; i risultati sono 100% di iden -tificazione e nessun FN. G oyal et al. (26) ripor tano i risultati pr eliminari dello studio multicentrico ALMA -NA C che pr ev ede una inie zione peritumorale del ra -dioisotopo e del colorante: le pazienti studiate sono state 75 con una per centuale di identificazione del 94.7% e l’8.8% di FN. I risultati degli studi sulla BLS nelle pazienti con tumori multipli dimostrano che la tecnica della inie -zione subar eolar e si conferma la più accurata se con -fr ontata con le altr e metodiche. D all ’esame della T a-bella 3 si può infatti evincer e che in 4 studi è stata uti -lizzata la tecnica dell ’inie zione subar eolar e, ripor tando una per centuale di identificazione dal 98% al 100% con assenza di FN (16, 19, 20, 25). T re studi ripor ta -no una per centuale di identificazione che varia dall ’85.7% al 96% con una per centuale di FN di 33.3%, 8% e 8.8% rispettiv amente (22, 24, 26); le al -te per centuali di FN in questi studi sembrano da ri -condursi alla maggior e dimensione dei tumori. N el nostr o studio vi sono tumori di maggior dia -metr o nel gr uppo dei tumori multipli paragonati ai tu -mori unifocali (p= .01) e l’unico caso con FN risulta -va una paziente con una massa tumorale di grandi di -mensioni (T3). In accor do con K umar et al. (25), rite -niamo che l’alta per centuale di FN in alcuni studi sia da corr elar e non tanto alla natura multicentrica delle lesioni ma piuttosto al più av anzato stadio di malattia (lesioni di maggiori dimensioni) nelle pazienti con tu -mori multipli. I risultati degli studi sulla BLS nei tumori multipli utilizzando la tecnica dell ’inie zione subar eolar e del tracciante, sia esso il radioisotopo o il colorante vitale, confermano la tesi che il dr enaggio linfatico della ghiandola mammaria conv erge nel plesso linfatico su -bar eolar e e quindi nei linfonodi ascellari. Q uesta tec -nica potr ebbe esser e quindi ideale per il mappaggio linfatico ascellar e e la BLS anche nei tumori multipli della mammella. Sebbene la nostra casistica non sia numericamente elev ata, possiamo tuttavia esprimer e alcuni rilievi di ca -ratter e critico . In primo luogo la nostra esperienza della BLS con inie zione SA consegue ad un lungo periodo di appr endimento della tecnica utilizzando due traccianti; inoltr e tutte le pr ocedur e sono state eseguite dallo stes -so chir urgo (GD). T utto questo può giustificar e la no -stra elev ata per centuale di identificazione del LS e la bassa per centuale di FN. In secondo luogo, utilizzando la tecnica dell ’inie zione SA abbiamo sempr e eseguito una linfectomia ascellar e completa al fine di validar e la metodica e stabilir e con pr ecisione l’incidenza dei FN. Riteniamo quindi questa tecnica semplice e di faci -le appr endimento . Essa evita la necessità della guida ecografica o ster eotassica nel caso di lesioni non palpa -bili. Inoltr e, l’inie zione SA evita l’effetto di dispersione delle radiazioni che si verifica nelle lesioni localizzate all ’apice del quadrante super o-esterno e che spesso ren -de difficile l’identificazione del LS.
Conclusioni
In questo studio forniamo una ulterior e evidenza che il mappaggio linfatico ascellar e e la BLS possono esser e eseguiti anche nelle pazienti con tumori multi -pli della mammella, adottando la tecnica dell ’inie zione SA. La metodica do vr ebbe comunque esser e realizzata in istituzioni che abbiano una consolidata esperienza sulla BLS. È raccomandabile sempr e una palpazione intraope -ratoria dei linfonodi ascellari poiché le linfoghiandole, se completamente sostituite da cellule metastatiche, possono non captar e il radioisotopo in quanto la linfa dr ena, in questi casi, attrav erso vie di minor resistenza e ciò determina un incr emento della per centuale di FN. U lteriori studi, su un campione più numer oso di pazienti con tumori multipli, sono necessari per con -fermar e l’accurate zza e la sensibilità della BLS utiliz -zando la tecnica dell ’inie zione subar eolar e. 440 G. D ’E redità e Coll. 1. Schwar tz GF , G iuliano AE, V er onesi U. P roceeding of the Consensus Confer ence of the role of sentinel lymph node bio -psy in car cinoma of the br east. A pril 19-22, 2001, P hila -delphia, P A, USA. B reast J 2002;8:124-38. 2. G iuliano AE, Kirgan DM, G uenther JM, et al. L ymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for br east cancer .Bibliografia
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