Capitolo 1
Anatomia del ginocchio
1.1 IL GINOCCHIO
Il ginocchio o articolazione femoro-tibio-rotulea è una diartrosi complessa costituita da due articolazioni: la femoro-tibiale, che mette in connessione i condili femorali con l’estremità prossimale della tibia e la femoro-rotulea, che si stabilisce fra la troclea femorale e la rotula. Il sostegno del peso avviene principalmente attraverso l’articolazione femoro-tibiale, mentre l’articolazione femoro-rotulea aumenta l’efficacia meccanica del quadricipite femorale facilitando i movimenti di estensione della gamba. Le due articolazioni sono interdipendenti poiché la rotula è strettamente connessa alla tibia dal legamento tibio-rotuleo cosicché ogni movimento tra femore e tibia comporta un movimento tra rotula e femore (Evans HE. & Christensen GC., 1996). Ne consegue che i movimenti permessi sono di flessione, estensione e in minima parte rotazione.
Articolazione femoro-tibiale
Fanno parte dell’articolazione femoro-tibiale i due condili femorali, i due condili tibiali e i due menischi fibro-cartilaginei, uno mediale e uno laterale (Nickel R. et al, 1984).
L’epifisi distale del femore è costituita da due condili, uno mediale e l’altro laterale, rivolti caudalmente e separati da una profonda fossa, la fossa
separati dal plateau e dall’eminenza intercondiloidea o spina tibiale, la quale, a sua volta, presenta due tubercoli, laterale e mediale, quest’ultimo più esteso prossimalmente (Evans HE. & Christensen GC., 1996).
Tra le superfici articolari del femore e della tibia sono interposti i menischi, mediale e laterale, necessari a neutralizzare le incongruità presente tra le superfici stesse con funzione di “ammortizzatori” in quanto neutralizzano una parte delle forze compressive che agiscono sull’articolazione. Tali strutture fibrocartilaginee hanno una forma a semiluna, con margine interno concavo e sottile e margine esterno convesso e piuttosto spesso. La faccia prossimale, rivolta verso il femore, è concava, mentre quella distale, rivolta verso la tibia, è piana per adeguarsi della superficie articolare di quest’ultima (Nickel R. et al, 1984) (Figura 1).
Articolazione femoro-rotulea
L’articolazione femoro-rotulea è formata dalle superfici articolari della troclea femorale in cui scivola in senso prossimo-distale la rotula. La troclea
femorale è sormontata sui due lati da due rilievi longitudinali, laterale e mediale,
detti labbra che terminano dorsalmente in una depressione detta fossa soprarotulea (Figura 2).
La rotula o patella è un grande osso sesamoideo, incluso nel tendine terminale del muscolo quadricipite femorale, che si trova lateralmente all’asse longitudinale del femore a causa della maggiore grandezza del condilo femorale mediale (Evans HE. & Christensen GC., 1996). Si presenta di forma irregolare schiacciata in senso cranio-caudale; la faccia craniale è convessa mentre quella caudale si adatta alla troclea femorale con cui si articola. La base, prossimale, è più appuntita dell’estremità distale od apice; presenta tre appendici fibrocartilaginee: la fibrocartilagine soprapatellare e le fibrocartilagini parapatellari mediale e laterale (Nickel R. et al, 1984).
1.2 MEZZI DI STABILITA’
La stabilità del ginocchio durante il movimento è data da: capsula articolare;
legamenti femoro-tibiali; legamenti femoro-rotulei;
legamento tibio-rotuleo o patellare; legamenti meniscali;
Capsula articolare
La capsula articolare del ginocchio è la più estesa di tutto il corpo, presenta tre distinte cavità articolari intercomunicanti e due recessi.
Le cavità articolari sono situate una lateralmente, una medialmente ai condili femorali e tibiali, la terza, la più grande, si trova tra femore e rotula, estendendosi prossimalmente sotto il muscolo quadricipite femorale dalle fibrocartilagini parapatellari fino alla troclea femorale. I recessi, prossimali e distali, mettono in contatto la cavità femoro-tibiale con le ossa sesamoidee e con il tendine del muscolo estensore lungo delle dita (Arnoczky SP. 1993).
Distalmente alla rotula, la porzione fibrosa (retinacoli della patella) (Nickel R. et al, 1984) e sinoviale della suddetta capsula, sono separate dal corpo adiposo
infrapatellare (o corpo di Hoffa) che occupa uno spazio triangolare tra i condili
femorali, il plateau tibiale e il legamento tibio-rotuleo (Payne JT & Costantinescu GM., 1993) (Figura 3).
Legamenti femoro-tibiali
Il supporto primario dell’articolazione del ginocchio è fornito dai legamenti
femoro-tibiali ovvero:
il legamento crociato craniale o anteriore (LCA); il legamento crociato caudale o posteriore (LCP); il legamento collaterale laterale (LCL);
il legamento collaterale mediale (LCM).
Questi provvedono alla stabilità del ginocchio, consentono i movimenti di flessione ed estensione ma limitano l’angolazione in varo e in valgo, i movimenti cranio-caudali e la rotazione assiale.
Figura 2 - Veduta craniale (Merighi A., 2005).
Il legamento crociato anteriore origina dalla faccia caudo-mediale del condilo femorale laterale, attraversa l’articolazione femoro-tibiale in senso craniale, mediale e distale e si inserisce, con direzione cranio-mediale, nell’area intercondiloidea craniale del plateau tibiale. È composto da numerosi fasci di fibre collagene raggruppati in fascicoli di varie dimensioni. Durante il movimento articolare, si verifica il restringimento sequenziale di alcuni fasci e il rilassamento di altri per il mantenimento della stabilità articolare.
Il legamento crociato posteriore come il LCA presenta localizzazione intrarticolare, lievemente più lungo e più largo e si trova in posizione mediale. Anch’esso viene separato in due componenti funzionali: una porzione craniale, tesa in flessione e rilassata in estensione, e una porzione caudale, tesa in estensione e rilassata in flessione. Tale legamento origina dalla superficie ventro-laterale del condilo femorale mediale per inserirsi nell’area intercondiloidea caudale e nell’incisura poplitea della tibia (Figura 5).
Figura 3 - Raffigurazione della superficie caudale (A) e dorsale (B) della tibia, in cui si mostrano la forma ed i rapporti delle inserzioni tibiali dei LCA e LCP ( Arnoczky S.P. & Marshall JT.,1977).
I legamenti collaterali, mediale e laterale, sono principalmente responsabili della limitazione in valgo, il primo, ed in varo, il secondo. Si presentano come robusti fasci fibrosi tesi tra i due tubercoli legamentosi del femore e l’epifisi prossimale della tibia.
Il legamento collaterale laterale origina dall’epicondilo laterale del femore e si inserisce sulla testa della fibula con qualche fibra che va fino al condilo laterale dell’adiacente tibia e decorre distalmente per incrociarsi con il tendine del muscolo popliteo che lo separa dal menisco laterale.
Il legamento collaterale mediale origina dall’epicondilo mediale del femore e si inserisce appena distalmente al condilo mediale della tibiale. Al contrario del laterale si presenta fuso con la capsula articolare ed il menisco mediale (Payne JT. & Constantinescu GM., 1993) (Figura 6).
Figura 4 - Origine e inserzione dei legamenti collaterali (Vasseur PB., 1993).
Legamenti femoro-rotulei
I legamenti femoro-rotulei, laterale e mediale, sono delle strette bande di fibre elastiche che si fondono parzialmente con la fascia lata per sostenere la rotula nella troclea femorale. Il legamento laterale, di solito visibile, va dal margine laterale della rotula al sesamoide laterale del muscolo gastrocnemio fondendosi con esso; mentre il mediale, si fonde con il periostio dell’epicondilo mediale del femore e non è riconoscibile (Nickel R. et al, 1984).
Legamento tibio-rotuleo
Il legamento tibio-rotuleo origina dall’inserzione del muscolo quadricipite della coscia e termina sulla cresta tibiale, incorporando nel suo decorso a livello del tendine terminale la rotula.
Fra il legamento e la capsula dell’articolazione femoro-patellare si trova il corpo adiposo infra-patellare e, prossimalmente all’inserzione di tale tendine, sulla tibia, la borsa infra-patellare ( Nickel R. et al, 1984).
Legamenti meniscali
I legamenti meniscali sono sei: quattro tibiali, i legamenti tibiali craniali e
caudali dei menischi laterale e mediale che ancorano al piatto tibiale i due menischi;
uno femorale, il legamento menisco-femorale, unico mezzo di adesione del menisco laterale al femore; e, infine, il legamento inter-meniscale o traverso che unisce tra loro gli angoli craniali dei due menischi (Nickel R. et al, 1984).
Figura 5 - Disegno della faccia dorsale della tibia che mette in evidenza i menischi e le loro inserzioni (Arnoczky SP., 1993).
1.3 MUSCOLATURA DELLA COSCIA
L’articolazione del ginocchio è sorretta e circondata da un elevato numero di muscoli che permettono i principali movimenti di estensione e flessione.
I muscoli estensori della gamba sono rappresentati dal gruppo del
quadricipite femorale e dal muscolo sartorio.
Il gruppo del muscolo quadricipite femorale è formato dai muscoli vasto
laterale, mediale e intermedio e dal muscolo retto del femore. Tali muscoli
terminano sulla cresta tibiale tramite il tendine del quadricipite femorale che da origine al legamento tibio-rotuleo che decorre sul margine dorsale della rotula (Nickel R. et al, 1984).
Il muscolo retto del femore è l’unico capo che si inserisce a livello del bacino e costituisce la porzione più craniale del quadricipite. Lateralmente è affiancato dal vasto laterale e mediale, ciascuno dei quali origina dalla corrispondente faccia del femore, a livello dell’epifisi prossimale. Al di sotto del vasto laterale e caudalmente al retto femorale si trova il muscolo vasto intermedio (Nickel R. et al, 1984).
Il muscolo sartorio è formato da due stretti ventri: il ventre craniale nasce dalla cresta iliaca e dal margine anteriore della coscia, gira verso la faccia mediale e si inserisce nella fascia del ginocchio e nella fascia femorale mediale; il ventre
caudale parte dalla spina iliaca ventrale e decorre lungo il margine caudale del
ventre craniale. La sua aponeurosi si fonde con quella del muscolo gracile e termina sul margine craniale della tibia. Lateralmente al quadricipite vi è la fascia lata, sulla quale tale muscolo ha numerose inserzioni (Nickel R. et al, 1984).
Il gruppo dei muscoli flessori sono rappresentati dai muscoli gastrocnemi, dai muscoli posteriori della coscia e dal muscolo popliteo (Nickel R. et al, 1984).
I muscoli gastrocnemi, laterale e mediale, originano con due capi dalle tuberosità sopracondiloidee del femore, rispettivamente laterale e mediale, mediante grossi tendini che, incorporando le ossa sesamoidee e il muscolo flessore
quale un setto tendinoso consente di riconoscere la divisione originaria. Distalmente si sviluppano i tendini propri dalla cui fusione trae origine il tendine d’Achille che si inserisce sulla tuberosità calcaneale (Nickel R. et al, 1984).
Il gruppo dei muscoli posteriori della coscia origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce medialmente e lateralmente alla fossa poplitea, la sua funzione è quella di flettere la gamba quando l’arto è sollevato da terra e di stendere la coscia, la gamba e il tarso quando l’arto è in appoggio.
Di questo gruppo fanno parte il bicipite femorale, l’abduttore caudale della
gamba, il semitendinoso ed il semimembranoso.
Il muscolo bicipite femorale, il più grosso e il più laterale dei muscoli posteriori della coscia, origina dalla tuberosità ischiatica (capo accessorio) e dal terzo distale del legamento sacro-tuberoso (capo principale), mentre distalmente si allarga e si inserisce cranialmente sulla fascia lata e caudalmente lungo la tibia e sulla corda del garretto (Nickel R. et al, 1984).
Il muscolo abduttore caudale della gamba si presenta come un nastro lungo e stretto, situato sotto la porzione caudale del bicipite; esso nasce dal legamento sacro-tuberoso e si inserisce sulla fascia della gamba insieme al bicipite femorale (Nickel R. et al, 1984).
Il muscolo semitendinoso origina dalla tuberosità ischiatica caudalmente all’origine del bicipite femorale, si dirige medialmente, per inserirsi, tramite un robusto tendine appiattito, sulla porzione distale del margine craniale della tibia distalmente all’inserzione del muscolo gracile. Inoltre una propagine tendinea di questi due muscoli confluisce nella corda del garretto (Nickel R. et al, 1984).
Il muscolo semimembranoso origina dalla tuberosità ischiatica ed il corpo si divide in due porzioni che terminano: una sull’epicondilo mediale del femore, e l’altra sulla tuberosità mediale della tibia al di sotto del legamento collaterale mediale (Nickel R. et al, 1984).
semimembranoso e semitendinoso, costituisce il “pes anserinus”, un gruppo di muscoli che limitano l’effetto valgizzante della gamba (St. Clair LE, 1982). Tale muscolo è situato sulla porzione caudale della coscia, origina mediante un’aponeurosi che si attacca alla lamina fibrosa sagittale davanti alla sinfisi pubica, e si inserisce sotto la porzione caudale del sartorio per tutta la lunghezza del margine craniale della tibia.
