UNIVERSITA’ DI PISA
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Lo studio dello sling transotturatorio:
il nuovo ruolo dell’ecografia.
RELATORE Chiar.mo Prof. Cesare Selli
CANDIDATA
Celeste Guglielmini
CORRELATORE Dott.ssa Donatella Pistolesi
INDICE
Anatomia e fisiologia ...pag. 3
Anatomia ...pag. 3
Fisiologia ...pag. 6
Definizione e diagnosi di incontinenza urinaria ...pag. 9
Definizione ...pag. 9
Diagnosi ...pag. 11
Cenni su incontinenza urinaria maschile e linee guida ...pag. 20
Diagnosi di incontinenza urinaria da sforzo dopo
prostatectomia radicale ...pag. 24
Terapia ...pag. 28 Conservativa ...pag. 29
Trattamento farmacologico ...pag. 29 Trattamento riabilitativo ...pag. 30
Chirurgica ...pag. 36
Terapia iniettiva periuretrale ...pag. 37 Pro Act ...pag. 39 Sfintere urinario artificiale ...pag. 41 Metodiche di sling ...pag. 44 Evoluzione dell’Advance: prospettive future...pag. 52 Adavnce male system………. ...pag. 60
Valutazione AdVance con ecografia e RMN ...pag. 62
Il nostro studio ...pag. 69
Materiali e metodi ...pag. 69 Risultati ...pag. 75 Discussione ...pag. 78 Conclusioni ...pag. 81
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Sono ivi riportati richiami anatomici e fisiologici utili ai fini della trattazione del nostro studio.
Anatomia
La vescica 1 è un organo impari e mediano dal carattere muscolo-
membranoso la cui funzione è raccogliere l’urina, che vi giunge costantemente per stillicidio dagli ureteri, e conservarla fino a che , sotto lo stimolo della minzione, le pareti dell’organo si contraggono per espellerla all’esterno tramite l’uretra.
La parete vescicale è costituita , dall’interno all’esterno, da varie tonache : mucosa , sottomucosa , muscolare, avventizia e sierosa ( quest’ultima solo in alcuni tratti) .
Nella dinamica della minzione la tonaca protagonista è quella muscolare che a sua volta si compone di tre strati : esterno, medio ed interno, che nel complesso formano il cosiddetto muscolo detrusore della vescica.
a) Strato esterno: si compone di fibrocellule dall’andamento longitudinale , suddivisi in fasci anteriori , posteriori e laterali ;
b) Strato medio: si compone di fibrocellule ad andamento circolare che assumono andamento particolare a livello del collo vescicale , ossia quella regione di confine tra vescica e uretra che costituisce l’angolo anteriore del trigono di Lietaud. Vedi dopo ;
c) Strato interno : si compone di fibrocellule dall’andamento longitudinale che formano uno strato discontinuo con intervalli irregolari e variabili fra le stesse , motivo per cui è anche detto strato plessiforme.
L’uretra dell’uomo è un lungo condotto che va dalla vescica all’estremità libera del pene. Nella parte iniziale, al di sopra del collicolo seminale, è percorsa esclusivamente dall’urina, mentre poi darà passaggio anche ai prodotti dell’apparato genitale.
Partendo dalla vescica si dirige obliquamente in basso e in avanti, giunta poi al di sotto della sinfisi si piega anteriormente ed in alto fino a che , insieme ai bulbi cavernosi del pene , cambierà direzione facendosi, da ascendente, discendente , descrivendo nel complesso una “S” italica. È suddivisa in tre parti secondo i suoi rapporti : u. prostatica decorre nello spessore della prostata (3cm) ; u. membranosa estesa dall’apice della prostata fino all’origine della guaina spongiosa (1,5 cm) ; l’u. spongiosa che comprende il resto dell’organo (15 cm) . Nell’adulto misura circa 16-20 cm.
Ad uretra vuota le pareti sono fra loro a contatto e la cavità interna solo virtuale. Al momento della minzione (figura 1) essa assumerà un aspetto non uniforme. In senso disto-prossimale : l’orificio uretrale
esterno è ristretto e poco
estensibile , poco oltre si dilaterà nella fossa navicolare per poi restringersi ed assumere calibro uniforme per tutto il pene. Si riamplia a livello del bulbo
Figura 1. Uretra maschile: dilatazioni e restringimenti.
del corpo spongioso, per poi presentare un brusco restringimento, il colletto del bulbo , così continuandosi per tutta l’u. membranosa. Si dilaterà di nuovo nell’u. prostatica che terminerà nell’ultima strittura: il meato uretrale interno.
Sfintere uretrale interno . Si origina dallo strato medio della muscolare
vescicale (figura 2) . Tale strato è formato da fasci circolari che vanno dall’apice alla base della vescica e che, giunti al collo, divengono più spessi e formano tutt’intorno all’orificio uretrale interno , una specie di anello. Questa formazione è da alcuni autori considerata a sé quale “muscolo del trigono” e si estende pure nella prostata a contornare a manicotto la parte iniziale dell’uretra prostatica. D’altro canto l’uretra presenta una componente muscolare liscia propria che la avvolge per ¾. Tale componente , insieme a quella trigonale, costituirebbero nell’insieme, lo sfintere uretrale interno o liscio dell’uretra.
Sfintere uretrale esterno. Se la muscolatura liscia dell’uretra non si
estende a tutto l’organo, la componente striata è ancor più limitata (figura 2). Lo sfintere uretrale esterno o striato è costituito da tre parti:
a) Zona prostatica: le fibrocellule si limitano alla faccia anteriore della prostata formando , a livello dell’apice prostatico, un anello quasi completo, interrotto posteriormente;
b) Zona membranosa : le fibrocellule formano un anello completo che lateralmente prenderebbe rapporto con fascetti di fibre di dipendenza del muscolo elevatore dell’ano;
c) Zona bulbo-uretrale : contorna l’uretra per terminare nel centro fibroso del perineo inglobando le ghiandole di Cowper.
Figura 2. Sfinteri interno ed esterno dell'uretra.
Lo sfintere uretrale esterno serve alla chiusura volontaria di questo canale. Inoltre con la sua parte prostatica favorisce il propagarsi dello sperma durante l’eiaculazione e con quella bulbo-uretrale spreme il contenuto delle omonime ghiandole.
Fisiologia
Le vie urinarie inferiori (2) svolgono funzione essenziale nel ciclo minzionale
caratterizzato da due fasi:
riempimento e contenimento vescicale: la vescica adatta la propria
compliance al crescente riempimento mantenendo una bassa pressione intracavitaria secondo la legge di La Place. Questo fa sì che in condizioni fisiologiche per bruschi aumenti della pressione intraddominale non ci siano perdite di urina;
svuotamento vescicale: si realizza grazie ad una contrazione coordinata ed adeguata della muscolatura vescicale con riduzione delle resistenze a livello dei due sfinteri.
L'apparato urinario inferiore (3,4,5) è innervato dal plesso perivescicale,
costituito da una componente parasimpatica ed ortosimpatica.
Il nervo pelvico è di pertinenza parasimpatica ed è costituito dai neuroni pregangliari che dai segmenti sacrali midollari S2-S4 vanno ai gangli del plesso pelvico sino alla parete vescicale, da cui originano stimoli eccitatori per il muscolo detrusore, mentre al trigono vescicale ed allo sfintere interno giungono impulsi inibitori che favoriscono la minzione.
La catena del sistema simpatico origina dai segmenti spinali T11-L2 e, coinvolgendo il nervo ipogastrico, va ad inibire il muscolo detrusore ed eccitare la zona del trigono e dello sfintere. L'innervazione simpatica origina dai neuroni pregangliari posti nei segmenti spinali T11-L2 per poi continuarsi con i neuroni postgangliari, che decorrendo lungo il nervo ipogastrico, terminano a livello della vescica e dell'uretra. A livello del muscolo detrusore l'azione della noradrenalina con i recettori β determina un effetto inibitorio mentre a livello del trigono e dello sfintere ci sono i recettori α che determinano uno stato eccitatorio.
Dal Nucleo di Onuf, localizzato nei segmenti midollari S2-S4, originano i motoneuroni deputati all'innervazione dei muscoli del pavimento pelvico e dello sfintere uretrale esterno che decorrono all'interno del nervo pudendo.
La minzione non è altro che il risultato del riflesso minzionale controllato dal centro di Barrington, localizzato a livello pontino. Quando questo viene raggiunto da stimoli afferenti provenienti dalla vescica si attiva il riflesso spino-bulbo-spinale che fa si che vengano mandati impulsi eccitatori per la componente nervosa parasimpatica e si riduca l'attività della componente ortosimpatica. Quando la minzione termina, gli stimoli afferenti sullo stato di tensione della parete vescicale si interrompono, determinando anche l'interruzione dell'attività pontina, mentre favoriscono la ripresa dell’attività simpatica vescicale che induce nuovo accumulo di urina.
E' importante ricordare che il centro minzionale pontino manda informazioni anche alla corteccia che a sua volta con stimoli inibitori sul centro può ritardare l'atto e far si che il soggetto minga in luoghi e tempi appropriati.
DEFINIZIONE E DIAGNOSI DI INCONTINENZA URINARIA
L’International Continence Society (ICS) definiva l'incontinenza urinaria nel 2002:
“ L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra obiettivamente dimostrabile e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.”
Nel 2004:
“ Qualsiasi perdita involontaria di urina” (6)
Da un punto di vista clinico, l’incontinenza urinaria può essere classificata:
incontinenza da sforzo (stress incontinence): perdita involontaria di urina in seguito ad un aumento della pressione addominale, per esempio in seguito a sforzi, esercizio fisico, starnuti o tosse ;
incontinenza da urgenza (urge incontinence): la perdita involontaria
di urina per stimolo improcrastinabile ; vi è un’incapacità di trattenere le urine a causa di un imperioso stimolo minzionale tale che il soggetto perde totalmente o parzialmente l’urina contenuta in vescica prima di giungere in un ambiente idoneo alla minzione;
incontinenza mista: è la perdita involontaria di urina associata con l’urgenza e anche con lo sforzo, l’esercizio fisico, lo stranuto e la tosse;
enuresi notturna: è la perdita involontaria e inconsapevole di urina che si manifesta durante il sonno ;
incontinenza continua : ossia la perdita del controllo sfinterico;
Gocciolamento post-minzionale : generalmente dovuto ad
LA DIAGNOSI
Anamnesi
L’identificazione dei sintomi è un passo critico per la futura pianificazione di un trattamento efficace quanto più possibile personalizzato. La logica della scelta terapeutica non può prescindere dalle capacità fisiche e mentali del paziente e sarà calibrata sulla sua mobilità e destrezza. Bisognerà tenere conto delle aspettative del malato, col suo desiderio di ricevere le cure , della presenza o meno di persone che lo assistano e del suo contesto socio-culturale.
Nel rispetto della visione olistica del paziente si partirà con un’ anamnesi personale prossima e remota “generale”, focalizzandosi su eventuali malattie dismetaboliche, neuropatie centrali o periferiche , anomalie o malformazioni congenite, pregressa chirurgia pelvica, attività intestinale e sessuale.
Si passerà poi alla storia urologica vera e propria che sarà volta a inquadrare: durata e caratteristiche dell’incontinenza nonchè la frequenza (eventualmente orari) e numero delle minzioni, la copresenza di situazioni scatenanti e sintomi associati, determinazione dell’apporto idrico giornaliero medio , trattamenti pregressi (o in atto) per l’incontinenza , qualsiasi trattamento farmacologico in atto ed eventuale utilizzo di pannolini o altri presidi. Tale valutazione non sia mai scevra dal comprendere quale sia l’impatto sulla qualità di vita del nostro paziente, obiettivo ad oggi standardizzato per mezzo di questionari validati , ormai numerosi, accomunati dall’acronimo identificativo ICIQ (International
In molti pazienti può essere utile strumento il diario minzionale (7) dove si
riportano il numero di minzioni, i liquidi assunti, il volume delle singole minzioni e possibili perdite di urina con l’annotazione di un eventuale uso
di dispositivi di protezione. Generalmente il volume medio (8) di urina
giornaliera è di 1400 ml con frequenza giornaliera minzionale pari a circa 5-6 volte/die e con un volume medio di ogni singola minzione pari a 250 ml. La durata della compilazione del diario è molto variabile ma in genere si ritiene essere attendibile quello che prevede la registrazione dei dati per 4 giorni, anche se il gold standard è di 1 settimana, mentre l'interpretazione è soggettiva per quei diari che hanno una durata inferiore alle 72 ore.
Si ricorre anche all'uso del Pad Test (9,10) che permette di valutare
oggettivamente la fuga di urina. Questo test può essere eseguito con due diverse modalità. Il primo prevede l'esecuzione del test in un periodo di 24 ore ove si pesa il pannolino prima e dopo l'uso, quantificando con il variare del peso la quantità di urina persa. In questo caso si ritiene il test positivo quando il peso di urina persa supera i 4 grammi. Il secondo metodo prevede l'esecuzione del test in regime ambulatoriale ed ha la durata di un'ora (figura 3). Il paziente deve bere mezzo litro di acqua almeno mezz'ora prima dell'esame e durante l'esecuzione del test deve svolgere le seguenti manovre: camminare e salire gradini per 30 minuti, alzarsi in piedi 10 volte, tossire 10 volte, correre per 1 minuto, chinarsi per 5 volte e lavarsi le mani per 1 minuto. Il test si ritiene positivo quando il peso supera 1 grammo.
Figura 3 Pad test di 1h.
Esame obiettivo
Valutare scrupolosamente l’addome del paziente nonostante un elevato BMI possa renderlo complesso. Si presti attenzione alle masse, alla distensione vescicale ed alle cicatrici chirurgiche. Valutare il perineo ed i genitali esterni nonché la prostata per mezzo dell’esplorazione rettale. Controllare il tono ed il controllo dello sfintere anale, la sensibilità anale e perianale nonché la contrazione volontaria (in risposta al dito esploratore) e riflessa (per mezzo del riflesso bulbo cavernoso : con il dito esploratore posto nel canale anale, si eseguono contemporaneamente con l’altra mano dei piccoli pinzettamenti sulla punta del glande e si considera positivo se è possibile percepire la contrazione anale).
Esami di laboratorio
E’ consigliato eseguire delle indagini di laboratorio come la creatininemia per valutare la funzionalità renale, sebbene l'associazione incontinenza urinaria e patologie renali sia molto bassa. Inoltre si deve eseguire sempre l’ esame delle urine e l’ urinocoltura ed in caso di positività si deve instaurare subito terapia antibiotica per poi rivalutare il paziente.
Imaging
Una valutazione per immagini del basso apparato urinario e dell’area pelvica non è raccomandata di routine ma diviene altamente raccomandata in quei pazienti nei quali la valutazione iniziale indica una possibile coesistenza di una patologia pelvica o del basso apparato urinario , specialmente nei casi di : ematuria , incontinenza neurologica, incontinenza associata ad un significativo residuo vescicale post- minzionale , coesistente dolore in sede lombare/renale , importante prolasso degli organi pelvici o anche ridotta compliance vescicale all’urodinamica.
L'ultrasonografia, la cistografia e la RMN sono utili per valutare
l'anatomia delle vie urinarie del paziente e fare un'eventuale valutazione preoperatoria. Recentemente ha acquisito un ruolo determinante la RMN con le nuove apparecchiature 3 Tesla che permette di descrivere le variazioni anatomiche del basso tratto urinario durante la minzione. Mediante questa indagine si possono analizzare le interazioni tra vescica, uretra e muscolatura del pavimento pelvico sia durante la manovra di Valsalva che durante lo svuotamento fisiologico. L’analisi fornisce delle buone informazioni grazie alla determinazione di alcuni punti di
riferimento anatomici quali la linea pubo-coccigea (LPC) e l'angolo tra l'asse dell'osso pubico ed il margine ventrale della prostata. L’esame presenta però delle limitazioni quali l’impossibilità di visualizzazione diretta di alcuni device come ad esempio lo sling bulbo-uretrale, che si
individua come un'incisura sul margine posteriore dell'uretra (11) ,e la
posizione supina obbligata.
Esami funzionali: urodinamica
L' esame urodinamico è raccomandato prima di ogni intervento
chirurgico ; dopo il fallimento di una terapia prima di intraprendere un ulteriore trattamento; nella valutazione iniziale e nei controlli a lungo termine. In generale è consigliabile quando sia necessaria una dettagliata conoscenza del funzionamento del basso apparato urinario. Permette di ricreare quelle condizioni che portano il paziente all'atto della minzione e valutare le cause delle eventuali perdite di urina.
L’esame urodinamico comprende : la flussometria, la cistometria , il profilo pressorio uretrale e l’elettromiografia.
La flussometria (12) permette di valutare il flusso urinario del paziente,
tempo della minzione, flusso massimo e volume urinario seguito da una valutazione ecografica per la misurazione del residuo post minzionale, in genere fisiologico quando inferiore a 50 ml secondo le linee guida AHCPR, dell’Agency for Health Care Policy and Research. Un tracciato normale dovrebbe essere a campana con un tempo di minzione pari a 30 secondi e con flusso massimo con valori variabili a seconda di sesso ed età.. E’ importante che la minzione sia il più possibile “normale”, eseguita quindi
con un normale stimolo ad urinare: vesciche troppo vuote o troppo piene non permettono di avere dei dati attendibili.
La cistometria è la rappresentazione grafica della fase di riempimento e svuotamento vescicale (studio pressione-flusso) ; permette quindi di misurare il rapporto tra pressione e volume della vescica sia in fase di riempimento (c. di riempimento) sia in fase minzionale (c. minzionale):
C. di riempimento: eseguita (dapprima in clinostatismo poi in ortostatismo) riempendo la vescica con una soluzione fisiologica attraverso un catetere dotato di una via di riempimento e di un trasduttore di pressione; un altro catetere con trasduttore di pressione è inserito nel retto in modo da sottrarre alla pressione vescicale quella rettale (in questo modo i valori vescicali saranno esattamente quelli del detrusore). Durante la fase di riempimento saranno annotati il primo desiderio di mingere, il forte desiderio di mingere (prossimo alla capacità vescicale massima) sia a riposo sia durante colpi di tosse , saltelli, ecc. In condizioni normali la
pressione del detrusore non supera i 15 cm H2O.
C. minzionale: contemporanea registrazione della pressione detrusoriale e della flussimetria funzionale espulsiva.
Con la cistomanometria si può valutare anche il Valsava Leak Point Pressure, ovvero a quali pressioni addominali indotti con la manovra del Valsalva il paziente perde urina. Il cut-off per l’incontinenza urinaria da
sforzo è < 60 cm H20.
Profilo pressorio uretrale statico (UPP) : finalizzato a misurare la
estratto lentamente dalla vescica. Mostra due parametri importanti: la pressione massima di chiusura uretrale ( MUCP ) , la differenza massima tra pressione uretrale e vescicale, e la lunghezza funzionale uretrale in cui la pressione uretrale è maggiore di quella vescicale.
L’elettromiografia perineale studia l’attività bioelettrica della muscolatura striata del pavimento pelvico durante le fasi di riempimento (aumento attività muscolare) e svuotamento vescicale ( assenza attività muscolare). Esame fondamentale nello studio della vescica neurologica.
L'esame videourodinamico è un’ indagine di secondo livello che permette
non solo di misurare i parametri sopra citati ma anche di osservare l’aspetto anatomo-morfologico del tratto urinario inferiore grazie al riempimento della vescica con mezzo di contrasto iodato.
Indagini endoscopiche
L'uretrocistoscopia consente di osservare direttamente l'interno della vescica e dell'uretra. Il fine di questo esame è quello di valutare lo stato di trofismo tissutale ed escludere eventuali patologie. La si raccomanda quando gli esami iniziali suggeriscano altre possibili patologie, ad esempio quando sia presente ematuria o quando la sintomatologia algica suggerisca la possibilità di lesioni vescicali. Nel paziente con incontinenza urinaria consente di visualizzare l’attività sfinterica.
Repositioning Test (RT) 13. Il RT viene eseguito durante uretroscopia in
posizione litotomica con paziente sveglio. L'obiettivo del RT è quello di spostare l'uretra membranosa 2-3 cm prossimalmente . Il cistoscopio è
posizionato distalmente rispetto alla regione dello sfintere con vista su tutta la circonferenza dello sfintere uretrale esterno. Il riposizionamento dell'uretra membranosa viene eseguito applicando una leggera pressione al centro del perineo , parallela al canale anale (a metà strada tra scroto ed ano) e sotto l'uretra bulbare. Il RT è valutato a riposo e durante contrazione volontaria del pavimento pelvico del paziente. Il test è positivo se lo sfintere si chiude autonomamente, in modo riflesso e concentricamente , con chiusura completa durante il riposizionamento dell' uretra posteriore (figure 4-5). Eseguendo lo stesso test con cistografia si può stabilire l’efficienza della chiusura dello sfintere in base al passaggio o meno del mezzo di contrasto durante la medesima manovra al centro del perineo (figura 6) .
Figura 4. Uretroscopia : repositioning test positivo. A= a riposo. B: durante manovra perineale. C: durante manovra e contrazione volontaria.
Figura 5. Uretroscopia: repositioning test negativo. A= a riposo. B: durante manovra perineale. C: durante manovra e contrazione volontaria.
CENNI SU INCONTINENZA URINARIA MASCHILE E LINEE GUIDA
L'European Association of Urology ha stilato delle linee guida che prevedono due steps per la corretta gestione del paziente affetto da incontinenza urinaria maschile.
Il primo step (figura 7) dovrebbe identificare: gli uomini con incontinenza "complicata" associata con ematuria, dolore, infezioni ricorrenti e con un evidente o sospetto alterato svuotamento vescicale, per i quali si raccomanda una gestione specialistica.
I pazienti con incontinenza da stress , da sforzo o mista potranno già avvalersi di un primo approccio terapeutico basato su interventi sullo stile di vita tali da: regolarizzare la funzione intestinale e l’assunzione di liquidi, portare alla perdita di peso, modificare eventualmente farmaci usati per le comorbidità. Si potrà decidere se usare pads, se necessario, e eventualmente cominciare l’esecuzione di esercizi del piano perineale come pure un regime di svuotamento vescicale ad orario. Considerare anche l’eventualità di iniziare un trattamento farmacologico.
La valutazione specialistica è estremamente raccomandata qualora il trattamento iniziale risulti inefficace, dopo un periodo di tempo ragionevolmente lungo (pari a 8-12 settimane).
Il secondo step (figura 8) prevede una gestione solo specialistica che si rende necessaria fin da subito in pazienti con diagnosi di incontinenza urinaria “complicata” ossia associata a: dolore, ematuria, infezioni ricorrenti, radioterapia prostatica, chirurgia pelvica radicale e come passo successivo in pazienti in cui il primo approccio terapeutico non sia stato risolutivo.
Lo specialista deve prima di tutto reimpostare la gestione iniziale se ha la sensazione che la precedente terapia sia stata inadeguata e procedere ad accertamenti addizionali rispetto alla prima fase di valutazione ove ve ne sia necessità ( es. la citologia urinaria, la cistouretroscopia, la prescrizione di indagini radiologiche, studio urodinamico) per la definizione di una diagnosi precisa al fine di intraprendere una terapia invasiva qualora l’incontinenza urinaria interferisca pesantemente sulla qualità di vita del paziente.
DIAGNOSI DI INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE
La prevalenza riportata dell’ incontinenza urinaria negli uomini è del 39%
ed aumenta con l'età (14). La causa più comune di IUS negli uomini adulti è
la prostatectomia radicale (PR), il trattamento standard per il cancro alla
prostata localizzato (CaP) (15) . La PR è il trattamento chirurgico più efficace
per la cura della neoplasia prostatica clinicamente localizzata e prevede l'asportazione della ghiandola prostatica, delle vescicole seminali e, nel caso in cui sia eseguita con tecnica di “nerve sparing” , la preservazione delle banderelle neurovascolari.
Il rischio di rendere un paziente incontinente durante PR si può rendere
concreto in diversi momenti dell'intervento(16) tanto che l’incontinenza
postoperatoria rappresenta una delle complicanze più temute della PR, visto per altro il suo notevole impatto sulla qualità della vita. A causa del crescente numero di PR effettuate per CaP, si ha un numero considerevole e crescente di pazienti affetti da IUS. Nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, i tassi di incontinenza urinaria da sforzo (IUS)
riportati sono tra il 5% e il 48,0% (14) . Inoltre, soprattutto durante il primo
anno dopo la PR, si può manifestare la sintomatologia da vescica iperattiva , a causa dell’ iperattività detrusoriale (fino al 77% dei pazienti) e per la
ridotta compliance della vescica (fino al 50% dei pazienti) (17) .
La grande variazione de tasso di IUS post prostatectomia sembra dipendere da diversi fattori che l’operatore può o meno prevedere:
la metodologia di definizione (ad esempio, la definizione stessa di
continenza: nessuna perdita in assoluto, la perdita di poche gocce di urina senza l’utilizzo di pads, un pad di sicurezza al giorno);
età : con il progredire degli anni vi è già di per sé un peggioramento della continenza che può essere ulteriormente aggravato dall'intervento. Dopo PR gli uomini con età < 50 anni mostrano una capacità di recupero della continenza significativamente migliore
rispetto agli uomini con età > di 70 anni (18) ;
elevato Body Mass Index (BMI) e mancata attività fisica (19-20) ;
patologie concomitanti come il diabete mellito, precedenti
interventi radioterapici, Resezione Transuretrale di Prostata (TURP), il volume prostatico, preesistente grado di incontinenza e lunghezza dell'uretra membranosa;
maggior rischio di incontinenza per coloro i quali presentano
preoperatoriamente anomalie sfinteriche o detrusoriali (21) ;
l'esperienza del chirurgo, l'approccio chirurgico e la tecnica di
resezione (16) ;
Una tecnica chirurgica nerve-sparing con preservazione delle
benderelle (bundles) prostatiche riduce il tasso di incontinenza (22) .
Queste benderelle decorrono nella fascia pelvica laterale per riunirsi a ridosso dell'apice prostatico ed è proprio a questo livello che è elevato il rischio di lesionarle mentre si esegue l'asportazione delle
vescicole seminali oppure durante il confezionamento
dell'anastomosi vescico-uretrale al momento del posizionamento dei punti di sutura ;
tecniche dissettorie di precisione sia dell’apice prostatico che del
collo vescicale : il deficit sfinterico (riduzione della lunghezza funzionale uretrale e/o riduzione del picco sfinterico uretrale) è considerato più influente rispetto al danno detrusoriale aggravante
l’incontinenza urinaria in caso di associato danno (parziale) sfinterico. Quindi si rende mandatorio il risparmio anatomico massimale dell’uretra e del collo vescicale: da un lato la dissezione anatomica dell’apice prostatico sarà momento chirurgico essenziale per il controllo dell’emostasi e per minimizzare il trauma sullo
sfintere uretrale distale (23) , dall’altro si punterà alla preservazione
del collo vescicale (24) (focalizzata l’importanza della dissezione
anatomica dell’apice prostatico era inevitabile che tale accortezza chirurgica venisse estesa al collo vescicale) per mezzo di tecniche chirurgiche che , pur con tale obiettivo, non rinunciano alla
radicalità oncologica(25) .
Una volta che al paziente sia stata diagnostica un'incontinenza urinaria è necessario intervenire nel tentativo di ripristinare la continenza, seguendo le linee guida.
Tutt’oggi non esiste uno strumento appropriato e significativo per la valutazione dell’ incontinenza post prostatectomia. Il primo passo di tale valutazione deve includere un’accurata storia clinica, un esame dei sintomi, l'analisi delle urine e la stima ecografica del residuo post- minzionale. Inoltre deve essere valutata l'influenza della diagnosi sulla qualità della vita ed il desiderio individuale di trattamento.
Esistono diversi questionari validati per queste valutazioni ad esempio quello della International Consultation on Incontinence Questionnaire -
Short Form (26) , la UCLA / RAND-Prostate cancer index urinary function
score (27) , il Patient’s Global Impression of Improvement (28) , e
questi questionari non sono specifici per l'incontinenza post prostatectomia.
Il grado di incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è determinabile oggettivamente con un Pad test standardizzato come raccomandato dalla
International Continence Society (ICS) (30) . Il pad test delle 24-h sembra
essere l'esame più accurato (31) , ma il pad test standardizzato a 1-h è più
usato per motivi di fattibilità nei pazienti con IUS ;classificando il grado di incontinenza come segue: grado 1, perdita di urina in 1-h <10 g; grado 2, la perdita di urina di 11-50 g; grado 3, la perdita di urina di 51-100 g; grado 4, la perdita di urina > 100 g . Dopo l'iter diagnostico iniziale, deve essere iniziato il trattamento di prima linea e, dopo un periodo di 8-12 settimane
in assenza di miglioramento clinico, è indicata una rivalutazione (14) .
L’uretrocistoscopia e l’esame urodinamico possono fornire informazioni aggiuntive per rafforzare ulteriormente il razionale verso una scelta tra le diverse opzioni di trattamento chirurgico.
TERAPIA
Il trattamento dell'incontinenza dopo prostatectomia consta di tre diversi approcci: gestione conservativa, terapia farmacologica e trattamento chirurgico. Nel complesso, l'incontinenza post prostatectomia ha un impatto importante sulla qualità della vita influendo sulla capacità di
eseguire attività fisica e sul benessere sociale in generale (32) .
E’ possibile seguire l’algoritmo terapeutico (Figura 9 ) per la valutazione e la gestione dell’incontinenza post prostatectomia, che fornisce delle linee guida generali tenendo conto dei numerosi fattori accessori che possono influire sulle procedure di selezione dei pazienti.
TERAPIA CONSERVATIVA
Sia le linee guida che il buon senso consigliano una terapia conservativa come trattamento iniziale da proporre a qualsiasi paziente con IU non complicata. La terapia conservativa non invasiva per la gestione della IUS post prostatectomia comprende interventi sullo stile di vita, terapia farmacologica, la riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico (PFMT:pelvic floor muscle training) con o senza biofeedback.
In genere se dopo almeno 6 mesi dalla PRR l’incontinenza persiste può essere indicato il trattamento chirurgico.
Trattamento farmacologico
I farmaci (33,34,35) maggiormente usati nel trattamento dell'incontinenza
sono gli anticolinergici ed i miorilassanti anche se il loro impiego varia a seconda dell'eziologia dell'incontinenza.
Gli anticolinergici generalmente sono impiegati nell'incontinenza da
iperattività detrusoriale (ossibutina, tolterodina..) ed agiscono
aumentando la capacità vescicale, riducendo la frequenza delle contrazioni detrusoriali involontarie e ritardando il desiderio iniziale di urinare.
I miorilassanti esercitano un'azione diretta sul muscolo liscio e possono avere anche effetti anticolinergici. La molecola maggiormente usata è il flavossato che ha effetti rilassanti sulla muscolatura liscia dell'apparato urinario e genitale.
nervoso centrale ed a livello sfinteriale determina un aumento del tono sfinterico. Deve essere somministrata con cautela negli anziani in quanto può dare ipotensione e sedazione.
La Duloxetina è un antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI) ed è il principale farmaco utilizzato nell'incontinenza da sforzo. La sua azione è quella di ridurre la sintomatologia in quanto induce un aumento della pressione di chiusura uretrale, agendo così a livello dello sfintere esterno. Gli effetti collaterali che più frequentemente può dare sono nausea soprattutto all'inizio del trattamento, ma può anche affaticamento, stipsi, insonnia e sonnolenza.
Al momento, non esiste nessuna terapia farmacologica approvata per la IUS e l’uso di Duloxetina non è approvato per il trattamento dell'incontinenza post prostatectomia . Deve essere fatta particolare attenzione perché questa terapia che può essere prescritta solo come off- label.
Trattamento riabilitativo
La riabilitazione del pavimento pelvico (Pelvic floor muscle training: PFMT) è un metodo non invasivo utilizzato nel recupero della continenza urinaria che sfrutta il potenziamento delle fibre muscolari dell’elevatore dell’ano e delle altre strutture del piano perineale, nella loro funzione di supporto sfintero-uretrale. Obiettivo della riabilitazione è quello di rendere la persona consapevole della possibilità di controllare il proprio problema di incontinenza grazie a un miglioramento della funzionalità del pavimento pelvico e dei suoi rapporti con la respirazione, la postura, la pressione
addominale, migliorando il ciclo minzione/continenza, tonificando i muscoli dell'elevatore dell'ano e rendendo più efficace il riflesso di chiusura perianale.
In genere è uno dei primi step terapeutici da proporre ai pazienti ed è utilizzato per la sua efficacia e non invasività; le tecniche usate nella riabilitazione pelvica che possono essere utilizzate, in combinazione o singolarmente, sono il biofeedback (BFB), la stimolazione elettrica funzionale (FES) e la fisiochinesiterapia pelvi-perineale (CPP).
Questo tipo di trattamento richiede che i pazienti siano motivati ed intenzionati a proseguire con rigore le cure per almeno un anno di tempo (ecco perché pazienti incapaci a eseguire gli esercizi vengono indirizzati verso un trattamento chirurgico).
La riabilitazione si basa sui seguenti principi:
· inibire l'insorgenza delle contrazioni detrusoriali involontarie ; · reprimere le contrazioni detrusoriali non inibite prima che queste
causino incontinenza ;
· rafforzare il meccanismo sfinterico ;
· convertire le fibre a contrazione rapida periuretrali e dell'elevatore dell'ano in fibre a contrazione lenta;
Il rafforzamento della muscolatura striata dello sfintere viene ottenuta mediante esercizi ripetuti attivi e passivi mentre la conversione delle fibre a rapida contrazione a fibre a lenta avviene grazie alla stimolazione delle radici sacrali anteriori.
La PFMT pre-operatoria o post-operatoria è utile (grado di raccomandazione: B, livello di evidenza: 2) e se correttamente supervisionata è considerata il trattamento conservativo non invasivo più ampiamente raccomandato accelerando il ritorno alla continenza dopo l'intervento chirurgico alla prostata. Gli studi sulla riabilitazione mostrano un ritorno alla continenza, tanto più la terapia è iniziata precocemente nel periodo postoperatorio. Molti urologi consigliano di eseguire la PFMT prima dell'intervento chirurgico alla prostata, soprattutto prima di una PRR.
Non vi sono dati oggettivi che indichino il momento ottimale per iniziare la fisioterapia dopo chirurgia prostatica, anche se sulla base dell'esperienza degli autori si raccomanda di iniziare la fisioterapia subito dopo la rimozione del catetere.
Il biofeedback (36,37) si basa sul principio di rendere cosciente il paziente su
eventi fisiologici, che non lo sono più in seguito a patologia, grazie a degli apparecchi che registrano, amplificano e trasformano questo segnale fisiologico in uno percettibile.
E' necessario nelle fasi iniziali della rieducazione pelvica in quanto permette una presa di coscienza del piano perineale, l'apprendimento del corretto pattern motorio della muscolatura perineale e del muscolo elevatore dell'ano. Il paziente percepisce la contrazione muscolare e la sua intensità aiutandosi con stimoli visivi o sonori così da avere chiaro quando questa viene eseguita in modo corretto.
Il trattamento è costituito (Figura 10) da una sonda rettale collegata a un apparecchio dotato di schermo, su cui sono visibili led luminosi, ed elettrodi di superficie posizionati sull'addome che registrano l'attività muscolare. L'utilizzo del biofeedback esige comunque una partecipazione attiva del paziente al programma terapeutico e trova indicazione elettiva in caso di dissinergia
Figura 10. Esempio di strumento per
biofeedback perineale.
I dati relativi alla riabilitazione con biofeedback sono controversi.
La fisiochinesiterapia pelvi-perineale (Figura 11) (38) è un insieme di
esercizi attivi che coinvolgono le strutture muscolari e fascio-legamentose del bacino ed il pavimento pelvico in rapporto a diverse situazioni posturali, respiratorie ed alla dinamica corporea.
Questa tecnica utilizza un approccio sequenziale che prevede inizialmente la presa di coscienza della regione perineale valutando la contrazione fasica, l'endurance e l'affaticabilità. Segue l'eliminazione delle sinergie agoniste ed antagoniste ed il training muscolare specifico per il muscolo elevatore dell'ano. L'ultimo step è quello più difficile da completare e prevede l'automatizzazione della muscolatura perineale in rapporto agli stress quotidiani. In questa fase gli esercizi richiedono una fondamentale integrazione corticale che coordini i diversi gruppi muscolari nonché di automatizzare la muscolatura perineale in rapporto agli aumenti di pressione della muscolatura perineale.
L'efficacia di questa terapia è stata valutata in molti studi.
Presso l'U.O. di Urologia
Universitaria di Pisa si è
constatato come pazienti
sottoposti ad una precoce terapia riabilitativa, rispetto a quelli del gruppo controllo, presentavano un
miglioramento della qualità di vita, riduzione delle perdite urinarie (39) .
La stimolazione elettrica funzionale (40) è una forma di riabilitazione
passiva che si pratica solo su quei pazienti che presentino una parziale innervazione motoria e sensitiva ed ha lo scopo di riprodurre meccanismi riflessi muscolo cutanei e propriocettori che possono avere un effetto nella riorganizzazione dei sistemi neuronali centrali e periferici. L'elettrostimolazione diretta (Figura 12 ) utilizza sonde endorettali che a livello periferico inducono depolarizzazione delle fibre motrici somatiche
del nervo pudendo determinando
contrazione del
perineo e del
pavimento pelvico
mentre a livello delle fibre sensitive induce
Figura 12. Esempio di stimolazione elettrica funzionale. contrazione della
muscolatura perineale ed inibisce il detrusore iperattivo. A livello centrale invece cerca
Figura 11. Esempio di posizione per fisiochinesiterapia pelvi-perineale
di riorganizzare, coordinare e far prendere coscienza dell'attività muscolare perineale al paziente.
L'elettrostimolazione (41,42,43) può avvenire in due modi:
L’Acute Maximal Functional Electrical Stimulation (AMFES) in genere
si svolge in circa 10 sedute della durata massima di 30 minuti con 5 secondi di tempo di lavoro e 10 secondi di riposo, utilizzando correnti monofasiche con intensità ai limiti della tollerabilità del paziente.
La Chronic Low Intensity Stimulation (CLIS) utilizza stimoli bifasici di
intensità ridotta con una durata di trattamento maggiore.
La terapia magnetica extracorporea può avere effetti benefici
innervazione nei primi 2 mesi di trattamento conservativo (44) . Tuttavia, i
dati raccolti basati sull'evidenza sono scarsi.
Interventi sullo stile di vita come la minzione ad orario, la riduzione nell’
assunzione di liquidi e di sostanze irritanti della vescica, quali caffè e spezie piccanti, sono raccomandati per l’incontinenza post prostatectomia dall’EAU nonché dalla ICS. Uno studio recente ha dimostrato l'impatto positivo della terapia comportamentale sull’ incontinenza da urgenza
persistente > 1 anno dopo PR (45) . Tuttavia, al momento non ci sono buoni
dati oggettivi clinici per queste raccomandazioni (grado di
raccomandazione: nessuna raccomandazione possibile) (14) .
Possiamo quindi concludere che nei pazienti in cui permane incontinenza urinaria dopo PRR è assolutamente consigliabile come primo provvedimento terapeutico la riabilitazione del pavimento pelvico in quanto è un approccio non invasivo, privo di effetti collaterali e capace di
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nei pazienti con IUS persistente dopo PR, il trattamento chirurgico è
raccomandato quando fallisce il trattamento conservativo non invasivo (14).
Non ci sono nelle linee guida, tuttavia, indicazioni riguardo al timing di trattamento chirurgico postoperatorio. La continenza può migliorare in
modo significativo durante il primo anno dopo l'intervento chirurgico (46)
ed alcuni studi mostrano un miglioramento continuo entro i primi 2 anni
(47) . In generale, l'intervento chirurgico dovrebbe essere proposto solo se
l’incontinenza è stabilizzata e non può essere ottenuto nessun ulteriore miglioramento della continenza con un trattamento conservativo. Fino al 10% dei pazienti con incontinenza post prostatectomia finiscono per
necessitare di trattamento chirurgico (48,49) .
Innanzi ad una IU maschile da sforzo secondaria ad incompetenza sfinterica si può ricorrere alle seguenti opzioni terapeutiche:
agenti iniettabili volumizzanti (“bulking agents”) periuretrali;
procedure di sling ( regolabile o non regolabile);
sfintere urinario artificiale (a compressione dinamica) ;
Terapia iniettiva periuretrale
Gli agenti volumizzanti (bulking agents) vengono iniettati a livello della sottomucosa dell’uretra per via endoscopica transuretrale, determinando in tal modo il collabimento mucoso con aumento delle resistenze uretrali e probabilmente favorendo l’azione occludente dello sfintere uretrale
esterno (50) . I pazienti candidabili hanno disfunzione sfinterica ma attività
detrusiorale normale.
Sono state utilizzate varie sostanze autologhe o artificiali ma gli agenti attualmente più comunemente utilizzati sono un copolimero dell’ acido ialuronico ed il polidimetilsilossano.
Le iniezioni (Figura 13) sono per via suburoteliale mediante ago
posizionato con
uretrocistoscopio collocando il materiale nella parete uretrale. Questo tipo di trattamento è
difficoltoso nei pazienti
incontinenti dopo PRR in
quanto l'uretra appare più cicatriziale e meno flessibile,
per ovviare a tutto ciò
l'operatore esegue le iniezioni in più sedi.
Figura 13. Iniezione dell'agente volumizzante in sede suburoteliale mediante ago.
Dopo il trattamento i pazienti sono in grado di mingere subito e devono assumere terapia antibiotica per 2-3 giorni . Le complicanze a cui possono andare incontro questi pazienti sono reazione allergica alla sostanza
iniettata oppure ritenzione urinaria risolvibile con cateterismo a intermittenza.
I successi di questo trattamento sono variabili a seconda del materiale usato. Il tasso di fallimento precoce è circa del 50%, e il successo iniziale in termini di continenza diminuisce con il tempo. Per raggiungere risultati
intermedi soddisfacenti, sono necessarie re-iniezioni (51) ; tuttavia,
quest’ultime possono indurre reazioni infiammatorie determinando un deterioramento dell'elasticità uretrale denominato "uretra congelata"; influenzando anche negativamente eventuali ulteriori trattamenti ma non
un eventuale successivo impianto di SA (52) .
Terapia con cellule staminali. Anche se nei pazienti maschi con SUI i
risultati iniziali dell’ iniezione di mioblasti autologhi e di fibroblasti sono
stati promettenti (53) , i dubbi circa i risultati di questi studi sono state
sollevati subito dopo. Strasser ed al. (54) hanno dimostrato l'efficacia e la
sicurezza dell'applicazione di fibroblasti e mioblasti autologhi su un gruppo di 63 pazienti affetti da incontinenza urinaria da sforzo post PRR dopo un follow up di 1 anno. Il materiale iniettato sotto guida ecografica transuretrale proveniva da biopsie di muscolo scheletrico ed era costituito da fibroblasti e mioblasti. Dopo 12 mesi dall'impianto delle cellule è stato osservato che il 65,1% (41) era continente, il 27% (17) presentava un miglioramento della propria continenza mentre il 7,9% (5) non aveva tratto alcun vantaggio dal trattamento. Al momento, non può essere raccomandata la terapia con cellule staminali per il trattamento della IUS post-prostatectomia. Ulteriori studi sono necessari per una corretta valutazione.
ProACT system
Il sistema ProACT™ (Uromedica, USA) è stato introdotto nel 2001 e consiste in un sistema regolabile con due palloncini in silicone posti in sede parauretrale, bilateralmente al collo della vescica (Figura 14) , connessi ad un tubicino e ad una porta finale in titanio. L’impianto del palloncino, eseguibile in regime day hospital, avviene sotto guida ecografica o radioscopica ed è fatto a livello del collo vescicale, nella sottomucosa, riproducendo tecnicamente l’effetto di un “bulking agent”. Questa volta però, si tratta di un sistema fisso, non migrabile e che può essere regolato dall’esterno inserendo o sottraendo fluido. Si impiantano due palloncini, uno per lato, che verranno poi pressurizzati all’adatta pressione di chiusura attraverso la porta in titanio del tubino che è sistemata nello scroto. . E' indicato per la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo dovuta a deficienza sfinterica intrinseca e deve essere preso in considerazione quando la terapia medica e riabilitativa non sono state sufficienti a ripristinare la continenza.
Può essere una valida soluzione che permette un miglioramento della qualità di vita del paziente con un intervento minimamente invasivo e con tempi di convalescenza estremamente ridotti.
Figura 14. ProAct system.
Sono dispositivi piuttosto maneggevoli, che possono essere sgonfiati o gonfiati senza problemi, non alterano l'estetica del paziente e non richiedono nessun tipo di manipolazione come nel caso dello sfintere
artificiale. Sono riportati tassi di successo dell’impianto fino al 67% (55,56,57)
, spesso ottenuti mediante regolazioni successive del gonfiaggio dei
palloncini. Uno studio (58) dimostra che le cause infettive e meccaniche
sono le principali complicanze .
Al momento non vi è alcuna raccomandazione basata sull’evidenza che regoli l'uso del Pro-Act ed il tasso di complicanze resta decisamente alto.
Sfintere artificiale
Il primo modello di sfintere urinario artificiale, l’AMS-721 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA), fu introdotto nel 1973 da Scott,
riportando nelle prime casistiche un tasso di successo attorno al 79% (59) .
Si tratta di un trattamento chirurgico riservato a quei pazienti che presentano incontinenza urinaria per perdita totale del controllo
sfinterico(60) . Furono ideati vari tipi fra cui quello più utilizzato resta
l’AMS-800 che, secondo le linee guida EAU, rappresenta ancora il trattamento di
prima scelta per la IUS da moderata a severa (14,61).
L’AMS-800 è un sistema idraulico (Figura 15) composto di 3 elementi: una cuffia uretrale gonfiabile (solitamente posizionata a livello dell’uretra bulbare), un palloncino che funge da reservoir ed una pompa posizionata a livello dello scroto. Durante l’operazione si possono regolare , in modo definitivo , la lunghezza della cuffia e la pressione del reservoir adattandole caso per caso. Il sistema viene posizionato tramite due incisioni, una perineale mediana ed una addominale, poco sopra il canale inguinale. L'intervento chirurgico viene eseguito dopo aver effettuato gli esami del caso ed un’adeguata terapia antibiotica, nonché aver informato il paziente di eventuali re-interventi per regolare il dispositivo.
In condizioni di riposo la cuffia è piena di liquido, in genere mezzo di contrasto iso-osmotico, che comprime l'uretra così da evitare fuga di urina; quando il paziente desidera urinare esercita una pressione sulla pompa contenuta nello scroto facendo trasferire il liquido dalla cuffia al serbatoio riducendo così la compressione sull'uretra e permettendo la minzione. Il dispositivo è dotato di un sistema che determina il rigonfiamento della cuffia che avviene in circa 90 secondi senza che il paziente debba compiere ulteriori manovre. Lo SA viene impiantato sempre
almeno 6 mesi dopo
l'intervento di prostatectomia radicale e solo dopo che sia la
terapia farmacologica che
quella riabilitativa non abbiano apportato alcun miglioramento
Figura 15. Sfintere urinario artificiale. della continenza.
Le percentuali di successo dello SA nel trattamento della IUS sono tutt’oggi le più alte rispetto a tutte le altre opzioni di trattamento, con ottimi risultati anche a lungo termine con percentuali di successo fino al 90% (62,63,64,65,66) (grado di raccomandazione: B, livello di evidenza: 2 (14) ).
Nonostante una buona percentuale di successo, lo SA è costoso e non è scevro da complicanze come: ematomi a livello scrotale, ritenzione acuta postoperatoria per l'edema determinato dall'intervento , Infezioni, erosione della cuffia o malfunzionamento della protesi, incontinenza
urinaria per non corretto utilizzo del paziente (oggi risolta con un dispositivo che permette la chiusura della cuffia automaticamente).
In una metanalisi pubblicata nel 1999 (67) il tasso medio di infezione si
attesta attorno al 4,5% e si configura quindi come complicanza più temibile nonchè la principale causa di rimozione della protesi. Ciò ha condotto allo sviluppo dell’ AMS-800 con InhibiZone®, ovvero una versione arricchita da uno strato esterno antibiotico (minociclina e rifampicina) al fine di ridurre il tasso di infezione delle protesi.
Metodiche di sling
Il primo sling maschile è stato descritto da Berry e Kaufman e più tardi da
Schaeffer et al. (68,69,70) e venne ideato al fine di esercitare una
compressione attiva dell’uretra aumentandone la resistenza passiva al flusso. Il sistema avrebbe esercitato una compressione ab estrinseco restringendo il lume dell’uretra e determinando una minzione volontaria
ad alta pressione, come in un sistema ostruito (71) . Tuttavia questi primi
tipi di sling sono caduti in disuso a causa dei bassi tassi di successo ed agli alti tassi di complicanze. Recentemente sono stati introdotti diversi nuovi sistemi di sling che differiscono tra di loro principalmente in base alla
possibilità o meno di poter essere regolate dopo l’impianto (72) e che si
avvalgono di tecnica di impianto minimamente invasiva per gli uomini affetti da IUS. In generale, gli sling danno i migliori risultati nei pazienti con IUS lieve o moderata e non precedente trattati con radioterapia (Grado di
raccomandazione: C, livello di evidenza: 3 (14) ). Non ci sono
raccomandazioni individuali riguardanti i diversi sistemi di sling.
1. Slings regolabili
L'Argus (Promedon, Córdoba, Argentina) , il Remeex (Neomedic, Barcellona, Spagna) e l’ ATOMS™ (Adjustable Transobturator Male System) si differenziano dagli slings non aggiustabili in quanto modulabili, ovvero è possibile aumentare o diminuire la costrizione a livello uretrale.
L’Argus™ è un sistema radiopaco con un cuscinetto di silicone posizionato a livello dell’uretra bulbare, deputato alla sua compressione (Figura 16) . Il cuscinetto è ancorato a due catene di elementi conici in silicone, fuoriuscenti a livello dell’incisione sovrapubica, che consentono di
regolare la tensione anche dopo il posizionamento. L’Argus può essere posizionata con accesso retropubico o perineale, preferendo quest’ultimo accesso nei pazienti obesi. Nei pazienti con IUS da lieve a moderata, i tassi
di continenza arrivano fino al 65% (73,74) . In un recente studio prospettico i
pazienti con incontinenza da moderata a severa, arrivano a un tasso di continenza del 79% con successive regolazioni della tensione nel 38,6% dei
casi (75) . Le complicanze
segnalate in relazione
all’impianto dell’Argus
sono prevalentemente la ritenzione urinaria acuta, il dolore perineale transitorio (15% dei casi), l’espianto dello sling (8-12%) a causa di
erosioni a carico
dell'uretra, della vescica,
o della parete
Figura 16. Argus sling addominale e le infezioni.
L’impianto dello SA dopo il fallimento dell’Argus ha mostrato buoni risultati.
Il Remeex™ è uno sling regolabile che si posiziona sotto l'uretra bulbare (Figura 17-18) . Il dispositivo consta di una rete collegata tramite due fili monofilamento ad un regolatore meccanico di trazione sovrapubico. Il regolatore meccanico è permanentemente impiantato per via
sottocutanea nella fascia del retto dell’addome, 2 cm sopra il pube. La regolazione viene effettuata tramite un manipolatore esterno.
I tassi di continenza riportati nei pazienti con IUS lieve o moderata sono
comparabili con l’Argus (75,76,77) . Tuttavia, la maggior parte dei pazienti
necessita almeno di un riaggiustamento per raggiungere questi tassi di successo. Le complicanze segnalate associate al posizionamento di questo dispositivo includono lesioni vescicali intraoperatorie (fino a 11%) e la rimozione del dispositivo (fino al 12%) a causa di infezioni o di erosioni uretrali. Inoltre dai dati risulta alta la frequenza di fastidio e dolore perineale postoperatorio. Non esistono dati relativi al successo di trattamenti ulteriori dopo l'impianto del Remeex.
Figura 18. Reemex sling
Il sistema ATOMS™ (Adjustable Transobturator Male System) è composto da una mesh in polipropilene con un cuscino in silicone centrale (posizionato attorno all’uretra), che può essere gonfiato e sgonfiato (sia
intraoperatoriamente, sia successivamente) tramite una porta in titanio,
posizionata a livello inguinale (78) (Figura 19). In uno studio del 2013
condotto su 99 pazienti (79) , di cui alcuni già trattati con altri slings senza
successo, Hoda e coll. hanno evidenziato, ad un follow-up di 18 mesi, un tasso di successo, (inteso come l’utilizzo di nessun presidio assorbente) pari al 31% dopo l’iniziale riempimento del sistema intraoperatoriamente, mentre dopo 3-6 aggiustamenti del sistema (in media 3,8) il tasso di successo si è avvicinato al 90%. Le complicanze più frequentemente riscontrate sono state dolore perineale/ scrotale (68%) o infezione del sistema (4%), che ne ha reso necessario l’espianto.
2. Slings non regolabili Sling con ancoraggio osseo
Lo sling bulbo-uretrale con dispositivo InVanceTM (American Medical
Systems) è un sistema di sling non regolabile composto da una benderella siliconata in poliestere posizionata sotto l’uretra bulbare così da ottenerne una compressione. E’ una tecnica chirurgica mininvasiva utilizzata
prevalentemente per l'incontinenza di grado lieve o moderato (80) .
Il paziente viene messo in posizione litotomica, sottoposto ad anestesia spinale e quindi si inserisce il catetere vescicale. Si esegue una piccola incisione a livello del rafe mediano del perineo anteriore al di sotto dello scroto e si procede al posizionamento dello sling, sotto l'uretra bulbare. L'ancoraggio della rete avviene grazie a tre viti in titanio inserite sulle branche ischio pubiche mediante apposito trapano (Figura 20). Così
inserito lo sling esercita una compressione a livello uretrale tale da evitare fuga di urina.
L’InVance ha dato buoni risultati con un follow-up a 4 anni, il più lungo follow-up per tutti i sistemi di sling. I pazienti sono risultati “asciutti” al
pad test dal 36% al 65% dei casi con IUS da lieve a severa (81,82,83,84,85,86) . Le
complicanze principali sono : infezioni, dolore perineale postoperatorio, l’aumentato residuo post minzionale e la dislocazione dell’ ancoraggio osseo (fino al 5%).
Figura 20. Rappresentazione della sede di inserimento dell'Invance.
Sling bulbo-uretrale
Questo tipo di intervento chirurgico mira a risolvere il problema dell'incontinenza creando una compressione dell'uretra grazie a una striscia di materiale resistente ed elastico che viene passato al di sotto dell'uretra ma, a differenza dell’InVance, ancorato a strutture non ossee.
Figura 21. Incisione perineale.
La tecnica d'inserimento prevede che il paziente venga messo in posizione litotomica, sia sottoposto ad anestesia spinale e venga inserito il catetere vescicale. Dopo una cistostomia sovrapubica ampia di 4-6 cm si procede al posizionamento dello sling in polipropilene attraverso un’ incisione perineale sotto l'uretra bulbare (Figura 21).
Punti di sutura non assorbibili sono posizionati ai quattro lati dello sling, passando dal perineo, attraversano la fascia del retto e lo spazio del Retzius aiutati da aghi appositamente modificati (Figura 22-23). Per verificare l'adeguata tensione dello sling durante l'intervento si valuta quale pressione è necessaria per superare la compressione dello sling che in genere deve essere di 60 cmH20. Nel 2006 nello studio di Migliari,
Pistolesi e al. (87) sono stati rivalutati 49 pazienti trattati con sling ad un
incontinenza lieve, 34 moderata ed il restante grave. Dei 49 pazienti sono stati considerati continenti il 77% a 3 mesi, il 67% a 1 anno e il 63% a 3 anni di follow-up, rispettivamente. Questo ci fa concludere che lo sling è una valida alternativa allo sfintere soprattutto quando viene fatta un'adeguata selezione preoperatoria dei pazienti.
Figura 22. Posizionamento dello sling.
EVOLUZIONI DELL’ADVANCE MALE SLING 88 : PROSPETTIVE FUTURE AdVance XP
Nel 2010 è stata introdotta sul mercato una nuova versione dello sling AdVance: la AdVance XP (American Medical Systems, Minnetonka, MN), che differisce per la disposizione delle maglie della rete, che permette una migliore configurazione della rete stessa prima del posizionamento, e per la presenza di alette di ancoraggio sulle braccia della rete , che ne
permettono un miglior
fissaggio ai tessuti
circostanti (figura 24) .
Tali modifiche
consentirebbero una
maggiore facilità nel posizionamento dello sling ed una sua maggiore stabilità. I risultati di uno studio prospettico multicentrico a 12 mesi
Figura 24. AdVanceXP sling.
di follow-up mostra un tasso di guarigione 67,7% ed un aumento della qualità della vita. In uno studio comparativo non randomizzato, ADVANCE® e AdVanceXP® sono stati valutati. Essi forniscono gli stessi risultati in termini di tasso di successo con meno complicazioni per AdVanceXP® . È interessante però osservare che, in
alcuni studi , i risultati non sono buoni come sperato. In uno studio indipendente dal creatore della tecnica, il tasso di guarigione a 1 anno è solo del 9%, con il 45% il miglioramento ed il 36% senza effetto o un peggioramento dell'incontinenza nel 14% dei casi .
I Stop TOMS
Figura 25. I Stop TOMS sling.
I Stop TOMS è uno sling di polipropilene con una parte centrale che si posiziona sopra il muscolo
bulbocavernoso (Figura 25). Quattro braccia determinano la stabilizzazione ed a 1 anno di follow-up il tasso di guarigione (0 pad) è del 59,4% ed il miglioramento complessivo è dell’ 87%; il 13% dei pazienti non hanno alcun miglioramento. Le complicanze si dimostrano molto simili a quelle dell’ Advance Male sling.
Virtue™
Tra gli slings, la Virtue™ (Coloplast, Humlebaek, Denmark) è uno sling quadratico composto da una mesh in monofilamento di polipropilene conformata a 4 braccia; di queste , due sono posizionate per via
transotturatoria e permettono un riposizionamento del bulbo uretrale nella sua posizione fisiologica; altre due sono posizionate in sede retropubica e garantiscono una compressione uretrale . Dopo un follow- up mediano di 22 mesi, il tasso di continenza è del 45% mentre le complicanze sono frequenti: il 63% ha avuto ritenzione urinaria nel post- operatorio ed il 45% dolore perineale .
Figura 26. Virtue sling.
Questi nuovi dispositivi di “secondo livello” rappresentano un’ottima prospettiva futura ma possiamo affermare che per il momento non hanno ancora dato i risultati sperati . Il follow-up è tuttavia ancora breve e nessuna conclusione si può trarre dai dati disponibili.
Advance Male Sling
L’Advance Male Sling (89) è un dispositivo per il trattamento
dell’incontinenza urinaria da sforzo maschile dopo chirurgia della prostata, in cui, indipendentemente dal grado di incontinenza, sia presente ipermobilità dell’uretra membranosa ma conservata funzione del rabdosfintere. Il sistema funziona riposizionando le strutture che stanno a sostegno dell'uretra posteriore e della regione dello sfintere che dopo l'intervento chirurgico di prostatectomia radicale tendono a rilassarsi e a
discendere (90) .
E' uno sling innovativo in quanto offre una soluzione terapeutica per l'incontinenza urinaria di tipo non compressivo grazie all'approccio chirurgico per via transotturatoria, che consente la sospensione e il riposizionamento nello scavo pelvico del segmento uretrale in modo tale da recuperare la sua posizione anatomica (Figura 27-28) .
Figura 28. Advance male sling.
basate sull'ostruzione dell'uretra.
Questa opzione
chirurgica si pone come una valida alternativa agli altri trattamenti ad oggi disponibili come il
ProACT, la terapia
iniettiva periuretrale, gli sling e l'impianto dello sfintere genitourinario artificiale, tutte tecniche
In un recente studio con follow-up a 3 anni lo sling ha dimostrato essere efficace in maniera duratura sulla IUS oltre che essere accompagnato da un basso tasso di complicazioni legato all'impianto ed un miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Di 156 pazienti arruolati nello studio, ad un anno il 76,9 % sono stati classificati come curati o migliorati
dell'incontinenza, con il 76,8% che si manteneva tale a 3 anni (91) .
E’ importante valutare lo sfintere uretrale residuo mediante uretroscopia a riposo e dopo elevazione tramite elevazione sul perineo al fine di valutare la sua lunghezza e l’efficienza della contrazione sfinteriale con
“Repositioning Test” (13) ; lo sling presenta infatti una percentuale di
fallimenti compresa tra il 20 e il 45,5% e tra i fattori che sembrano avere un impatto negativo sull'efficacia dell'impianto quali l'esecuzione di radioterapia pelvica adiuvante, pregressa chirurgia per stenosi uretrale o precedente terapia chirurgica per la IUS, vi è sicuramente anche una poco
