Riccardo Giampieri, MD, PhD
Università Politecnica delle Marche Ospedali Riuniti di Ancona
Il punto di vista dell’Oncologo: quale migliore strategia per
arrivare all’obiettivo
Sommario
- Diamo i “punteggi”
- Mezzi “Adiuvanti-Neoadiuvanti”
- Mezzi “Molecolari”
- Altri mezzi?
Trattamento palliativo paz. metastatico
Chirurgia: Potenzialmente curativa!
2014
CALGB/SWOG 80405 Patients undergoing SURGERY
Chirurgia sedi metastatiche in studi recenti
Venook A et Al, ESMO 2014 Anche in presenza di un trattamento
chemioterapico
ottimale, l’approccio multidisciplinare comprendente una valutazione chirurgica delle metastasi
migliora ulteriormente le chance di
sopravvivenza
Ma quale è l’obiettivo?
“Punteggi”
Scores Prognostici per metastasectomia epatica
Fong et al, Ann Surg 1999
Potenzialmente curativa… Ma non in tutti
L’impatto di Fong
E non solo fegato…
Mmm… Scoring systems..?
“Mezzi Adiuvanti-Neoadiuvanti”
Adiuvante post-metastasectomia
*no limit to the number of liver mets Suboptimally resectable mets
EPOC (2000-2004)
NEW EPOC (2007-2012)
Perioperatoria?
EPOC PFS: Lancet. 2008 Mar 22; 371(9617): 1007–1016.
EPOC OS aggiornata
NEW-EPOC: Disegno
Bridgewater et al, ASCO 2014 mPFS: 24.0 mos
*
*no limit to the number of liver mets Suboptimally resectable mets
mPFS: 14.7 mos
Primary end-point: PFS
NEW-EPOC
Primrose et al, Lancet Oncol 2014
Per quanto negativo sappiamo almeno QUANDO NON SERVE?
Folprecht et al. Ann Oncol ‘05
Rate of liver resection following CT
Data from studies/retrospective analyses with “selected pts”, only liver MTS
(r=0.96) (p=0.002)
▲ Not selected pts: only phase III trials (r=0,67) (p=0.024), dashed line
△ Data from studies/retrospective analyses with “non selected pts”
(r=0.74) (p<0.001), solid line
Selected pts (liver mets)
Not selected pts
Impatto del RR nei
“potenzialmente resecabili”
Per quanto tempo?
CRYSTAL: Early response concept (>20% in <8 weeks)
FIRE3: ETS nella LLD
Ed i biologici servono a tutti?
N=508
Characteristic, % patients
FOLFIRI + bev N = 256
FOLFOXIRI + bev N = 252
Sex (M / F) 61 / 39 60 / 40
Median Age (range) 60 (29 – 75) 61 (29 – 75)
ECOG PS (0 / 1-2) 89 / 11 90 / 10
Synchronous Metastases (Y / N) 81 / 19 79 / 21
Prior Adjuvant CT (Y / N) 13 / 87 13 / 87
Primary Tumor Site (right / left / NR) 24 / 70 / 6 35 / 60 / 5 Number Metastatic Sites (1 / >1) 24 / 76 31 / 69
Liver Only Disease (Y / N) 18 / 82 23 / 77
Resected Primary (Y / N) 65 / 35 69 / 31
Kohne score (low / interm / high / NE) 41 / 44 / 11 / 4 43 / 44 / 7 / 6
Loupakis et al., NEJM 2014
FOLFOXIRI+Bevacizumab (TRIBE)
Best Response, %
FOLFIRI + bev N = 256
FOLFOXIRI + bev
N = 252 p
Complete Response 3% 5%
Partial Response 50% 60%
Response Rate 53% 65% 0.006
Stable Disease 32% 25%
Progressive Disease 11% 6%
Not Assessed 4% 4%
Loupakis et al, NEJM 2014
TRIBE: Response rates
FOLFIRI + bev Arm A N = 256
FOLFOXIRI + bev Arm B
N = 252
p
Liver-only subgroup N = 46 N = 59
Secondary surgery with radical intent 41% 39% 1.000
R0 secondary surgery 28% 32% 0.823
Loupakis et al., NEJM 2014
TRIBE: Resection Rates
CELIM: Maggiore risposta = Maggiore R0?
A fronte di un maggiore RR nei K-ras wild-type non si osserva un maggior numero di resezioni R0!
Maggiore risposta = maggiore R0
= migliore OS non viene SEMPRE mantenuto!
Triplet plus bev in liver limited disease: OLIVIA trial
Gruenberger et al, Ann Oncol 2014 80 mCRC pts:
liver-only unresectable disease
FOLFOX+Bev N=39
R 1:1
FOLFOXIRI+Bev N=41
Primary endpoint: Radical Resection Rate
mFOLFOX-6 + bev N = 39
FOLFOXIRI + bev N = 41
Overall Response Rate 62% 81% p= 0.061
R0/R1/R2 surgery 49% 61% p=0.327
R0 surgery 23% 49% 0.017
PFS (median) 11.5 18.6 HR: 0.43 (0.26–0.72)
RFS (median) 8.1 17.1 HR: 0.31 (0.12–0.75)
OS (median) 32.2 Not reached -
Phase II random
Quindi? FOLFOXIRI+Bevacizumab
SI o NO?
Quindi? FOLFOXIRI+Bevacizumab
SI o NO (II)?
FOLFOXIRI+Panitumumab nei
resecabili
“Mezzi Molecolari”
2014
Mutazioni con diverso impatto clinico-patologico
Schirripa et al, BJC 2015
BRAF wt (n=178) mRFS=11.0 months BRAF mut (n=23) mRFS=7.0 months
p=0.084
Yaeger et al, Cancer 2014
Soprattutto B-raf
80405: OS by Sidedness (Bevacizumab)<br />
Popolazione KRAS WT: 1025 pts
CpG island methylator
Oltre a B-raf e K-ras/N-ras ho bisogno di altro? MSI
Oltre a B-raf e K-ras/N-ras ho bisogno di altro? HER2
… Anche perché è abbastanza utile per spiegare il “post-resezione”
Altri mezzi?
Chirurgia del Primitivo:
Prognostica!
Per inciso:
Chirurgia sul primitivo subito?
Analisi retrospettiva condotta su 219 pazienti con metastasi epatiche sincrone da
carcinoma del colon-retto, operato negli anni 1988-2005
E la PET? “Vecchio” PETCAM
E nel retto?
Pertanto per decidere strategia
terapeutica indispensabile conoscere…
Condizioni generali del paziente (foremost) Stato mutazionale K-ras
Stato mutazionale N-ras Stato mutazionale B-raf
MSS/MSI (o P-MMR/D-MMR, con tutte le sue implicazioni) DX/SX (?)
HER-2 (???)
Resecabile? Difficile dirlo…
o forse troppo semplice.
Multidisciplinarietà ed MDT
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riccardo.giampieri81@gmail.com
