Le Sindromi Ischemiche
Periferiche Acute
Quale gestione in Pronto Soccorso?
Dott. Salvatore Chessari
Definizione
L’insufficienza circolatoria acuta è,
in genere, la conseguenza di
una ostruzione intrinseca delle
grosse arterie.
Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il
15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).
Obiettivi delle linee guida
Gestione uniforme del paziente in PS
Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici
Diagnosi precoce
Valutazione della durata e gravità
dell’ischemia
Scelta del reparto di ammissione
Etiologia
Ischemia critica
trombosi 40%
embolia 40%
altre 20%
Ischemia relativa
AOP
M. Buerger
Arteriti
Etiologia (trombosi)
Su stenosi preesistenti e/o con fattori
predisponenti (ipovolemia, policitemia,
trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata)
Aneurismi
Arteriopatie infiammatorie
Protesi
Traumatismi
Etiologia (traumatismi)
(quadri emorragici e/o trombotici)
Ferite arteriose (emorragia con ischemia
a valle)
Contusioni (ischemia per trombosi)
Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia)
Traumi iatrogeni
Etiologia (embolie)
A genesi cardiaca
nell’80% dei casi.
Arteriose
Venose (embolia
paradossa)
Non identificata
10%
Fibrillazione atriale (2/3 dei casi)
CHD (IMA, ipocinesia,
aneurisma)
Valvulopatie
Protesi valvolari
Miocardiopatia dilatativa
Mixoma atriale
Endocarditi
Aneurismi
Placche ulcerate
Embolia paradossa
Trombosi venosa ricanalizzata
Trombosi venosa ricanalizzata
Fibrillazione atriale ed embolia
periferica
Carotidi 15%
Arti superiori 15%
Collaterali aorta addominale 15%
Carrefour aortico – AA iliache 20%
Biforcazione femorale 35%
Il paziente a rischio
Pz con malattia vascolare in altra sede
Fibrillante
Diabetico
Uremico
Tossicodipendente
Anziano
Trombofilici
….
Diagnostica
Anamnesi
Semeiotica
Velocimetria
Doppler
EcoColor Doppler
Angiografia
Esami complementari
Laboratorio ( emogruppo
emocromo, coagulazione,
azotemia, creatininemia,
elettroliti sierici, enzimi
muscolari)
ECG
RX Torace
Ecocardiografia
Ecografia
TC
Angio-RMN
Sintomatologia
Pallore
Dolore
Ipotermia
Disturbi sensitivi
Paralisi
Assenza dei polsi
ed eventualmente:
Cianosi, marezzatura
Impotenza
funzionale
Prostrazione
Shock
Semeiotica
Gradiente termico 15 – 20 cm a valle
della sede di ostruzione
Verifica dei polsi, anche controlaterali
Deficit sensitivo - motorio
Velocimetria Doppler
Metodica semplice, portatile, innocua, rapida,
indispensabile per valutare il circolo più
periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate
palmari e plantari, dita) e misurare la
pressione arteriosa distrettuale.
LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la
sede dell’occlusione, fortemente
operatore-dipendente.
EcoColor Doppler
E’ in grado di precisare la sede e la
genesi dell’occlusione e valutare il
circolo a valle e a monte.
LIMITE: maggior durata d’esame, forte
operatore-dipendenza, necessità di
training educativo.
Angiografia
Utile in caso di dubbio diagnostico o
come esame preoperatorio o per
radiologia interventistica.
Talora il chirurgo opera sulla sola base
Diagnosi di gravità
Moderata: ipotermia, con comparsa e/o
aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico.
Demodulazione del flusso al Doppler.
Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico
progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione,
dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler,
presente il venoso.
Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile
Diagnosi differenziale
Trombosi
: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.
Embolie
: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.
Aneurisma dissecante dell’aorta
: assenza del focolaio
embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore
iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con
iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del
mediastino.
Occlusione venosa acuta
(phlegmasia coerulea o alba dolens):
assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.
Acrocianosi
: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.
Eritromelalgia
: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi
d.d. fra trombosi venosa
iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta
sintomi
TV
TA
Volume arto
Aumentato
Invariato
Colore arto
Normale o
cianotico
Pallido, poi
marezzato
Temperatura cute
Normale o
aumentata
Diminuita
Vene superficiali
Dilatate
Collabite
Rottura di aneurisma dell’aorta
addominale
Fattori di rischio Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo. Patologie associate CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie.
Sede preferenziale Aorta sottorenale
clinica Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti. d.d. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite.
diagnostica RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia. comportamento Terapia dello shock, valutazione chirurgica.
Diagnosi differenziale
Sindromi neurovascolari
Flebiti
Neuropatie
Reumopatie
Discopatie
Quanto può sostare il pz in
PS?
Resistenza all’ischemia dei vari tessuti
corporei
4 - 6 h: muscolo
circa 12 h: tessuto connettivo
12 - 24 h: tessuti nervosi
Cosa,
sicuramente
, non fare in PS
Disporre l’arto in posizione antideclive
Immobilizzare l’arto
Riscaldare l’arto
Somministrare vasodilatatori
Cosa fare in PS
(trattamento medico)
Analgesia
Bendaggio protettivo con cotone (evita anche
l’ipotermia)
Disporre l’arto in posizione leggermente
declive
Cosa fare in PS (forse!?)
Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in
monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per
raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici.
Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica
con mannitolo, furosemide e bicarbonato per
correggere l’acidosi metabolica.
