La Ventilazione Assistita non Invasiva

Testo completo

(1)LA VENTILAZIONE ASSISTITA NON INVASIVA ESPERIENZA DI CHIERI Luciana Avataneo Medicina generale – Area Critica Ospedale Maggiore Chieri.

(2) N.I.M.V. NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION. MODALITA’ DI VENTILAZIONE MECCANICA CHE UTILIZZA COME INTERFACCIA TRA IL VENTILATORE ED IL PAZIENTE UNA MASCHERA FACCIALE O NASALE ( NON TUBO ENDOTRACHEALE).

(3) N.I.M.V E’ UN SUPPORTO VENTILATORIO AL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA GRAVE.

(4) SOMMARIO DELLE EVIDENZE ( Hill in Tobin, Mechanical Ventilation II ed). FORTE EVIDENZA: NIMV RACCOMANDATA A) BPCO RIACUTIZZATA B) EPAC. C) IMMUNOCOMPROMESSO D) FACILITAZIONE WEANING IN PZ INTUBATI PER BPCO. Evidenza intermedia: NIMV INDICATA a.Asma b. CAP in BPCO c. Estubazione fallita in pz. intubati per BPCO. d. insufficienza respiratoria ipossiemica e. pazienti do-not-intubate (BPCO ed EPAC) f. insufficienza respiratoria postoperatoria. Evidenza debole: NIMV OPZIONALE a. ARDS con coinvolgimento di un singolo organo b. CAP in pz. senza BPCO c. fibrosi cistica. d. weaning in pz. non intubati per BPCO R. e. patologie neuromuscolari/di parete f. OSAS g. trauma.

(5) MIGLIORA LA FUNZIONE RESPIRATORIA. Riducendo il lavoro respiratorio.

(6) Forza dei muscoli respiratori. Carico meccanico inspiratorio. =. NORMALI. COPD. Insufficienza respiratoria INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA (“DI POMPA”).

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(8) BPCO E NIMV: LE RACCOMANDAZIONI v. v. v. LA NIMV HA DIMOSTRATO DI ESSERE UN TRATTAMENTO EFFICACE DELL’IRA NEL PAZIENTE CON BPCO RIACUTIZZATA (evidenza A) LA NIMV DEVE ESSERE CONSIDERATA NEL PAZIENTE IN CUI L’ACIDOSI RESPIRATORIA (ph <7,35) PERMANE NONOSTANTE TRATTAMENTO MEDICO MASSIMALE IN OSSIGENOTERAPIA CONTROLLATA (evidenza A) NON CI SONO EVIDENZE RILEVANTI CHE SUPPORTINO L’UTILIZZO DELLA NIMV IN PAZIENTI CON FORME DI BPCO RIACUTIZZATA MENO GRAVI.

(9) BPCO E NIMV: LE EVIDENZE In pazienti con IRA ipossica-ipercapnica da riacutizzazione di BPCO: v. RIDUZIONE DEL TASSO DI IOT. v. RIDUZIONE DELLA MORTALITA’. v. PIU’ RAPIDO MIGLIORAMENTO DI ALCUNI PARAMETRI FISIOLOGICI. v. RIDUZIONE DEL TASSO DI COMPLICANZE. v. RIDUZIONE DELLA DURATA DEL RICOVERO.

(10) NIMV E CONTROINDICAZIONI v v v. v. v v. ARRESTO RESPIRATORIO INSTABILITA’ MEDICA INCAPACITA’ A PROTEGGERE LE VIE AEREE MANCANZA DI COOPERAZIONE O RIFIUTO DEL PAZIENTE ECCESSIVE SECREZIONI TRAUMA FACCIALE, USTIONI, ANOMALIE ANATOMICHE.

(11) NIMV E MODALITA’ DI VENTILAZIONE LA MODALITA’ DI VENTILAZIONE COMUNEMENTE UTILIZZATA E’. PSV (ventilazione con supporto di pressione).

(12) PSV Ventilazione con supporto di pressione v. v. v. FORNISCE UN ’ASSISTENZA VENTILATORIA CHE SOSTIENE E COMPLEMENTA UNO SFORZO RESPIRATORIO SPONTANEO CON UN AUMENTO DELLA PRESSIONE NELLE VIE AEREE DURANTE LA FASE INSPIRATORIA L’INIZIO E LA FINE DELL’INSPIRAZIONE COME LA FREQUENZA RESPIRATORIA SONO REGOLATI DAL PAZIENTE COMANDA IL PAZIENTE NON IL VENTILATORE.

(13) CPAP PRESSIONE POSITIVA CONTINUA NELLE VIE AEREE. NON E’ UNA VERA MODALITA ’ DI VENTILAZIONE IN QUANTO IL PAZIENTE RESPIRA IN MODO DEL TUTTO SPONTANEO IN UN SISTEMA IN CUI E’ PRESENTE UNA PRESSIONE COSTANTE MAGGIORE DI QUELLA ATMOSFERICA.

(14) EPAC E NIV: LE RACCOMANDAZIONI v. v. LA CPAP (pressione positiva continua nelle vie aeree) HA DIMOSTRATO DI ESSERE EFFICACE NEL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON EPAC CHE RIMANGONO IPOSSIEMICI NONOSTANTE TERAPIA MEDICA MASSIMALE LA NIV DEVE ESSERE RISERVATA AI PAZIENTI IN CUI LA CPAP E’ STATA INEFFICACE.

(15) DOVE SI PUO’ FARE LA NIV v. v. v. DEA, RIANIMAZIONE AREA AD INTENSITÀ DI ASSISTENZA INTERMEDIA: MEDICINA D’URGENZA , AREA SEMINTENSIVA, AREA CRITICA … CORSIA, REPARTO DI MEDICINA/PNEUMOL..

(16) LA NOSTRA ESPERIENZA AREA CRITICA - CHIERI.

(17) MEDICINA INTERNA. MEDICINA A.. AREA CRITICA. MEDICINA B..

(18) AREA CRITICA POSTI LETTO N°8 8 monitorizzati ORGANICO Primario - Capo sala Medici 3 - Infermieri 11 TIPOLOGIA DI PAZIENTI Pazienti con problemi acuti e/o complessi:I Respiratoria acuta, acuta su cronica, cardiologici acuti ( aritmie-IMA , scompensi gravi, shock settici, neurologici acuti, tracheostomizzati ) PROVENIENZA DEA e altri reparti Raggiunta una certa stabilita’ vengono dimessi o trasferiti in corsia.

(19) AREA CRITICA E NIV ABBIAMO INIZIATO AD UTILIZZARE LA VENTILAZIONE NON NON INVASIVA NEL 1996. 2006: TOT.PAZIENTI 384. 2007: TOT.PAZIENTI 450. PAZIENTI VENTILATI 70. PAZIENTI VENTILATI 85. PATOLOGIA MAGGIORMENTE TRATTATA: IRA IN BPCO RIACUTIZZA.

(20) APPARECCHIATURE UTILIZZATE ESPRIT v. NIMV: HELIA. BOUSSIGNAC v. CPAP: SCAFANDRO.

(21) VENTILATORI PER NIPPV ESPRIT. HELIA.

(22) CPAP BOUSSIGNAC. SCAFANDRO.

(23) PER UN BUON RISULTATO E’ MOLTO IMPORTANTE IL LUOGO ED IL PERSONALE SANITARIO DEDICATO …..MA ANCHE - ADEGUATA FORMAZIONE - ADDESTRAMENTO - MOTIVAZIONE - ESPERIENZA.

(24) CARICO ASSISTENZIALE IMPEGNO ASSISTENZIALE E’ MAGGIORE NELLE PRIME 8-12 ORE RIDUZIONE DEL TEMPO ASSISTENZIALE NELLE SUCCESSIVE 48 ORE DOPO LE 48 ORE DIMINUISCE SENSIBILMENTE IL TEMPO PER L’ASSISTENZA VENTILATORIA.

(25) I PRIMI MINUTI DI VENTILAZIONE SONO FONDAMENTALI… L’ADATTAMENTO E LA TOLLERABILITA’ DEL PAZIENTE ALLA VENTILAZIONE SONO STRETTAMENTE CORRELATE CON L’ABILITA’ E LA PAZIENZA DEL PERSONALE NEL GUIDARE, MOTIVARE E “ ACCOMPAGNARE “ IL PAZIENTE….

(26) INTERFACCE: MESCHERE ORONASALI.

(27) INTERFACCE: MASCHERE NASALI.

(28) CARRELLO DELLA VENTILAZIONE v. CONTIENE TUTTO IL MATERIALE. v. E’ RAPIDAMENTE UTILIZZABILE. v. VA CONTROLLATO PERIODICAMENTE.

(29) ASSISTENZA AL PAZIENTE CON NIV v. v. v v v. v v. SCEGLIERE L’INTERFACCIA CHE PIU’ ADATTA AL SUO VISO E’ IMPORTANTE LA COLLABORAZIONE DEL PZ POSIZIONE SEMIORTOPNOICA PREVENIRE LE LESIONI DA PRESSIONE INIZIALMENTE NON FISSARE LA MASCHERA PAUSE DURANTE LE VENTILAZIONE IGIENE DEL VISO E DELL’INTERFACCIA.

(30) MONITORAGGIO DURANTE NIV Deve essere costante e continuo v. v. v. v. MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI DEL PZ: stato di coscienza, dinamica respiratoria.. MONITORAGGIO PARAMETRI: ECG, FREQUENZA R. OSSIMETRIA,PAO MONITORAGGIO EGA: dopo 1 ora dall’inizio, nelle prime 24 ore almeno ogni 7 ore e ogni qual volta ci sia un peggioramento nelle condizioni del pz. MONITORAGGIO PAZIENTE-VENTILATORE: valutazione delle perdite, sincronismo col ventilatore.

(31) ASSISTENZA DI BASE… MA FONDAMENTALE ! POSTURA E MOBILIZZAZIONE NUTRIZIONE ESPETTORAZIONE.

(32) POSTURA E’ FONDAMENTALE MANTENERE IL PZ SEMPRE BEN SEDUTO NEL LETTO.

(33) MOBILIZZAZIONE PRECOCE FIN DAI PRIMI GIORNI FAR SCENDERE DAL LETTO IL PAZIENTE.

(34) ….ANCHE DURANTE LA VENTILAZIONE NON INVASIVA !.

(35) NUTRIZIONE Uno dei principali problemi del pz con I.R.A. è il rischio di MALNUTRIZIONE che risulta essere presente almeno nel 50%.

(36) MIGLIORARE LO STATO NUTRIZIONALE SIGNIFICA MIGLIORARE LA PERFORMANCE DEI MUSCOLI RESPIRATORI.

(37) ESPETTORAZIONE IL DRENAGGIO DELLE SECREZIONI E’ ESSENZIALE PER MIGLIORARE LA RESPIRAZIONE E RIDURRE IL RISCHIO DI INFEZIONI. v.

(38) ….COSA POSSIAMO FARE PER FAVORIRE L’ESPETTORAZIONE ? v v v v v v v. Educare Mobilizzare Idratare Umidificare Terapia mucolitica (s.p.m.) Eventuale FKT respiratoria Aspirare le secrezioni se necessario.

(39) CONCLUSIONI v. v. v. LA NIV HA DIMOSTRATO DI ESSERE EFFICACE PER L’I.R.A. IPERCAPNICA, PARTICOLARMENTE IN PAZIENTI CON BPCO (evidenza A) LA DISPONIBILITA’ DELLA NIV DOVREBBE ESSERE GARANTITA 24h/24h IN OGNI OSPEDALE DESTINATO A RICEVERE E CURARE TALI PAZIENTI (evidenza A) NECESSARIE SPECIFICHE COMPETENZE (EQUIPE MEDICA E INFERMIERISTICA COMPETENTE, COLLABORAZIONE CON I RIANIMATORI).

(40) PUNTI A FAVORE E DIFFICOLTA’ v. v. v. v. Richiede una decisione e una strategia di équipe Questo può non essere facile, ma.. È un metodica che serve effettivamente ai nostri pazienti È un’ottima occasione per noi.

(41) GRAZIE PER L’ATTENZIONE.

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