Provincia di Latina Provincia di Latina Provincia di Latina Provincia di Latina
Settore Pianificazione Urbanistica Settore Pianificazione Urbanistica Settore Pianificazione Urbanistica Settore Pianificazione Urbanistica----TrasportiTrasportiTrasporti Trasporti Via A. Costa, 1 – 04100 LATINA
Tel. 0773401633 – 602 - 663 Fax 0773401630
Pec: [email protected]
TIMBRO D’ARRIVO
ETICHETTA PROTOCOLLO
MODULO: RICHIESTA DI APERTURA NUOVA AUTOSCUOLA IN REGIME DI SCIA
ASSEGNAZIONE
Al Sig._________________________________
Che si designa responsabile del procedimento ai sensi dell’Art. 5 Legge 241/90 e s.m.i.
IL DIRIGENTE Data__________Firma___________________
ATTIVITA’ DI AUTOSCUOLA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
ATTENZIONE: QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N°445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO È’ CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL’ART. 76 DEL TESTO UNICO E DA QUELLE SPECIFICAMENTE PREVISTE DALL’ART. 19, COMMA 6, DELLA LEGGE 241/90 E S.M.I. IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITÀ NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITÀ. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED È CONSAPEVOLE CHE L’AMMINISTRAZIONE PROCEDERÀ AI CONTROLLI PREVISTI DALL’ART.71 DEL TESTO UNICO.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
CONSAPEVOLE CHE, AI SENSI DELL’ART. 123, COMMA 7 BIS, DEL D.LGS. 30.04.1992, N. 285 E S.M.I.
(NUOVO CODICE DELLA STRADA) L’ATTIVITA’ NON PUO’ ESSERE INZIATA PRIMA DELLA VERIFICA DA PARTE DELLA PROVINCIA DI LATINA DI QUANTO DICHIARATO NELLA SCIA
NATO A _______________________________________________________________________ PROV._______
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV._______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________
• IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL’UNIONE EUROPEA
• (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N°256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL’IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO ___________ RILASCIATO DA _______________________ SCADE IL ___________
QUADRO B) DATI DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE
IN QUALITA’ DI ____________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE ________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI_______________________________________________ PROV.__________
C.A.P. _________ PARTITA I.V.A. ________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX _____________________________E-MAIL _____________________________________________________
PEC(OBBLIGATORIA) _______________________________________________________________ ISCRITTA AL
REGISTRO DELLE IMPRESE CCIAA DI _______________________________________________ N. _______
QUADRO B) DATI DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE
IN QUALITA’ DI ____________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE ________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI_______________________________________________ PROV.__________
C.A.P. _________ PARTITA I.V.A. ________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX _____________________________E-MAIL _____________________________________________________
PEC(OBBLIGATORIA) _______________________________________________________________ ISCRITTA AL
REGISTRO DELLE IMPRESE CCIAA DI _______________________________________________ N. _______
QUADRO B) DATI DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE
IN QUALITA’ DI ____________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE ________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI_______________________________________________ PROV.__________
C.A.P. _________ PARTITA I.V.A. ________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX _____________________________E-MAIL _____________________________________________________
PEC(OBBLIGATORIA) _______________________________________________________________ ISCRITTA AL
REGISTRO DELLE IMPRESE CCIAA DI _______________________________________________ N. _______
QUADRO B) DATI DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE
IN QUALITA’ DI ______________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE __________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI__________________________________________________ PROV.________
C.A.P. _________ PARTITA I.V.A. ________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX _____________________________E-MAIL _____________________________________________________
PEC (OBBLIGATORIA) _________________________________________________________________ ISCRITTA AL
REGISTRO DELLE IMPRESE CCIAA DI _______________________________________________ N. ________
COMUNICA
L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ DI AUTOSCUOLA.
In considerazione dei casi che ricorrono, barrare con “x” il riquadro posto a lato
DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
QUADRO C) DATI AUTOSCUOLA
DENOMINAZIONE: AUTOSCUOLA _____________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI_______________________________________________ PROV._________
CAP______________VIA_____________________________________________________________________
TELEFONO ______________________CELLULARE________________________ FAX___________________
E-MAIL____________________________________PEC ___________________________________________
[ ] prima sede dell’esercizio dell’attività
[ ] ulteriore sede dell’esercizio dell’attività alla quale è preposto il seguente “responsabile didattico”:
il/la sig./sig.ra __________________________________________________________________________________
in qualità di: [ ] socio _____________________ [ ] amministratore [ ] dipendente
[ ] collaboratore familiare
Allega per il responsabile didattico(se diverso dal titolare in caso di ulteriore sede):
1. modulo Dichiarazione requisiti personali e morali - Allegato E 2. copia patente di guida e codice fiscale
3. eventuale documentazione attestante il rapporto di lavoro/collaborazione
QUADRO D) REQUISITI DEL TITOLARE
* Requisiti di cui all’art. 123 comma 5 Codice della Strada
[ ] di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea
[ ] di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia con permesso di soggiorno n. ________________________
rilasciato da _____________________________________________________ in data ________________________
[ ] di essere in possesso del seguente diploma di secondo grado: __________________________________________
rilasciato nell’anno scolastico _________ dall’Istituto __________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________________
[ ] di essere in possesso della patente di guida n._________________________ di categoria ____________________
rilasciata da _____________________________________________________ in data ________________________
valida fino al _______________________________
[ ] che la suddetta non è attualmente sospesa o revocata
[ ] di essere in possesso della abilitazione di insegnante di teoria:
attestato n. ________________ rilasciato in data _____________ da ______________________________________
[ ] di essere in possesso della abilitazione di istruttore di guida:
attestato n. ________________ rilasciato in data _____________ da ______________________________________
[ ] di aver frequentato il corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola in data _____________
[ ] di aver maturato una esperienza biennale negli ultimi 5 anni svolgendo effettivamente le mansioni di
insegnante/istruttore presso la/e autoscuola/e__________________________________________________________
nel periodo dal __________________ al ___________________ e dal _________________ al _________________
[ ] di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata
[ ] di non svolgere le funzioni di responsabile didattico presso altre autoscuole, anche in altre province
* Requisiti di cui all’art. 120 comma 1 Codice della Strada [ ] di non essere stato dichiarato delinquente abituale (art. 103 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente professionale (art. 105 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente per tendenza (art. 108 C.P.)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali (art. 215 C.P.- assegnazione a colonia agricola/casa di lavoro, ricovero in casa cura/custodia/manicomio giudiziario, libertà vigilata, divieto di soggiorno, divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche, espulsione dello straniero dallo Stato)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di prevenzione personali (sorveglianza speciale, obbligo o divieto di soggiorno)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto alle misure di prevenzione patrimoniali (Legge n. 575/1965)
[ ] di non essere stato condannato per i reati di cui agli articoli 73 e 74 del D.P.R. 309/1990 (produzione, traffico e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti o psicotrope)
[ ] di essere stato sottoposto ad una delle sopra elencate condizioni ma di aver ottenuto la riabilitazione con il seguente provvedimento: _____________________________________________________del _________________
[ ] di non essere destinatario dei divieti di cui agli articoli 75 comma 1 lett. a) e 75-bis comma 1 lett.f) del D.P.R.
309/1990 (sospensione della patente di guida o divieto di conseguirla, divieto di condurre qualsiasi veicolo a motore) Allega copia certificati di idoneità professionale, formazione periodica e titolo di studio
QUADRO E) DIMOSTRAZIONE DELLA CAPACITA’ FINANZIARIA – ART. 2 D.M. 317/95
In caso di apertura di prima sede di esercizio dell’attività [ ] di possedere una capacità finanziaria di Euro 25.822,84 Allega attestazione capacità finanziaria in originale (Allegato B)
[ ] di possedere beni immobili di proprietà liberi da gravami ipotecari di valore non inferiore a Euro 51.645,69 Allega:
1. copia atto di proprietà degli immobili
2. certificato Conservatoria Registri Immobiliari attestante che l’immobile è libero da gravami ipotecari 3. perizia giurata a firma di tecnico abilitato attestante il valore di mercato dell’immobile
In caso di apertura di ulteriore sede di esercizio dell’attività
[ ] che la capacità finanziaria posseduta al momento dell’apertura della prima sede dell’attività e risultante dalla documentazione agli atti dell’amministrazione è ancora operante (attestazione di vigenza dell’istituto di credito)
QUADRO F) DATI RELATIVI AGLI ALTRI SOCI LEGALI RAPPRESENTANTI
[ ] che all’interno della società ci sono altri soci aventi la legale rappresentanza così identificati:
1. sig./ sig.ra ___________________________________________________________________________________
2. sig./ sig.ra ___________________________________________________________________________________
3. sig./ sig.ra ___________________________________________________________________________________
4. sig./ sig.ra ___________________________________________________________________________________
[ ] di aver maturato una esperienza biennale negli ultimi 5 anni svolgendo effettivamente le mansioni di
insegnante/istruttore presso la/e autoscuola/e _________________________________________________________
Nel periodo dal __________________ al ___________________ e dal _________________ al _________________
Allega per ogni socio:
1. dichiarazione relativa ai requisiti personali e morali - Allegato E
QUADRO G) INSEGNANTI DI TEORIA E ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] che l’autoscuola si avvarrà dei seguenti insegnati e/o istruttori:
1. sig./ sig.ra _________________________________________________ [ ] insegnante [ ] istruttore 2. sig./ sig.ra _________________________________________________ [ ] insegnante [ ] istruttore 3. sig./ sig.ra _________________________________________________ [ ] insegnante [ ] istruttore 4. sig./ sig.ra _________________________________________________ [ ] insegnante [ ] istruttore
Per il rilascio dei tesserini insegnante e/o istruttore utilizzare l’Allegato C Istanza rilascio tesserino e D Accettazione incarico
QUADRO H) DATI RELATIVI ARREDI E ATTREZZATURE (ART. 6 D.M. 317/1995)
[ ] che l’autoscuola è dotata del materiale per le esercitazioni di guida di cui all’art. 6 del D.M. n. 317/1995 e s.m.i.:
MATERIALE PER LE ESERCITAZIONI DI GUIDA
Veicoli utili al conseguimento delle patenti di categoria A1 – A2 – A – B – C1 – C1E – C – CE – D1 – D1E – D e DE, nonché almeno uno tra quelli utili al conseguimento della patente di categoria AM.
VEICOLI IN DOTAZIONE AUTOSCUOLA
<> veicolo di categoria _____________________ targa___________________________________
<> veicolo di categoria _____________________ targa___________________________________
<> veicolo di categoria _____________________ targa___________________________________
Allega per ciascun veicolo : 1. copia carta di circolazione 2. copia certificato di proprietà
3. assicurazione con clausola scuola guida
VEICOLI IN DOTAZIONE CENTRO ISTRUZIONE AUTOMOBILISTICA
Consorzio denominato ___________________________________________________________________________
con sede in_________________________________________________________________________prov.________
Allega: 1.lettera iscrizione consorzio 2.copia conforme libro soci
[ ] che l’autoscuola è dotata dell’attrezzatura didattica di cui agli articolo 4 e 5 del D.M. N. 317/1995 e s.m.i.
Allega l’elenco delle attrezzature didattiche
Nuova apertura Autoscuola e/o Variazione titolarità RIEPILOGO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Allega:
1. [ ] copia dell’atto costitutivo e dello statuto della società
2. [ ] dichiarazione contestuale del cedente e dell’acquirente relativa al trasferimento aziendale 3. [ ] atto di acquisto del complesso aziendale
4. [ ] documento comprovante la proprietà dei locali o copia del contratto di locazione/comodato registrato 5. [ ] Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l’indicazione delle superfici e dell’altezza dei
locali
6. [ ] relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d’uso autoscuola ed alla sicurezza (Allegato A)
7. [ ] copia certificato catastale dell’immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A 10
8. [ ] copia del certificato di agibilità di cui all’art. 24 del D.P.R. n.380/2001 Variazione locali
Allega:
1. documento comprovante la proprietà dei locali o copia del contratto di locazione/comodato registrato 2. Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l’indicazione delle superfici e dell’altezza dei locali 3. relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di
un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d’uso autoscuola ed alla sicurezza (allegato A)
4. copia certificato catastale dell’immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A 10
5. copia del certificato di agibilità di cui all’art. 24 del D.P.R. n.380/2001
6. dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d’identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori
QUADRO I) DATI RELATIVI AI LOCALI [ ] che i locali sono di PROPRIETA’
di _______________________________________________ codice fiscale _________________________________
con atto trascritto presso la Conservatoria di __________________________________________________________
in data ________________________________________ al numero _______________________________________
[ ] che i locali sono in LOCAZIONE
con contratto tra _______________________________________codice fiscale ______________________________
e ________________________________codice fiscale _____________________________________ sottoscritto in data _______________ e registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ______________________________________
al numero _____________________ serie ___________ con validità fino al ________________________________
[ ] che i locali sono in COMODATO / ALTRO DIRITTO REALE (specificare ___________________________) con atto tra ______________________________________codice fiscale ___________________________________
e ______________________________________codice fiscale _______________________________ sottoscritto in data ___________________ e registrato / trascritto presso _______________________________________________
al numero _____________________ serie ______________
[ ] che i locali rispettano i criteri di cui all’art. 3 del D.M. N. 317/1995 e s.m.i.:
“aula di superficie non inferiore a mq. 25 dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico; ufficio di segreteria di superficie non inferiore a mq. 10, attiguo all'aula ed ubicato nella medesima sede della stessa con ingresso autonomo; servizi igienici”
Allega planimetria in originale (pianta e sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato)
[ ] che per l’esercizio dell’attività di autoscuola nei suddetti locali
< > il comune ha rilasciato l’autorizzazione sanitaria prot. n. __________________ del _______________
< > la A.S.L. ha rilasciato il parere igienico sanitario prot. n. __________________ del _______________
(se il regolamento comunale non prevede il rilascio di autorizzazione sanitaria)
[ ] che per l’esercizio dell’attività di autoscuola nei suddetti locali non è previsto il rilascio di alcuna certificazione né da parte del comune in cui ha sede la scuola né da parte della A.S.L. competente
Allega attestazione di un tecnico abilitato sulla conformità dell’altezza minima dei locali e degli ambienti (aula di teoria e servizi igienici) a quanto previsto dal regolamento edilizio vigente nel comune in cui ha sede la scuola ed ai criteri di cui all’art. 3 del D.M. N. 317/1995(Allegato A)
[ ] che l’impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul lavoro
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale derivante da falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate prevista dall’art. 76 del DPR 445/2000, nonché di andare incontro alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento favorevole emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/200
LUOGO E DATA FIRMA **
_____________________________ _________________________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE ,IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N°196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è la Provincia di Latina – Settore Pianificazione Urbanistica - Trasporti – Via A. Costa, 1 – 04100 LATINA.
9. [ ] dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d’identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori
10. [ ] fotocopia di un documento di riconoscimento valido del dichiarante
11. elenco dipendenti (Allegati C e D) e attestazione versamento sul c/c/p n°12596045 di € 20,00 intestato a PROVINCIA DI LATINA causale “rilascio tesserini e istruttoria”
12. [ ] Attestazione capacità finanziaria in originale redatta secondo il fac-simile Allegato B
13. [ ] Atto di proprietà degli immobili portati in garanzia (in alternativa attestazione capacità finanziaria) 14. [ ] Certificato Conservatoria Registri Immobiliari attestante che l’immobile è libero da gravami ipotecari 15. [ ] Perizia giurata a firma di tecnico abilitato attestante il valore di mercato dell’immobile
16. [ ] Elenco attrezzature didattiche
17. [ ] Copia certificato di proprietà dei veicoli 18. [ ] Copia carta di circolazione dei veicoli 19. [ ] Copia polizza assicurazione dei veicoli
20. [ ] Iscrizione al Consorzio e copia conforme libro soci 21. [ ] Orario delle lezioni di teoria e di segreteria 22. [ ] Registro di Iscrizione allievi
per il legale rappresentante
23. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali – Allegato E 24. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale
25. [ ] Copia titolo di studio
26. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 27. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 28. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida
29. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola per il responsabile didattico (se diverso dal legale rappresentante)
30. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali – Allegato E 31. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale
32. [ ] Copia titolo di studio
33. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 34. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 35. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida
36. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola 37. [ ] Copia della comunicazione obbligatoria dell’assunzione (per il responsabile didattico dipendente) 38. [ ] Copia della documentazione attestante la collaborazione
per i soci legali rappresentanti
39. [ ] Dichiarazione requisiti personali e morali – Allegato E 40. [ ] Attestazione requisito esperienza biennale
41. [ ] Copia titolo di studio
42. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale 43. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 44. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida
per gli insegnanti/istruttori
45. [ ] Istanza rilascio tesserino – Allegato C
46. [ ] Dichiarazione di accettazione incarico insegnante/istruttore – Allegato D 47. [ ] Copia patente di guida e codice fiscale
48. [ ] Certificato idoneità insegnante di teoria 49. [ ] Certificato idoneità istruttore di guida
50. [ ] Attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola 51. [ ] Copia comunicazione obbligatoria dell’assunzione UNILAV (se dipendente)
52. [ ] Nulla osta datore di lavoro (per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time
Abilitato all’esercizio della libera professione, iscritto all’albo professionale dei/degli ___________________________________________ con n°_______________________________
Consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti al vero sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia (art.26, comma 1 legge 04/01/1968 n°15)
Dichiara sotto la propria responsabilità
IL TECNICO
(cognome e nome in stampatello) ___________________________________________________LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA (**)
__________________ _______________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE ,IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TECNICO INCARICATO
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
NATO A _________________________________________________________________ PROV. _____________
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV.______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE __________________________________________
QUADRO B) CERTIFICAZIONE
1) CHE LA FORMA E LA CONSISTENZA DELL’UNITÀ IMMOBILIARE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI ________________________________________________________ PROV. _____________ CAP ___________ VIA ________________________________________________________________N.____ FOGLIO_______ MAPPALE_______
SUB_____È CONFORME ALLA PLANIMETRIA E RELATIVA RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA ALLEGATA ALLA PRESENTE PERIZIA, E RISPETTA LE PRESCRIZIONI DI CUI AL DM 317/1995 E S.M.I..
2) CHE ESAMINATA LA STRUTTURA DEL SITO E GLI ATTI DEPOSITATI NEGLI UFFICI COMPETENTI, L’EDIFICIO DOVE SONO UBICATI I LOCALI E’ STATO COLLAUDATO STATICAMENTE (ANCHE AI SENSI DELLA NORMATIVA SISMICA VIGENTE) E DI ATTESTARE CHE ALL’ESAME ULTIMO, L’EDIFICIO COMPRENDENTE I LOCALI OGGETTO DELLA RICHIESTA, RISULTA IN BUONE CONDIZIONI DI STATICITÀ, CHE I SUDDETTI LOCALI SONO AGIBILI ALL’USO DI AUTOSCUOLA.
3) CHE NEI LOCALI È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI SICUREZZA ANTINCENDIO, E CHE PER LA RELATIVA PREVENZIONE ESSI SONO PROVVISTI DEI SEGUENTI DISPOSITIVI ANTINCENDIO:
A) B) C)
4) CHE È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI LEGGE SULLA PREVENZIONE INFORTUNI E IGIENE SUL LAVORO DI CUI AI DPR 547/1955 E DPR 303/1956 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI.
5) CHE L’UNITÀ IMMOBILIARE È CONFORME ALLA NORMATIVA DETTATA DALLA LEGGE 46/90 E S.M.I.
(SICUREZZA DEGLI IMPIANTI) E DALLA LEGGE 626/94 COME MODIFICATA DAI DLGS 242/1996 (TUTELA DELLA SALUTE E SICUREZZA DEI LAVORATORI).
6) CHE LA DESTINAZIONE D’USO DEI LOCALI RISULTA ESSERE CONFORME AGLI STRUMENTI URBANISTICI ED AI REGOLAMENTI COMUNALI IN VIGORE (C1 O A10).
7) CHE I LOCALI COMPRENDONO:
Ufficio/Segreteria Mq _________
Aula Mq _________
Servizi igienici illuminati ed areati Mq _________
Totale superficie Mq _________
Altro (eventuale) Mq _________
8) CHE L’ALTEZZA MINIMA DEI LOCALI È QUELLA PREVISTA DAL REGOLAMENTO EDILIZIO VIGENTE NEL COMUNE, PER CATEGORIA COMMERCIALE/UFFICI (C1 O A/10).
CONFORMITÀ LOCALI
Allegato A Allegato A
A richiesta dell’interessato si attesta che questo/a (Istituto o Società)
ha concesso a
________________________________________________________________________________
C.F. e/o P.IVA ___________________________________________________________________
nella forma tecnica di ______________________________________________________________
un affidamento di € 25.822,84.
_____________________ lì, __________________
Firma e Timbro
FAC-SIMILE ATTESTAZIONE CAPACITÀ FINANZIARIA
(su carta intestata dell’Azienda o Istituto di Credito ovvero di Società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 2.582.284,50 €)
Allegato B
AUTOSCUOLE
INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
IN QUALITA’ DI _____________________________________________________________________________
DELL’IMPRESA / DITTA INDIVIDUALE __________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI________________________________________________ PROV.__________
C.A.P. _________ PARTITA I.V.A. ________________________________________________________________
CHIEDE IL RILASCIO DEL TESSERINO DI:
1. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per se stesso
per l’Autoscuola denominata ___________________________________________________________
con sede in _______________________ (_____) via __________________________________ n. _____
2. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra ____________________________________________________________________
in qualità di:
[ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al _____________________________
<> full time <>part time
[ ] socio (specificare tipo ________________________________________________) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria)
[ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione
per l’Autoscuola denominata ___________________________________________________________
con sede in _______________________ (_____) via __________________________________ n. _____
3. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra _____________________________________________________________________
in qualità di:
[ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al _____________________________
<> full time <>part time
[ ] socio (specificare tipo _________________________________________________) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria)
[ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione
per l’Autoscuola denominata ___________________________________________________________
con sede in _______________________ (_____) via __________________________________ n. _____
4. [ ] INSEGNANTE DI TEORIA [ ] ISTRUTTORE DI GUIDA [ ] PERSONALE ESECUTIVO per il/la sig./sig.ra ____________________________________________________________________
in qualità di:
[ ] dipendente <> tempo indeterminato <> tempo determinato fino al ____________________________
<> full time <>part time
[ ] socio (specificare tipo __________________________________________________) [ ] lavoratore autonomo (solo per istruttore di guida e insegnante teoria)
[ ] collaboratore familiare [ ] associato in partecipazione
per l’Autoscuola denominata ___________________________________________________________
con sede in _______________________ (_____) via __________________________________ n. _____
Data ______________________ Firma __________________________________________
La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d'identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità non scaduto.
Allegato C
Documentazione da allegare
Tesserino insegnante teoria/istruttore guida:
[ ] dichiarazione accettazione incarico e requisiti personali e morali (Allegato D) [ ] copia certificato idoneità professionale
[ ] attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnanti/istruttori di autoscuola [ ] copia patente di guida e codice fiscale
[ ] n. 1 foto tessera
[ ] copia comunicazione obbligatoria dell’assunzione al Centro per l’impiego UNILAV (se dipendente) [ ] copia contratto che disciplina la prestazione lavorativa (se lavoratore autonomo)
[ ] nulla osta datore di lavoro (per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time) Tesserino personale esecutivo
[ ] dichiarazione sostitutiva requisiti personali e morali (Allegato D) [ ] n. 1 foto tessera
[ ] copia documento identità
[ ] copia della comunicazione obbligatoria dell’assunzione UNILAV (se dipendente) [ ] documentazione attestante collaborazione familiare o associazione in partecipazione
Si allega copia versamento di € 20,00 sul c/c/p n°12596045 intestato a “Provincia di Latina – Settore Pianificazione Urbanistica - Trasporti” causale “rilascio tesserini autoscuola ed istruttoria”
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 1
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 2
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 3
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 4
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
AUTOSCUOLE
INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI
DICHIARA
(barrare con una crocetta solo al contenuto che si intende dichiarare)LUOGO E DATA FIRMA (**)
_____________________ _____________________________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE ,IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
NATO A ________________________________________________ PROV. ___________ IL ________________
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV.______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________
• IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL’UNIONE EUROPEA
• (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N°256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL’IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO ___________ RILASCIATO DA _______________________ SCADE IL ___________
QUADRO B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUI REQUISITI
[ ] di essere dipendente/collaboratore della Società/Ditta __________________________________________________________
[ ] di accettare le mansioni stabilite e di essere assunto con la seguente posizione giuridica:
□ assunzione come lavoratore dipendente a tempo pieno
□ assunzione come lavoratore dipendente a tempo parziale
□ lavoratore autonomo P. I.V.A. ______________________________________________________________
□ altro ___________________________________________________________________________________
[ ] di non essere stato dichiarato delinquente abituale (art. 103 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente professionale (art. 105 C.P.) [ ] di non essere stato dichiarato delinquente per tendenza (art. 108 C.P.)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali (art. 215 C.P.- assegnazione a colonia agricola/casa di lavoro, ricovero in casa cura/custodia/manicomio giudiziario, libertà vigilata, divieto di soggiorno, divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcoliche, espulsione dello straniero dallo Stato)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto a misure di prevenzione personali (sorveglianza speciale, obbligo o divieto di soggiorno)
[ ] di non essere o non essere stato sottoposto alle misure di prevenzione patrimoniali (Legge n. 575/1965)
[ ] di non essere stato condannato per i reati di cui agli articoli 73 e 74 del D.P.R. 309/1990 (produzione, traffico e detenzione illeciti di sostanze stupefacenti o psicotrope)
[ ] di essere stato sottoposto ad una delle sopra elencate condizioni ma di aver ottenuto la riabilitazione con il seguente provvedimento: _____________________________________________________del _________________
[ ] di non essere destinatario dei divieti di cui agli articoli 75 comma 1 lett. a) e 75-bis comma 1 lett.f) del D.P.R.
309/1990 (sospensione della patente di guida o divieto di conseguirla, divieto di condurre qualsiasi veicolo a motore) [ ] di non svolgere le funzioni di responsabile didattico presso altre autoscuole, anche in altre province
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N°196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Latina – Settore Trasporti - Via A. Costa, 1 – 04100 LATINA.
Allegato D
Provincia di Latina Provincia di Latina Provincia di Latina
Provincia di Latina
La/Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nata/o a____________________________________________________ Provincia _______________________
il ______________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di: □ titolare □ legale rappresentante
dell’impresa ______________________________________________________ P. IVA___________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni così come previsto dall’articolo 76 del medesimo D.P.R.
DICHIARA
per il sottoscritto e i soggetti sotto elencati:
- l’insussistenza di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (disposizioni antimafia).
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
________________________________________________ in qualità di _____________________________________
DATA IL DICHIARANTE
_______________ __________________________
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato e deve essere corredata da copia integrale di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.
DICHIARAZIONE RESA DAL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE AI SENSI DEL COMMA 2 DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000
Allegato E
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________
(cognome) (nome) codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di:
□ titolare
□ legale rappresentante
□ amministratore
□ socio di s.n.c.
□ socio accomandatario
□ preposto
□ altro (vedi elenco dei soggetti tenuti alla dichiarazione) ________________________________
dell’impresa _____________________________________________ P. IVA _____________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA
- che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (disposizioni antimafia).
Le suddette dichiarazioni sono rese nella piena consapevolezza delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dal codice penale e dalle disposizioni vigenti in materia e richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000.
Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
DATA IL DICHIARANTE
_______________ _________________________
