UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA
Servizio Sanità e Didattica Medica
Via Forlanini, 8 – 27100 Pavia
FORMAZIONE ALL’ESTERO
Ai sensi dell’art. 40 comma 6 del D. Lgs. 17 agosto 1999, n. 368, è possibile, per lo specializzando, recarsi all’estero per periodi di formazione (massimo 18 mesi nell’arco del corso di studi).
Lo specializzando può presentare almeno 60 giorni prima della partenza l’istanza nei seguenti modi:
- direttamente al Servizio sanità e didattica medica – Scuole di specializzazione in via Forlanini 8;
- tramite terza persona munita di delega e di documento d’identità del delegante sempre al Servizio sanità e didattica medica – Scuole di specializzazione in via Forlanini 8;
- tramite posta spedendo all’Ufficio Protocollo – Palazzo del Maino – via Mentana, 4 – 27100 Pavia
la seguente documentazione:
1. modulo di richiesta;
2. dichiarazione dell’Ente ospitante, debitamente sottoscritta, dalla quale si evincano data di partenza, data di rientro ed attività che lo specializzando andrà a svolgere. Se la dichiarazione è in lingua straniera, occorre presentare relativa traduzione;
3. nullaosta del Direttore della Scuola di specializzazione.
ATTENZIONE: le date su tutti i moduli devono coincidere
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA
Servizio Sanità e Didattica Medica
Via Forlanini, 8 – 27100 Pavia
AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITA’ DI PAVIA
Matricola n. _______________
Il/La sottoscritto/a Dott. _______________________________________nato/a a __________________________________________il________________________, iscritto/a al _____________ anno della scuola di specializzazione in _________________________________________________per l’A.A. 20__/__
chiede, ai sensi dell’art. 40 del D. Legisl. 17/8/1999, n. 368, di poter svolgere la formazione specialistica all’estero dal_______________al _______________presso ___________________________________________________________________.
Durante tale periodo il/la sottoscritto/a svolgerà la propria attività formativa secondo le modalità stabilite dal Consiglio della Scuola.
In attesa di accoglimento della presente, porge distinti saluti.
Pavia, ____________________
Firma _____________________________________
BOLLO
€ 16,00
