Kapitel 25
Postoperative Behandlung 25
A. Weimann
Schemata für standardisierte postoperative Infusionstherapien 844
Vorbemerkungen 845 25.1 Infusionstherapie 846
25.1.1 Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution 847 25.1.2 Parenterale Ernährung 847
25.1.3 Intravenöse Zugänge 852 25.1.3.1 Peripherer Zugang 852 25.1.3.2 Zentralvenöser Katheter 853 25.2 Enterale Sondenernährung 854 25.2.1 Zugänge 855
25.2.2 Diäten 857
25.2.3 Therapieschemata 858
25.3 Medikamentöse Behandlung 859
25.3.1 Antiarrhythmika, vasoaktive Substanzen 859 25.3.1.1 Antiarrhythmika 859
25.3.1.2 Vasoaktive Substanzen 860 25.3.2 Antibiotika 860
25.3.3 Antidiabetika 864 25.3.4 Thromboseprophylaxe
und therapeutische Antikoagulation 864 25.4 Schmerztherapie 869
25.5 Physikalische Behandlung 869
25.6 Andere postoperative Maßnahmen 871 Literatur 872
P o stop er at iv e V o rb er ei tung
Schemata für standardisierte postoperative Infusionstherapien
Schema I
Tag 0 Tag 1 Tag 2 Tag 3 und folgende
Peripher Elektrolytlösung Falls erforderlich bilanziert ca. Fortsetzung wie 2000 ml abends Tag 0 – weiter Tee, Labor: BB, oraler Kostaufbau Elektrolyte (ggf.
Substitution)
Schema II
Peripher Elektrolytlösung 500 ml AS 5% oder Infusionen wie am Wie Vortag, Fort- bilanziert. Labor: 10% (25–50 g), Vortag, falls er- setzung des oralen BB, Elektrolyte 1000 ml KH 10– höhter Kalorien- Kostaufbaus. Bei (ggf. Substitution) 12% mit Elektro- bedarf Lipidgabe Verschlechterung
lytzusatz (100– z. B. 250 ml 20% Übergang auf 120 g), ca. 500 kcal, (50 g) ca. 1000 kcal. Schema III nach Puls und RR Weiterer oraler
Kristalloide. Labor: Kostaufbau nach BB, Elektrolyte, Verträglichkeit.
evtl. Glukose. Bei Verschlechte- Beginn mit Tee rung Übergang
auf Schema III
Schema III
Mit zentralem Elektrolytlösung 1000 ml AS 10% Wie Tag 1, evtl. Wie Vortag. Ente- Venenkatheter nach Puls und RR. (100 g), 1000 ml Lipide 250 ml 20% rale Zufuhr? Oraler
Labor: BB, Elek- KH 20/25% mit (50 g) ca. 1500 kcal. Kostaufbau meist trolyte (ggf. Sub- Elektrolytzusatz Labor: zusätzlich ab 5. Tag. Bei Ver- stitution) (200–250 g) ca. Triglyzeride, Albu- schlechterung
1000 kcal. Nach min. Enterale Übergang auf Puls und RR Kris- Zufuhr? Bei Ver- Schema IV talloide. Labor: schlechterung
BB, Elektrolyte, Übergang auf Glukose, Harn- Schema IV stoff, Kreatinin.
Enterale Zufuhr
möglich?
Schema IV
Tag 0 Tag 1 Tag 2 Tag 3 und folgende
Mit zentralem Elektrolytlösung 1000 ml AS 10% Wie Tag 1, Lipide Wie Vortag, evtl.
Venenkatheter nach Puls und RR. (100 g), 1000 ml 250 ml 20% (50 g) Lipdzufuhr stei- Langzeit TPN Labor: BB, Elek- KH 20/25% mit ca. 1500 kcal, zu- gern 500 ml 20%, absehbar trolyte (ggf. Sub- Elektrolytzusatz sätzlich Substitu- ca. 2000 kcal. La-
stitution) (200–250 g) ca. tion mit fettlösli- bor: täglich Elek- 1000 kcal. Substi- chen Vitaminen trolyte, Glukose, tution wasserlös- (A, D, E, K). Harnstoff, Trigly- licher Vitamine Enterale Zufuhr zeride, Kreatinin, und Spurenele- möglich? 2-mal/Woche Le-
mente. Nach Puls berenzyme, Lipase,
und RR Kristallo- Protein, Elek-
ide. Labor: BB, trolyte komplett,
Elektrolyte, Glu- 1-mal/Woche:
kose, Harnstoff, Harnstoff, Glukose,
Kreatinin, Leber- Elektrolyte im Urin
enzyme, Lipase, Protein, Triglyzeri- de, Cholesterin.
Urin: Harnstoff, Glukose, Elektro- lyte. Enterale Zu- fuhr möglich?
BB Blutbild; AS Aminosäuren; KH Kohlenhydrate; TPN Total parenterale Ernährung (zunächst „total pa- renteral nutrition“), RR Blutdruck; Labor: Glukose im Serum bis 120 mg/dl tolerieren, Insulingabe vermei- den, ggf. Zufuhr von Glukose reduzieren, Glukose-/Xylit-Lösungen verwenden. Triglyzeride bis 3 mmol/l unter laufender Infusion tolerieren, ggf. Lipidzufuhr reduzieren
Vorbemerkungen
Akute Komplikationen und Gefahren drohen vor allem im unmittelbar postoperativen Zeitraum. Hierbei ist es entscheidend, dass wichtige Vorkehrungen (s. unten) stets, d. h.
auch nach kleineren Eingriffen ausgeführt werden. Durch diese Maßnahmen, die weniger von apparativen Möglichkeiten als von der personellen Situation und der Zuverlässigkeit der Beteiligten abhängen, können schwere Komplikationen, besonders eine postoperative Asphyxie oder eine akute Nachblutung, verhütet bzw. rechtzeitig erkannt werden.
Im Operationssaal bzw. Operationsbereich
Am Operationstisch Nach abdominellen Operationen bimanuelle Kompression der Bauchdecke im Wundbereich während des endobronchialen Absaugens und der Extubation ggf. zusätzliches Anlegen einer Leibbinde (Cingulum)
Nach Umlagerung ins Bett Kontrolle der unbehinderten Ableitung von Drainagen und Kathetern
Katheter- bzw. Drainagebeschriftung zur Zuordnung der Lage und des Drainagesekrets
Einmaliges passives Bewegen der Beine, leichtes Hochstellen des Fußendes am Patientenbett
Abgabe des Patienten durch den Anästhesisten nur bei eindeu- tig vorhandenen Reflexen und sicher gestellter Spontanatmung Auf dem Transport Ununterbrochene Beobachtung der Atmung
Vorbemerkungen 845
Im Aufwachbereich bzw. auf Station Sauerstoffnasensonde für mindestens mehrere Stunden Überwachung von Atmung, Bewusstseinslage und Reflexverhal- ten je nach Situation, mindestens über 30–60 min (regelmäßig, ggf. kontinuierlich)
Kontrolle von Blutdruck und Puls zunächst alle 30 min (meist über 2 h, dann stündlich)
Kontrolle der Verfügbarkeit eines intravenösen Zuganges; ggf.
Röntgenkontrolle der Lage eines zentralvenösen Katheters Beginn der postoperativen Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr, einschl. Drainageflüssigkeiten
Weitergabe wichtiger Informationen vom Operationsteam an zuständiges Stationspersonal, schriftliche Festlegung von Kon- troll- und Behandlungsanweisungen
Rasche Rekonvaleszenz und Rehabilitation nach abdominalchirurgischen Eingriffen („Enhanced Recovery after Surgery = ERAS“) sind die Voraussetzung für eine Senkung der Krankenhausverweildauer. Insbesondere nach Coloneingriffen ist der sogenannte
„Fast Track“ zum Maßstab des postoperativen Managements geworden (Basse et al. 2000, Bisgaard und Kehlet 2002). Limitierende Faktoren der Rekonvaleszenz sind Nausea und Erbrechen, paralytischer Ileus, Schmerz und Fatigue, welche durch unzureichende Mobi- lisierung, Schmerztherapie mit Opiaten, zu lang belassene Magensonden und traditionel- le orale Nahrungskarenz verstärkt werden.
„Fast Track“ zielt auf ein multimodales Rehabilitationsprogramm mit
쐌
optimaler Schmerztherapie möglichst durch Opiate sparende thorakal epidurale Anal- gesie
쐌
frühzeiger enteraler, möglichst oraler Ernährung und
쐌frühzeitiger Vollmobilisierung
Sofern diese Maßnahmen erfolgreich sind, besteht bei diesen Patienten zu keinem Zeit- punkt die Indikation für eine künstliche Ernährung.
Der prognostische Einfluss einer Mangelernährung auf postoperative Morbidität und Letalität ist vielfach belegt. So ist die Indikation zur künstlichen Ernährung da gegeben, wo die Ausgangssituation des Ernährungsstatus oder ein protrahierter Verlauf ein länger anhaltendes Kaloriendefizit erwarten lassen. Entscheidend bleibt es hierbei, diese Patien- ten rechtzeitig zu erkennen, um frühzeitig mit der adäquaten Ernährungstherapie begin- nen zu können.
25.1
Infusionstherapie
Im Idealfall sollte diese immer streng individuell durchgeführt werden, wobei sich die
Flüssigkeitszufuhr nach der Körperoberfläche richtet, die Zufuhr von Nährsubstraten
nach dem Körpergewicht und dem hieraus geschätzten Energiebedarf. In der Praxis ist ei-
ne Standardisierung erforderlich und vertretbar. So wird für die meisten Patienten nach
elektiven Operationen und ohne schwere Begleiterkrankungen ein sog. Basisschema aus-
reichend sein. Im Einzelfall muss dieses Schema den Besonderheiten (z. B. Intensivthera-
pie) oder erhöhten Flüssigkeits- oder Sekretverlusten (s. unten) entsprechend bilanziert
und angepasst werden.
!
25.1.1
Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
Diese ist heute nach allen Operationen selbstverständlich und soll so vollständig wie mög- lich durchgeführt werden. Dabei ist der Grundbedarf bei einem normalgewichtigen Er- wachsenen mit ca. 1.500 ml/m
2Körperoberfläche entsprechend ca. 2.000–2.500 ml Flüs- sigkeit weitgehend standardisiert; zusätzlich müssen Verluste aus Drainagen, besonders aus der Magensonde, aus Fisteln und durch Absonderungen berücksichtigt und ersetzt werden, sofern sie 300 ml und mehr überschreiten.
Ein vermehrter Bedarf besteht auch bei Fieber, Schwitzen und erhöhter Außentempe- ratur. Die Menge der Urinausscheidung ist dabei (Nierenschädigungen ausgeschlossen) unter anderem ein Maß für die intravasal verfügbare Flüssigkeitsmenge. Die stündliche Urinproduktion soll nicht unter 50 ml liegen, eine Menge zwischen 50 und 100 ml ist an- zustreben. Bei Nachlassen der Ausscheidung sind zahlreiche differentialdiagnostische Überlegungen notwendig, ausgeschlossen bzw. bedacht werden müssen vor allem
쐌ein Volumenmangel,
쐌
eine Hypotonie,
쐌
Flüssigkeitsverluste in den Extravasalraum,
쐌ein septisch-toxisches Nierenversagen sowie
쐌
etliche nephrologische und urologische Störungen (Hartig 1993).
25.1.2
Parenterale Ernährung
Es gibt heute keinen erkennbaren Grund mehr dafür, dass ein Patient, der nach einer Ope- ration mehrere Tage nicht essen kann, darf oder will, hungern muss! Nach allen größeren und ausgedehnten operativen Eingriffen kann eine möglichst vollständige künstliche Er- nährung durchgeführt werden, bei schweren Komplikationen und längerfristig notwendi- ger Nahrungskarenz ist sie wohl auch ausschlaggebend für eine Gesundung des Patienten.
Aktuelle Metaanalysen haben den Wert einer frühzeitigen oralen bzw. enteralen Zu- fuhr im Hinblick auf Infektionsraten und Krankenhausverweildauer für chirurgische Pa- tienten und auch kritisch Kranke gezeigt (Braunschweig 2001; Lewis 2001; Zaloga 2001).
Die häufig befürchtete Beeinträchtigung der Heilung von gastrointestinalen Anastomosen ist nicht nachgewiesen worden (Lewis 2001).
Die Indikation zur künstlichen Ernährung besteht daher auch bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die perioperativ voraussichtlich mehr als 7 Tage keine orale Nahrungszufuhr oder mehr als 14 Tage oral eine nicht bedarfsdeckende Kost erhalten. Hier wird ohne Verzögerung der Beginn einer möglichst enteralen Ernährung empfohlen (DGEM-Leitlinien 2003).
Enteral versus parenteral
In der Vergangenheit wurden enterale und parenterale Nährstoffapplikation als konkur- rierend dargestellt und diskutiert. Zweifellos sprechen der physiologische Zugang und ökonomische Faktoren für die enterale Applikation. Das Argument, dass die parenterale Ernährung die Darmpermeabilität und die Gefahr septischer Komplikationen erhöhe, hat sich in klinischen Studien nicht bestätigt. Nach zwischenzeitlicher absoluter Präferenz der
25.1 Infusionstherapie 847
enteralen Ernährung besteht nun Übereinstimmung, diese nicht zu erzwingen. Dies wird auch gestützt durch Woodcock et al. (2001), welche in einer prospektiven Studie die Art der künstlichen Ernährung nach der Funktion des Gastrointestinaltrakts differenzierten:
Komplikationen hinsichtlich des Applikationssystems traten signifikant häufiger in bei- den enteralen Gruppen auf, in diesen Gruppen war die Morbidität signifikant höher. Die enterale Ernährung war häufiger mit unzureichender Energieaufnahme assoziiert. Hin- sichtlich septischer Komplikationen bestanden keine Unterschiede zwischen enteraler und parenteraler Ernährung. Die Autoren folgerten, dass bei fraglicher Funktion des Gas- trointestinaltrakts bevorzugt parenteral ernährt werden sollte. Mit dem Ziel eines „mini- mal enteral nutritional support“ können auch beim kritisch Kranken Mengen weit unter dem täglichen Kalorienbedarf zugeführt werden. In diesen Fällen ist die Kombination von enteraler und parenteraler Zufuhr unumgänglich. Bei mangelernährten Patienten sollte die parenterale Applikation bevorzugt werden. Dies haben Metaanalysen von Braun- schweig et al. (2001; 27 Studien mit 1.828 Patienten) mit signifikant niedrigerer Letalität und tendenziell niedrigerer Infektionsrate gezeigt, außerdem Analysen von Heyland et al.
(1998 und 2001; 26 Studien mit 2.211 Patienten) an kritisch Kranken und chirurgischen Patienten, sie zeigten eine signifikant niedrigere Komplikationsrate ohne Einfluss auf die Letalität. Zur Einschätzung des Operationsrisikos ist weiterhin die präoperative Bestim- mung des Albuminspiegels im Serum zu empfehlen (Kudsk et al. 2003). In einer großen Studie der US Veterans Administration an 87.078 Patienten korrelierte der präoperative Serumalbuminspiegel am engsten mit der Krankenhausletalität (Khuri et al. 1997). Zu- sammenfassend lässt sich sagen, dass enterale und parenterale Ernährung einander nicht ausschließen, sondern komplementäre Indikationen besitzen.
Praxis der parenteralen Ernährung
Eine sichere Evidenz für eine Verbesserung des „outcome“ gerade bei kurzfristiger Dauer der künstlichen Ernährung besteht nach den derzeit verfügbaren Literaturdaten nicht (Klein et al. 1997). So ist nicht bei jedem viszeralchirurgischen Patienten postoperativ eine total parenterale Ernährung (TPN) erforderlich, insbesondere wenn mit der oralen oder enteralen Nahrungszufuhr innerhalb von 5 bis 7 Tagen begonnen werden kann (Klein et al. 1997; ASPEN 2002). Nach den meisten kleineren und extraabdominellen Eingriffen mit nur kurzfristiger postoperativer Nahrungskarenz kann ganz auf eine parenterale Nähr- stoffzufuhr verzichtet werden.
Für die tägliche Praxis lässt sich daraus ein relativ einfaches, aber dennoch differen- ziertes Konzept für die postoperative parenterale Ernährung ableiten, welches im Wesent- lichen Art und Ausmaß des operativen Eingriffs sowie Notwendigkeit und Dauer einer postoperativen Nahrungskarenz berücksichtigt.
Keine generelle Notwendigkeit für eine parenterale Ernährung besteht bei kleineren und kurzdauernden Eingriffen ohne Eröffnung des Intestinaltrakts, da die körpereigenen Autoregulationsmechanismen ausreichen, um die begrenzten Traumafolgen problemlos zu kompensieren. Eine entsprechende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution ist obligat.
Nur eine gezielte Substratsubstitution, keine vollständige parenterale Ernährung ist bei Patienten mit mittleren bis größeren Eingriffen notwendig, bei denen nur eine geringe Gefahr von postoperativen Komplikationen besteht und bei denen die Nahrungskarenz auf wenige Tage begrenzt ist. Hier braucht nur an den sog. Schwachstellen der Autoregu- lation – endogener Protein- und Glukosebedarf – unterstützend eingegriffen zu werden (Löhlein 1984, 1985). Ausreichend ist eine adäquate Substitution von Aminosäuren mit niedrig dosierter Kohlenhydratzufuhr, die den endogenen Bedarf deckt (Löhlein 1984;
Dölp 1986). Aufgrund der postoperativ bestehenden Insulinresistenz kann in dieser Situ-
ation die Verwendung von Zuckeraustauschstoffen, insbesondere Xylit, energetische Vor- teile aufweisen (Löhlein 1981; Georgieff 1985).
Erfordern große und ausgedehnte operative Eingriffe eine längerfristige Nahrungska- renz >7 Tage und besteht ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, so sollte frühzeitig mit einer möglichst vollständigen parenteralen bzw. kombiniert enteralen/pa- renteralen Ernährung begonnen werden. Diese muss dem posttraumatisch benötigten Protein- und dem insgesamt erhöhten Kalorienbedarf angepasst werden, wobei jedoch mehrere Aspekte zu beachten sind.
쐌
Der kalorimetrisch bestimmte postoperative Energiebedarf ist deutlich geringer als früher angenommen bzw. kalkuliert (Kinney 1983; Schmitz 1985; Jauch 1997), selbst nach größeren Traumen und nach den meisten elektiven Operationen beträgt er selten mehr als 2.000 kcal (8.500 kJ) und übersteigt auch bei Sepsis, Peritonitis oder Multi- organversagen kaum 2.500 kcal. (10.500 kJ; Ausnahme: Verbrennungskrankheit).
쐌
Die Verwertung von Kohlenhydraten – auch von Glukose – ist postoperativ bzw. post- traumatisch begrenzt. Bei hyperkalorischer Zufuhr von mehr als 400–500 g Glukose pro Tag kommt es vor allem zur Fettablagerung in der Leber mit der Folge von Steato- se, Cholestase und zur Bildung von Sludge in der Gallenblase. Vermehrte CO
2-Produk- tion und erhöhter Sauerstoffverbrauch können gerade in der „weaning phase“ zusätz- lich ernährungsbedingten forcierten Stress bedeuten.
쐌
In der postoperativen Phase bestehen für den Einsatz von Fettemulsionen heute keine Bedenken mehr hinsichtlich Verträglichkeit und Nebenwirkungen. Im Gegenteil, die Fettzufuhr muss als energetisch günstig angesehen werden. So sollte ein erhöhter Energiebedarf unter Anwendung eines kalorischen Glukose-Fett-Verhältnisses von 70:30 (ggf. auch 50:50) gedeckt werden. Fettemulsionen können auch periphervenös verabreicht werden. Aufgrund der besonders raschen Metabolisierung scheint die Ver- wendung von Mischlösungen (MCT/LCT) aus mittel- und langkettigen Triglyzeriden zusätzliche Vorteile aufzuweisen. Für die klinische Routine ist noch offen, inwieweit speziell aus ungesättigten Fettsäuren und mittelkettigen Triglyzeriden zusammenge- setzte Lipidlösungen sogenannte „strukturierte Lipide“ als auch solche mit einem immunologisch neutralen Verhältnis der ω-6/ω-3-Fettsäuren von 2:1 besondere Vor- teile aufweisen.
Die Durchführung einer totalen parenteralen Ernährung erfordert immer einen zentral- venösen Katheter. Dieser weist jedoch ein Morbiditätsrisiko von etwa 5% auf (Heberer 1984; Müller 1984; Stock 1985), wobei septische und nichtseptische Komplikationen etwa gleich häufig auftreten, das Letalitätsrisiko einer Kathetersepsis wird mit ca. 5% angege- ben (Ladefoge 1981). Diese Gefahren sind neben den ebenfalls möglichen metabolischen Komplikationen (s. unten) bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen. Häufig ist der zentralvenöse Zugang jedoch auch für das Kreislaufmonitoring gerade beim Intensivpati- enten unverzichtbar und sollte dann auch für die parenterale Ernährung genutzt werden.
Andererseits ist die Indikation zur Katheteranlage mit dem Ziel der alleinigen Durch- führung einer parenteralen Ernährung immer sehr kritisch zu stellen. Die Möglichkeiten der enteralen Sondenernährung wie der periphervenösen Nährstoffzufuhr sollten immer wieder geprüft werden, insbesondere während der späteren postoperativen Phase. Auf- grund zu vermeidender Nebenwirkungen bei eingeschränkter Nährstofftoleranz muss die Kalorienzufuhr bei „kritisch Kranken“ in der Sepsis mit katecholamingestütztem Kreis- lauf täglich anhand der Glukose- und Triglyzeridspiegel im Serum überdacht und ggf. re- duziert werden (s. Empfehlungen und Infusionsschema).
Dennoch ist vor allzu großen Kompromissen im Hinblick auf eine notwendige paren- terale Ernährung zu warnen, wozu die folgenden Empfehlungen beitragen sollen.
25.1 Infusionstherapie 849
Empfohlenes Vorgehen
Eine möglichst große Standardisierung und die bestmögliche Angleichung der Behand- lungspläne an die jeweilig individuelle Situation des Patienten und den Schweregrad des operativen Eingriffs lassen zunächst drei Schemata für die postoperative Phase empfeh- len; ergänzend ist für eine evtl. über Wochen erforderliche Langzeiternährung auch das Schema IV aufgeführt. Jedoch ist immer zu prüfen: enterale Sondenernährung bzw. kom- binierte Zufuhr möglich?.
In Anlehnung an die einfachen Schemata kann in der entsprechenden Zusammenset- zung auch der Einsatz der von der Industrie angebotenen Zwei- (Kohlenhydrate, Amino- säuren) und Dreikammerbeutel (Kohlenhydrate, Aminosäuren und Fette) empfohlen wer- den. Bei diesen Fertigbeuteln erfolgt die Mischung zur All-in-one-Lösung unmittelbar vor Applikation durch Einreißen der Verbindung (Peelnaht) zwischen den Kammern. Wesent- liche Vorteile sind die einfache Handhabung und das sehr geringe Kontaminationsrisiko.
Schema I
Anwendungsbereich Vor allem extraabdominelle und extrathorakale Eingriffe (z. B. Mamma-, Schilddrüsen-, kleinere Gefäßoperationen) und kleinere und mittlere abdominelle Eingriffe (Appendektomie, Herniotomie, Cholezystektomie, Splenektomie) ohne Eröffnung/Anastomosierung des Intestinaltrakts sowie kleinere und mittlere thorakale Eingriffe (z. B. Segmentresektion, Lobekto- mie, Mediastinaloperationen), bei gutem Allgemein- und Ernährungszustand Prinzip Alleinige Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution bis zum 1. oder 2. Tag post-
operativ; gleichzeitig orale Flüssigkeitszufuhr und Kostaufbau
Applikation Periphervenös, bevorzugte Lösung Ringerlaktat, bei Erhöhung des Serum- kalium (Dialysepatient) NaCl 0,9%
Schema II
Anwendungsbereich Mittlere und größere abdominelle Operationen (z. B. partielle Magenresek- tion, biliodigestive Anastomose, Dünndarm-, Dickdarm-, Leberresektion) mit Eröffnung/Anastomosierung des Intestinaltrakts bei gutem Allgemein- und Ernährungszustand sowie kleinere und mittlere thorakale Eingriffe (z. B. Seg- mentresektion, Lobektomie, Mediastinaloperationen) bei reduziertem Ernährungszustand
Prinzip Hypokalorische parenterale Ernährung, d. h. adäquate Substitution von Ami- nosäuren bei limitierter, nur den Basisbedarf deckender Kohlenhydratzufuhr Applikation Periphervenös, ggf. jedoch Venenreizung, besonders bei zusätzlicher Elektro- lyt- oder Medikamentengabe (Kurzinfusion von Antibiotika etc.); Komplett- lösungen bzw. Zweikammerbeutel sind ausreichend
Schema III
Anwendungsbereich Große und ggf. komplizierte abdominelle oder thorakale Operationen (z. B.
Gastrektomie, Ösophagusresektion, Pneumonektomie, Pankreas-, erweiterte Leber-, Rektumresektion, evtl. abdomineller Gefäßersatz) mit voraussichtlich längerer postoperativer oraler Nahrungskarenz bzw. nur verzögert mögli- chem Aufbau der enteralen Ernährung, insbesondere bei reduziertem Ernährungszustand (bei ausgeprägter Mangelernährung auch präoperativ) Prinzip Kalorisch adäquate parenterale Ernährung, bei voraussichtlicher Ernährung
über mehr als 7 Tage mit Fettzufuhr am 2. bis 3. Tag beginnen
Applikation Zentralvenös (Jugularis- oder Subklaviakatheter), Misch- bzw. Zwei- oder
Dreikammerbeutel
Schema IV
Anwendungsbereich Längerfristig erforderliche parenterale Ernährung >14 Tage ohne Möglichkeit oder Indikation zur enteralen Ernährung z. B. bei Eintreten schwerer Kompli- kationen (Peritonitis, Dünndarmfistel, Kurzdarmsyndrom)
Prinzip Bedarfsgerechte Kalorienzufuhr unter Berücksichtigung aller Substrate sowie adäquate Substitution von Vitaminen und Spurenelementen („total parente- rale Ernährung“)
Applikation Zentralvenös, genaues Stoffwechsel- und Labormonitoring erforderlich
Insbesondere nach großen und ausgedehnten Operationen kommt alternativ zur aus- schließlichen Glukosezufuhr die Verwendung von Mischlösungen mit Zuckeraustausch- stoffen (Glukose und Xylit im Verhältnis 2:1) in Betracht, wenn eine signifikante Hyper- glykämie (>200 mg/dl) und Glukosurie (semiquantitativ 3fach positiv) auf das Vorliegen einer ausgeprägten Glukoseverwertungsstörung hinweisen. Die früher auch praktizierte Verwendung von Fruktose ist aufgrund von Fällen unerkannter Intoleranz mit nachfol- gendem Leberversagen verlassen worden.
Neuere Daten weisen darauf, dass gerade bei kritisch Kranken eine strenge Blutzucker- einstellung (110 mg/dl) mit signifikant höheren Überlebensraten einhergeht (Van den Berghe et al. 2001). Bei hohen Blutzuckerspiegeln sollte die Reduktion der Zufuhr einer Insulingabe vorausgehen.
Glutamin als bedingt essentielle Aminosäure ist sowohl als Bestandteil einer Vollami- nosäurelösung als auch als Supplement erhältlich. Ziel der Supplementierung der total parenteralen Ernährung ist vor allem auch der Erhalt der intestinalen Barriere. In einer Metaanalyse der zahlreichen klinischen Studien konnte für elektiv chirurgische Patienten eine Verminderung der Rate infektiöser Komplikationen und der Krankenhausverweil- dauer ohne Beeinflussung der Letalität gezeigt werden, für kritisch Kranke sogar sowohl eine signifikant niedrigere Komplikationsrate als auch eine geringere Letalität (Novak et al. 2002).
Mit ω-3-Fettsäuren angereicherte Fettemulsionen befinden sich derzeit noch in der klinischen Evaluation. Ziel ist eine antiinflammatorische Wirkung im Rahmen der post- operativen systemischen Entzündungsreaktion (Grimm et al. 2002). Da jedoch in der im- munsupprimierten Phase der Sepsis eine Verstärkung der Abwehrschwächung nicht aus- geschlossen werden kann, muss derzeit von der Gabe bei septischen Patienten abgeraten werden.
Bei nur kurzfristiger künstlicher Ernährung sind nicht zuletzt auch aus Kostengrün- den spezielle Zusätze von Spurenelementen und Vitaminen nicht erforderlich. Die mögli- che klinische Bedeutung der Vitamine (vor allem E und C) als Antioxidanzien zur Sen- kung von oxidativem Stress im Rahmen der systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) frühpostoperativ bedarf noch weiterer Klärung. Nicht nur bei der längerfristigen Ernäh- rung (Schema IV), sondern auch in der frühen postoperativen Phase (z. B. Schema III) muss auf eine ausreichende Substitution von Elektrolyten geachtet werden. Hierbei sollte auch der Phosphatspiegel kontrolliert werden, da es ohne Substitution bereits relativ kurzfristig postoperativ zum Auftreten einer Hypophosphatämie kommen kann. Mögli- che neurologische und muskuläre Störungen bei der Manifestation eines Mangelsyn- droms werden dann leicht verkannt (Löhlein 1976). Eine tägliche Zufuhr von 30–40 mmol Phosphat (z. B. Kalium- oder Natriumdihydrogenphosphat, bzw. -glyzerophosphat) reicht aus, um derartige Zustände sicher zu vermeiden.
Seltenere Kationen wie Zink und Magnesium sind in den meisten Aminosäurelösun- gen und in Kohlenhydratlösungen mit Elektrolytzusätzen enthalten. Eine gezielte Substi-
25.1 Infusionstherapie 851
tution ist erst bei mehrwöchiger ausschließlicher parenteraler Ernährung erforderlich.
Gleiches gilt für die Eisensubstitution, deren Notwendigkeit nicht erst anhand von Blut- bildveränderungen (hypochrome Anämie), sondern schon früher aus dem Anstieg der Eisenbindungskapazität (Transferrin) diagnostiziert werden kann. Die Substitution kann intravenös (Eisen III-Komplex) erfolgen.
Die Zufuhr wasserlöslicher Vitamine (B-Komplex und C) soll bei längerfristiger paren- teraler Ernährung schon von Beginn an täglich und in ausreichender Menge erfolgen (s. Anmerkungen zu Schema IV). Eine zusätzlich gezielte Substitution von Vitamin B1 (Thiamin) und Folsäure kann bei schwerer Mangelernährung und chronischer Alkohol- krankheit indiziert sein.
Die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K sind während längerfristiger parenteraler Ernährung spätestens ab der zweiten Woche täglich mit der Lipidlösung zu substituieren.
Auch ein Kombinationspräparat zur gemeinsamen Substitution wasser- und fettlöslicher Vitamine (jedoch ohne Vitamin K) steht zur Verfügung.
Alle diese Empfehlungen gelten ohne wesentliche Einschränkungen auch nach Organ- insbesondere Lebertransplantation (Weimann et al. 2001).
25.1.3
Intravenöse Zugänge
Hauptanforderung an einen intravenösen Zugang ist zunächst die Gefahrlosigkeit bzw.
eine möglichst weitgehende Minimierung der mit ihm verbundenen Risiken, andere sind dauernde Verfügbarkeit des Zugangs, nur geringe Behinderung und Belästigung des Pati- enten sowie Brauchbarkeit des Zugangs für alle Infusionslösungen und die Messungen des zentralen Venendrucks. Die beiden letztgenannten Ziele werden nur von zentralvenö- sen Kathetern erfüllt, die jedoch der Hauptanforderung der Gefahrenarmut nicht ausrei- chend gerecht werden. Die beträchtliche Rate leichter und schwerer Komplikationen, be- sonders die Kathetersepsis mit nachweisbaren Letalitätsrisiko verbietet es, diese Methode routinemäßig oder bei nicht streng gestellter Indikation anzuwenden.
25.1.3.1
Peripherer Zugang
Der intravenöse Regelzugang für die weit überwiegende Zahl von Operationen und Situa- tionen ist der periphere. Hierbei kann zwischen einer Vielzahl von Kanülenarten gewählt werden. Es sollte möglichst die Beugeseite des Unterarmes verwendet werden. Eine best- mögliche Ruhigstellung des Punktionsgebietes ist immer anzustreben.
Prinzipiell soll der periphere Zugang über eine Kanüle bei Dauerinfusionen frühzeitig spätestens nach 48 Stunden gewechselt werden, da die Thrombophlebitisrate danach er- heblich ansteigt. Im Gegensatz zum zentralen Zugang handelt es sich dabei immer um ein lokalisiertes bzw. lokales Geschehen, so dass bei einem rechtzeitigen Kanülenwechsel spä- ter dieselbe Vene erneut verwendet werden kann, der Einstich sollte dann etwas weiter proximal erfolgen.
Generell liegt die osmotische Toleranz peripherer Venen bei 600–700 mosmol. Wichtig ist die Möglichkeit zur Applikation von Fettemulsionen als zusätzlichem Kalorienträger.
Die Infusionen nach den Schemata I und II können über einen peripheren Zugang ap-
pliziert werden, so dass dieser für die meisten Routineoperationen (z. B. Strumaresektion,
Cholezystektomie, partielle Magenresektion) postoperativ ausreichend ist.
25.1.3.2
Zentralvenöser Katheter Indikation
Das Legen eines zentralvenösen Zuganges erfordert stets eine begründete Indikationsstel- lung. Hierzu gehören
쐌
ununterbrochene Verfügbarkeit eines intravenösen Zuganges (z. B. perioperatives Mo- nitoring bei großen Operationen, Intensivpatienten),
쐌
Kontrolle des zentralen Venendrucks (meist mit erstgenannter Notwendigkeit zusam- menfallend),
쐌
total parenterale Ernährung mit Bedarf von Kohlenhydratlösungen in höherer Kon- zentration von >10–12% und
쐌
besonders ungünstige periphere Venenverhältnisse (relative Indikation).
Günstig sind v. a. bei Einsatz in der Intensivmedizin Mehrlumenkatheter, mit denen ohne Unterbrechung der parenteralen Substratzufuhr die separate Gabe von Medikamenten und/oder das Monitoring des zentralen Venendrucks möglich ist.
Technik
Je nach persönlicher Erfahrung kann die Anlage über die V. jugularis interna, V. jugularis externa oder die V. suclavia (Gefahr der Lungenverletzung) erfolgen. Der Zugang über die V. basilica oder V. cephalica mit langem intravasalen Verlauf des Katheters ist wegen des hohen Thrombose- und lokalen Infektionsrisikos zu vermeiden. Das Legen eines Kathe- ters in die V. cava inferior über die V. saphena oder V. femoralis muss wegen des extrem hohen Thromboserisikos auf kurzfristige Notsituationen beschränkt bleiben. Das Ein- bringen des Katheters ins Gefäßlumen geschieht üblicherweise durch transkutane Punk- tion unter Benutzung geeigneter Sets überwiegend nach der Seldinger-Technik und nur ausnahmsweise über eine Vv. sectio. Das Risiko einer Katheterinfektion vor allem durch Besiedlung mit Staphylokokken wird möglicherweise durch neue mit Chlorhexidin und Silber-Sulfadiazin beschichtete Katheter vermindert.
Verschiedene Kathetertypen
Bei zentralen Venenkathetern, die für eine parenterale Langzeiternährung (z. B. beim Kurzdarmsyndrom) benutzt werden sollen, ist auf die Bildung eines ausreichend langen, subkutanen Hauttunnels als Infektionsbarriere zu achten. Die Implantation derartiger Katheter wird meist operativ vorgenommen (Broviak 1973; Hickman 1979), sie kann aber auch mit einer speziellen Punktionstechnik erfolgen.
Die komplett subkutan implantierbaren, vor allem in der Chemotherapie genutzten Kathetersysteme (venöse Ports) sind kosmetisch günstiger, bei der Langzeiternährung aber dem Broviac-Katheter hinsichtlich der Rate infektiöser Komplikationen unterlegen (Bozzetti et al. 2002).
Kontroll- und Pflegemaßnahmen:
Streng aseptisches Vorgehen ist obligat; sofern dies in praxi aus Gründen einer Notsitu- ation oder ähnliches nicht voll realisiert wurde, ist nach Überwindung der momentanen Gefahrensituation eine Neuanlage über einen anderen Zugangsweg erforderlich. In allen Elektivsituationen und so bald wie möglich nach Notsituationen ist die Katheterlage rönt- genologisch zu kontrollieren bzw. zu korrigieren (korrekter Sitz der Katheterspitze im Be- reich der oberen Hohlvene). Nach schwierigen oder vergeblichen Punktionsversuchen so-
25.1 Infusionstherapie 853
wie nach Anstechen einer Arterie sind kurzfristig wiederholte Röntgenkontrollen des Thorax mit der Fragestellung „Pneumo- oder Hämatothorax“ erforderlich.
Eine spezielle Gefahr ist das oft längere Zeit unbemerkte Einlaufen von Infusionsflüssigkeiten in den Pleuralraum, die damit verbundene Kreislaufverschlechterung kann leicht zu forcierter Infu- sionstherapie mit evtl. katastrophalen Folgen führen.
Die Kathetereinstichstelle sollte täglich inspiziert werden. Ferner muss die Verbindung des Katheters mit dem Infusionssystem vor versehentlichem und dann meist unbeobach- teten Lösen durch das Verwenden von Lock-Systemen gesichert werden. Üblicherweise werden die postoperativen Infusionen – insbesondere Schema II und III – kontinuierlich über 24 Stunden zugeführt. Bei Unterbrechungen, z. B. zur Mobilisation des Patienten, ist der Katheter vor dem Abstöpseln mit einigen Millilitern physiologischer Kochsalzlösung mit Heparinzusatz (z. B. 500 IE/5 ml) durchzuspritzen und mit einem den Ansatz über- greifenden Drehverschluss zu sichern. Beim Wiederanschluss ist auf steriles Konnektieren zu achten, andernfalls ist das Überleitungssystem auszuwechseln. Zu vermeiden ist das Einlaufen potentiell infizierter Flüssigkeiten, etwa einer längere Zeit stehenden NaCl- Wassersäule zur Bestimmung des zentralvenösen Drucks.
Temperaturerhöhungen unklarer Ursache sollten immer an eine katheterbedingte In- fektion denken lassen. Zum Ausschluss ist der Katheter zu entfernen, die Katheterspitze ist bakteriologisch zu untersuchen. Besteht ein manifester und ausgedehnter Infekt an der Kathetereintrittsstelle und/oder ist die Blutkultur positiv, so ist günstigerweise nach der Entfernung vor der Neuanlage zunächst eine mehrtägige Phase einer periphervenösen Ernährung (z. B. Aminosäuren- und Fettzufuhr, niedrig dosierte Kohlenhydrate) dazwi- schen zu schalten. Zusätzlich ist eine Antibiotikagabe bzw. -abdeckung – später gezielt nach Keimnachweis obligat.
Bei Langzeiternährung über Port- oder Broviac-Katheter und bei Problemen mit dem Gefäßzugang kann bei „stabilem“ Patienten ein Erhaltungsversuch des Kathetersystems gerechtfertigt werden. Zunächst wird der Katheter stillgelegt. Mindestens zwei Blutkultu- ren sollten jeweils aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene entnommen werden.
Danach erfolgt das sog. Antibiotika-Lock des Katheters für 14 Tage kombiniert mit einer systemischen Antibiose z. B. nach den Empfehlungen der Infectious Disease Society of America (Grant 2002; Mermel 2001). Hierbei sollte auch vor dem Vorliegen des Antibio- gramms ein Antibiotikum mit schmalem Spektrum (entsprechend der Erregerhäufigkeit z. B. Vancomycin) bevorzugt werden. Grundsätzlich ist die Durchführung einer Echokar- diographie zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Klappenbesiedlung zu empfehlen. Auch posttherapeutisch sollten Katheter- und Blutkulturen angelegt werden. Bei Nachweis ei- ner gramnegativen oder Pilzinfektion sowie rezidivierendem Infekt ist das Kathetersys- tem sofort zu entfernen
25.2
Enterale Sondenernährung
Diese hat für den operierten Patienten in den letzten Jahren wieder zunehmend an Be- deutung gewonnen und ist, wo immer möglich, die künstliche Ernährung der Wahl. Die Anreicherung einer enteralen Diät mit immunmodulierenden Substraten als „Immuno-
CA VE
nutrition“ hat sich in vielen prospektiven Studien für viszeralchirurgische Karzinompati- enten mit großen Operationen (v. a. Ösophagusresektion, Gastrektomie, partielle Duode- nopankreatektomie) zur Senkung infektiöser Komplikationen und der Krankenhausver- weildauer als vorteilhaft erwiesen. Dies ist aktuell auch in drei Metaanalysen (Heys 1999:
Beale 1999; Heyland 2001) gezeigt worden. So sollte während jeder abdominellen Opera- tion die Indikation zur enteralen Ernährung geprüft und über den Zugang (z. B. Feinna- delkatheterjejunostomie) entschieden werden. Mit dem Ziel, die Auswirkungen der syste- mischen Entzündungsreaktion zu vermindern und die gastrointestinale Barriere zu stabi- lisieren, wird der Beginn einer enteralen Zufuhr auch nur geringer Mengen (5–10 ml/h) bereits wenige Stunden nach der Operation transduodenal oder -jejunal empfohlen. Da die enteralen Zufuhrraten nur schrittweise gesteigert werden können, ist in der frühen postoperativen Phase – sofern überhaupt erforderlich – zur Deckung des Kalorienbedarfs zumeist eine kombinierte enterale/parenterale Ernährung sinnvoll. In der späteren post- operativen Phase wird die enterale Zufuhr dann häufig ausreichen. Die Feinnadelkathe- terjejunostomie bietet die Möglichkeit, gerade nach großen Eingriffen (z. B. Ösophagus- resektion) im Bedarfsfall auch über Monate parallel zur oralen Kost eine zusätzliche Kalorienzufuhr (z. B. 500 kcal.) über Nacht zu gewährleisten. Zusätzlich steht ein sicherer Zugang für die Ernährung im Falle einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz oder -striktur zur Verfügung.
Voraussetzung für eine enterale Nährstoffzufuhr ist in jedem Fall ein weitgehend funk- tionsfähiger Dünndarm mit ungestörten Passageverhältnissen. Dementsprechend sind Patienten mit mechanischer Passagebehinderung (z. B. Adhäsionsileus) oder Darmpara- lyse (z. B. schwere Peritonitis) ungeeignet. Die akute Pankreatitis ist nicht mehr als strikte Kontraindikation anzusehen. Auch hier sollte für den Fall einer erforderlichen Operation die Implantation einer Feinnadelkatheterjejunostomie erwogen werden. Eingeschränkt ist die Indikation bei Patienten mit akutem Schub einer chronisch entzündlichen Darm- erkrankung (z. B. Enteritis, ausgedehnter M. Crohn).
Eine Indikation zur enteralen Sondenernährung ist zusätzlich gegeben bei bewusst- losen und/oder polytraumatisierten Patienten mit intaktem Gastrointestinaltrakt sowie bei Langzeiterernährung wegen Insuffizienz oder Fisteln des oberen Intestinaltraktes.
25.2.1 Zugänge
Magen-, Dünndarmsonden
Hier muss zunächst generell zwischen der üblichen nasogastralen Verweilsonde und den Dünndarmernährungssonden unterschieden werden. Nasogastrale Verweilsonden beste- hen üblicherweise aus PVC mit Weichmachern und haben einen Außendurchmesser zwi- schen 4 und 8 mm, entsprechend 12–24 Charrière. Sie werden schon nach relativ kurzer Zeit (in der Regel höchstens 2–3 Tage) unflexibel, können zu Schleimhautnekrosen führen und sollten deshalb nicht als längerfristige Ernährungssonden dienen, sondern lediglich zur – relativ kurzfristigen – Dekompression des Magens. Auch bei gastraler Ernährung, die mit einem erhöhten Aspirationsrisiko verbunden ist, sind daher weiche und relativ dünne (8–12 Charr) Sonden aus Polyurethan oder Silikonkautschuk zu verwenden (s. un- ten).
Dünndarmernährungssonden sollen filiform und flexibel sein mit einem Außendurch- messer von nicht mehr als etwa 2 mm (entsprechend 6 Charr) und einer Länge von 100 cm und mehr. Die meisten Sonden bestehen aus Silikonkautschuk, der auch nach längerer
25.2 Enterale Sondenernährung 855
Liegedauer nicht hart wird. Obwohl verschiedene Konstruktionen der Sondenspitzen (Ballon, Metallbeschwerung, Plastikknopf) oder die Sonde selbst in der Form einer Spira- le dazu dienen, den Transport in Duodenum und Jejunum allein mit der Peristaltik zu er- möglichen, gelingt die Platzierung oft doch nur unter Röntgendurchleuchtung oder sogar endoskopiegestützt.
Bei intraoperativer Sondeneinlage empfiehlt sich postoperativ die Röntgenkontrolle, wobei die endgültige Lage (z. B. 15–20 cm unterhalb einer insuffizienten Anastomose) durch Anspritzen mit einigen Millilitern wasserlöslichen Kontrastmittels (Cave: Aspira- tion) dokumentiert wird. Immer ist mit einer Dislokation zu rechnen, so dass entspre- chende klinische Zeichen (z. B. Erbrechen, Sondenkost über Fisteln etc.) zu beachten bzw.
zu kontrollieren sind.
Katheterjejunostomie
Sie ist die moderne Alternative zur lange bekannten und auch schon früher angewandten Jejunalfistel (Kirschner 1920). Ihr Prinzip – submuköse Tunnelung, peritoneale Anheftung (Delany 1976) – ist mittels kompletter Sets mit Split-Kanülen, Halteplatten zur Fixation und belastbaren Konnektoren gut praktikabel und nur mit geringen Komplikationen behaftet (Sarr 1999). Sofern eine Laparotomie nicht indiziert ist (z. B. bei Irresektabilität eines Oberbauchtumors), kann die Implantation ggf. auch laparoskopisch erfolgen.
Empfehlungen für die Anlage einer Feinnadelkatheterjejunostomie (Arbeitsgruppe Chirurgie und Transplantation der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin)
Ausgewählt wird die am weitesten kranial gelegene an die linksseitige Bauchwand spannungsfrei zu mobilisierende Jejunumschlinge. Gegenüber dieser Schlinge wird im linken Oberbauch der Katheter von außen nach innen durch die Bauchdecke hindurch geführt z. B. mittels Splitkanüle. Die Dünndarmschlinge wird so weit hervorluxiert, dass mit einer weiteren Splitkanüle antimesenteriell intramural ein Tunnel über 10 cm in der Darmwand gestochen werden kann. Erst dann wird die Kanüle in das Darmlu- men vorgeschoben und der Katheter, soweit möglich über ca. 20 cm nach aboral ge- führt. Bei angelegter Roux Y-Fußpunktanastomose wird die Katheterspitze üblicher- weise aboral der Anastomose platziert. Um die Einstichstelle herum werden mit ge- genüberliegendem Einstich zwei knappe Tabaksbeutelnähte (schnell resorbierbar) vorgelegt. Diese werden leicht angezogen und geknotet. Mit den lang gelassenen Näh- ten wird jetzt um die Durchstichstelle des Katheters am parietalen Peritoneum der Bauchwand jeweils eine Tabaksbeutelnaht kranial und kaudal halbzirkulär und über- lappend eingestochen. Die Tabaksbeutelnähte werden angezogen und geknotet. Es muss sich jetzt das parietale Peritoneum komplett zirkulär um die Einstichstelle her- umgelegt haben. Der Katheterschlauch darf weder sichtbar noch dorsal direkt palpato- risch erreichbar sein. Um eine Rotation um die Einstichstelle zu verhindern, werden kranial und kaudal Einzelnähte angelegt, die eine breitere Fixation des Jejunum an der Bauchwand gewährleisten. Mit geeigneter Technik (z. B. Halteplatte und Annähen mit nichtresorbierbarem Material) wird der Katheter an der äußeren Bauchwand fixiert.
Während der gesamten Anlage ist darauf zu achten, dass der Katheter einen wenig ge-
bogenen und nicht geknickten Verlauf nimmt. Die Halteplatte wird deswegen mög-
lichst links der Durchstichstelle an der Bauchwand angebracht (andere Drainagen im
linken Oberbauch erst nach Anlage der Halteplatte platzieren!). Der Kanal durch die
Bauchwand verläuft dann möglichst leicht schräg bereits in die Richtung des weiteren
Verlaufs im Dünndarm, also nach medial kaudal. Entsprechend unter Vermeidung ei- ner Abknickung ist auch die Darmschlinge an der inneren Bauchwand zu fixieren.
Durchgängigkeit und Lage werden abschließend noch einmal überprüft.
Nota bene: Wichtige Faktoren zur Verhinderung einer Leckage sind:
쐌
der Katheter muss an der Darmeinstichstelle mit zwei Tabaksbeutelnähten um- nähend fixiert werden,
– der Katheter muss an der Bauchwand vollständig von Peritoneum umgeben sein.
Zur Verhinderung einer Torsion erforderlich ist eine
쐌
zusätzliche kraniale und kaudale Fixierung der Darmschlinge an der Bauchwand.
Die mögliche Ileusgefahr durch die angeheftete Schlinge ist gering. Insgesamt liegt die Häufigkeit katheterbedingter Komplikationen (z. B. subkutaner Abszess, Fistelbildung, Dislokation oder Obstruktion des Katheters) zwischen 3 und 4% (Vestweber 1987). Infek- tiöse Komplikationen sind lokal begrenzt, die Gefahr einer Sepsis ist nicht gegeben. Es genügen häufig lokale Maßnahmen wie Abszessspaltung, Lagekorrektur etc., um die ent- sprechenden Komplikationen zu beherrschen. Auch nach akzidenteller Entfernung ge- lingt es häufig, in den ersten Stunden über den noch vorhandenen Tunnel eine neue Son- de einzubringen. So kann die Ernährungstherapie auch bei Problemen in den meisten Fäl- len fortgesetzt werden. Nach Beendigung der enteralen Ernährung kann der Katheter di- rekt auch ambulant gezogen werden. Sollte bei frühzeitiger Entfernung noch vor Resorp- tion des Nahtmaterials der Katheter festsitzen, so empfiehlt es sich, für einige Tage zu war- ten und den Katheter während dieser Zeit mehrfach zu drehen. Danach ist die Entfernung in der Regel problemlos möglich.
Gastrostomie
Die perkutane endoskopische Gastro-(PEG) oder Jejunostomie (PEJ) hat die aus der Ver- gangenheit bekannte operativ angelegte Witzel- oder Kaderfistel zur Zufuhr einer flüssi- gen, breiigen Kost in den Magen über großlumige Gummi- oder Latexkatheter vollständig abgelöst.Da ihre Anlage keiner Laparotomie bedarf, liegt ihre besondere Bedeutung in der Sicherstellung einer enteralen Nahrungszufuhr bei eindeutig irresektablen Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts z. B. Ösophaguskarzinom. Weitere Indikationen bestehen bei Langzeitintensivpatienten ohne Laparotomie >4 Wochen (z. B. Poly-/Schädel-Hirn- Trauma), in der Neurologie bei Schluckstörungen und in der Geriatrie bei fortgeschritte- ner Demenz.
Sofern die Passierbarkeit für das Endoskop nicht gegeben ist, kann die Einlage auch sonographiegestützt (PSG) oder laparoskopisch versucht werden.
25.2.2 Diäten
Die Wahl der Sondennahrung richtet sich nach Verdauungsleistung und Resorptionska- pazität des Dünndarms. Sofern diese normal oder nur gering eingeschränkt ist, kommen die sog. nährstoffdefinierten Diäten zur Anwendung. Diese weisen eine definierte und bi- lanzierte Zusammensetzung der Nährstoffe bzw. der Einzelsubstrate auf. Üblicherweise haben diese Diäten eine Kaloriendichte von ca. 1.000 kcal/Tag und enthalten darin etwa 30 bis 50 g Eiweiß, eine tägliche Zufuhr von ca. zwei Litern wird somit in den meisten Fällen den Bedarf decken, wohl auch den der zusätzlich vorhandenen Spurenelemente und Vita-
25.2 Enterale Sondenernährung 857
mine. Die chemisch definierten Diäten, auch Oligopeptid-Diäten – in Weiterentwicklung der sog. Astronautenkost – werden weitgehend vollständig auch bei geringer Verdauungs- leistung resorbiert. Die Indikation zum Einsatz besteht nur bei sehr schwerer Malassimi- lation oder -absorption (z. B. beim Kurzdarmsyndrom).
25.2.3
Therapieschemata
Das in Tabelle 25.1 zusammengefasste einfache Stufenschema soll als Beispiel für den streng nach Toleranz erfolgenden Aufbau einer enteralen Ernährung dienen. Bei 20–30%
der Patienten ist mit Toleranzproblemen wie Diarrhöe, abdomineller Distension, Darm- paralyse oder Erbrechen zu rechnen.
Es empfiehlt sich eine einschleichende Volumensteigerung. Die Zufuhr soll insbeson- dere bei duodenaler und jejunaler Sondenlage kontinuierlich über 18 bzw. 24 Stunden er- folgen, günstigerweise über spezielle Ernährungspumpen. Die klinische Kontrolle des Ab- domens – Inspektion, Perkussion und Auskultation – ist in den ersten Tagen mehrfach täglich geboten, ebenso eine exakte Überwachung der Kreislaufsituation. Eine gleichzeiti- ge Infusionstherapie (z. B. nach Schema II) sollte in der Anfangsphase immer erfolgen. Die Infusionstherapie bzw. die parenterale Ernährung (z. B. Schema III oder IV) kann relativ rasch reduziert werden, wenn die Sondenernährung in ausreichender Kalorienmenge toleriert wird. Auch danach muss jedoch auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden.
Von einer postoperativen enteralen Sondenernährung profitieren vor allem Patienten, bei denen nach großen hals- und viszeralchirurgischen Tumoroperationen (Larynx-, Pharynxresektion, Ösophagusresektion, Gastrektomie, partielle Duodenopankreatekto- mie) oder schwerem Polytrauma die orale Kalorienzufuhr frühestens nach einigen Tagen begonnen werden kann. Für diese Patienten wird der Einsatz von immunmodulierenden Sondennahrungen (enthalten Arginin, ω-3-Fettsäuren und Ribonukleotide) empfohlen.
Mit der Sondenernährung sollte möglichst innerhalb von 24 Stunden mit der Zufuhr ge- ringer Mengen (5–10 ml/h) begonnen werden.
Die Steigerung der Zufuhr muss situationsadaptiert und streng nach Toleranz erfol- gen. Eine Zeitdauer von 5 bis 7 Tagen bis zur Deckung des Kalorienbedarfs auf enteralem Wege ist einzuplanen und bringt keinen Nachteil mit sich.
Tabelle 25.1. Stufenschema zum Aufbau einer enteralen Ernährung
Enteral Energie [kcal] Parenteral
1 25 ml/h über 24 h 600 1000 ml Glukose 10–12% (100–120 g ca. 500 kcal), 1000 ml Aminosäuren 10% (100 g)
a,
b2 50 ml/h über 24 h 1.200 1000 ml Glukose 20–25% (200–250 g ca.
1000 kcal), 1000 ml Aminosäuren 10% (100 g)
a3 75 ml/h über 24 h 1.800 1000 ml Glukose 10–12%, Aminosäuren 100 g
a4 100 ml/h über 20–24 h 2.000–2.400
5 Evtl. auch 125 ml/h über 18 h 2.250
a
auf ausreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitszufuhr achten.
b
sofern eine Steigerung der enteralen Zufuhr über 25 ml/h nicht möglich ist und die Dauer der künstli-
chen Ernährung nicht absehbar ist, kann an Tag 2 oder 3 mit der Zufuhr von Fetten z. B. 250 ml 20% (50 g)
begonnen werden.
übersicht
Enterale Sondenernährung: Empfehlungen zum praktischen Vorgehen und zum Monitoring
Arbeitsgruppe Chirurgie und Transplantation der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin
쐌
Langsame Steigerung auf maximal 50 ml/h innerhalb der ersten 4 Tage in 10–20 ml Schritten/Tag unter Beobachtung der Toleranz durch Sondenrückfluss und Kontrol- len des Abdomens (Peristaltik, Distension),
쐌
Verwendung hochmolekularer (ballaststoffreicher) Diäten,
쐌ausreichend Flüssigkeitszufuhr,
쐌
bei hämodynamischer Instabilität und/oder abdomineller Distension sofortige Re- duktion der Zufuhrraten (auf 10–20 ml/h,„minimal enteral feeding“), ggf. vorüber- gehender Stopp,
쐌
bei gastraler Ernährung Pausen von 2 × 2 oder 4 × 1 Stunde(n) zur Abschätzung der Toleranz und Ansäuerung des Magens.
25.3
Medikamentöse Behandlung 25.3.1
Antiarrhythmika, vasoaktive Substanzen 25.3.1.1
Antiarrhythmika
Intra- und postoperative Herzrhythmusstörungen müssen zunächst bezüglich ihrer ver- schiedenen Formen (supraventrikulär, ventrikulär, gestörte AV-Überleitung, Bigeminus etc.) und Ursachen (Hypoxie, Volumenmangel, Überdigitalisierung, Vorerkrankungen, Störungen im Elektrolyt- und im Säure-Basen-Haushalt etc.) soweit wie möglich differen- ziert und spezifisch behandelt werden. Der Dringlichkeit nach ist stets primär und sofort eine Hypoxie und eine schwere Volumenmangelsituation auszuschließen. Antiarrhythmi- ka sollten keinesfalls primär oder undifferenziert gegeben werden, da sie selbst (zusätz- lich) negativ inotrop wirken.
Tachykarde Herzrhythmusstörungen, die zu kardialen Insuffizienzzeichen führen oder bei denen solche in Kürze zu erwarten sind, erfordern jedoch ein rasches Handeln, ggf.
auch vor Kenntnis der Ursache – sofern Hypovolämie und/oder Hypoxie ausgeschlossen sind. Hierbei kann der Einsatz von Betarezeptorenblockern (z. B. Dociton) sowie Lidocain (Xylocain) oder Verapamil (z. B. Isoptin) berechtigt und notwendig sein; ggf. kann eine Kardioversion erforderlich werden. Gefährlich sind vor allem Kammertachykardien und gehäufte ventrikuläre Extrasystolen.Auch extreme Sinustachykardien mit Pulsfrequenzen
>140–160/min sind hämodynamisch bedenklich.
Bei bradykarden Rhythmusstörungen wird – wiederum nach bestmöglicher Diffe- renzierung, gezielter Behandlung, ggf. auch nach oder unter medikamentöser Behand- lung (z. B. Atropin, Alupent) – die Indikation für einen temporären Schrittmacher weit gestellt, besonders um Wiederholungen einer schweren Bradykardie sofort begegnen zu können.
25.3 Medikamentöse Behandlung 859
25.3.1.2
Vasoaktive Substanzen
Routinemäßig sind postoperativ weder vasokonstriktive noch vasodilatorische Substan- zen anzuwenden, sie können aber in speziellen Situationen berechtigt und notwendig sein: Postoperativ häufig sind Hypertonien, welche kurzfristig toleriert bzw. deren Spitzen z. B. mit Nitropräparaten behandelt werden können. Eine evtl. bestehende orale anti- hypertensive Medikation sollte so bald wie möglich wieder aufgenommen werden. Bei nicht bekannter Hypertonie und anhaltender Blutdruckerhöhung sollte nach Stabilisie- rung des Patienten eine weitergehende Diagnostik veranlasst werden. Eine induzierte Vasodilatation (z. B. mit Nitrosubstanzenl) ist v. a. dann angebracht, wenn bei gutem Blut- druck Volumenzufuhr allein eine periphere Mangeldurchblutung nicht beseitigt oder eine Volumenzufuhr bei erhöhtem zentralvenösen Druck nicht in ausreichendem Maße erfol- gen kann. Der Einsatz von vasokonstriktiv wirkenden Substanzen (z. B. Dopamin, Nor- adrenalin) in hoher Dosierung ist ggf. angezeigt, wenn bei offensichtlich ausreichender peripherer Durchblutung und adäquatem Volumenangebot ein speziell für die Urinpro- duktion ausreichender Blutdruck nicht zustande kommt. In solchen Situationen kann für ein genaueres Kreislaufmonitoring insbesondere zur Beurteilung der Druckverhältnisse im linken Vorhof die Platzierung eines Pulmonalis(Swan-Ganz)-katheters angezeigt sein.
Bevorzugt sollte zunächst hierbei die Gabe von positiv inotropen Substanzen wie (z. B.
Dobutamin) zur Anwendung kommen.
25.3.2 Antibiotika
Die Therapie mit Antibiotika erfährt fortlaufend Neuerungen in der Weiterentwicklung von Substanzen aber auch in der Resistenzentwicklung. Aktuelle Informationen über ge- eignete Präparate, Dosierungen und Kombinationen werden ständig durch die pharma- zeutische Industrie und in Spezialliteratur vermittelt. Die Auswahl bestimmter Präparate hängt auch ab von lokalen Gegebenheiten, der Resistenzsituation im Krankenhaus bzw.
auf der Station und z. T. von finanziellen Überlegungen. Allgemein gültige Therapiesche- mata lassen sich somit nicht aufstellen, bzw. müssen immer in Abstimmung mit Infektio- logen und Mikrobiologen an die spezielle Situation im eigenen Haus – Änderung des Keimspektrums, Resistenzentwicklung – angepasst werden.
Im Folgenden können deshalb entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Chirurgie lediglich prinzipielle Fragen der Indikationsstellung, Auswahl, Dosie- rung und Dauer behandelt werden.
Indikation
Die therapeutische Gabe von Antibiotika ist in ihrer Bedeutung bei gravierenden Infektio- nen unbestritten und hat im Rahmen allgemeinchirurgischer Operationen folgende Indi- kationsbereiche:
쐌
Operationsvorbereitung bei infektiösem Grundleiden oder infektiösen Komplikatio- nen (z. B. akute Cholezystitis oder Cholangitis, perityphlitisches Infiltrat, Diverti- kulitis).
쐌
Infektiöses Grundleiden, das durch die Operation (möglicherweise) nicht ausreichend
behandelbar ist (z. B. perforierte Appendizitis, schwere Cholangitis, nekrotisierende
Pankreatitis, Peritonitis).
쐌
Bekämpfung infektiöser Operationskomplikationen allgemeiner Natur (z. B. Broncho- pneumonie, Harnwegsinfektion).
쐌
Bekämpfung infektiöser Operationskomplikationen lokaler Natur, soweit rein chirur- gisch nicht ausreichend behandelbar (z. B. Anastomoseninsuffizienz, nicht aber lokale Wundinfektion).
Die prophylaktische Gabe von Antibiotika ist zur Bekämpfung der durch die Operation ge- setzten oder erleichterten Infektionen einzusetzen. Entscheidend ist, dass die Antibiotika- gabe vor Beginn des chirurgischen Eingriffes oder spätestens bei Beginn erfolgt. Günstig ist der Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, also etwa 30 Minuten vor dem „Schnitt“ (Peters et al. 1995). Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (1995) gel- ten folgende Indikationsbereiche für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe in der All- gemein- und Viszeralchirurgie.
Gesicherte Indikationen Eingriffe an Kolon-Rektum
Resezierende Ösophagus- und Magenchirurgie
Gallenblasen- und Gallenwegschirurgie bei obstruierenden Prozessen und/oder Risikopatienten Akzeptierte Indikation
Appendektomie
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist indiziert bei operativen Eingriffen mit zwar geringer Verschmutzungsgefahr jedoch erwarteter Kontamination durch gefährliche Kei- me („clean – contaminated“; z. B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, Eröffnung infizierter Gallenwege, Eröffnung eines vorbereiteten Dickdarms u.ä.; Tabelle 25.2).
Sie ist ferner indiziert bei operativen Eingriffen mit erheblicher bis starker Verschmut- zungsgefahr und reichlicher Keimverschleppung in die Umgebung („contaminated – dirty“; z. B. Dünndarmeröffnung bei Ileus, Verschmutzung aus nicht vorbereitetem Dick- darm, Eröffnung primär abgegrenzter, intraperitonealer Abszesse u.ä.; Tabelle 25.2).
Die Antibiotikagabe erfolgt in Normaldosierung zumeist in Form eines „single shot“, d. h. einmal intraoperativ. Bei einer Operationsdauer über 3 Stunden kann eine zweite Gabe durchgeführt werden. Eine Antibiotikagabe darüber hinaus kann im Einzelfall emp-
25.3 Medikamentöse Behandlung 861
Tabelle 25.2. Klassifikation von operativen Eingriffen in vier verschiedene Kontaminationsgrade. (National Research Council USA 1964)
Kategorie Eingriff Inzidenz
postoperativer Wundinfektionen [%]
„Sauber“ Aseptische Eingriffe ohne Eröffnung des Gastrointestinal- 1,5 oder Respirationstrakts
„Sauber – Saubere Eingriffe mit Eröffnung des Gastrointestinal- oder 7,7 kontaminiert“ Respirationstrakts ohne Austritt von Inhalt
„Kontaminiert“ Eingriffe bei akuter Entzündung und/oder Entleerung von 15,2 Hohlorganinhalt; Durchbruch der Asepsis bei Eingriffen zur Versorgung frischer Verletzungen
„Verschmutzt“ Eingriffe bei Eiteransammlungen oder perforierten Hohl- 40
organen und alten Verletzungen
fehlenswert sein, stellt aber definitionsgemäß keine perioperative Prophylaxe dar, son- dern eine Antibiotikatherapie (s. Tabelle 25.3).
Keine Indikation für eine prophylaktische Antibiotikagabe besteht nach heutiger Auf- fassung bei operativen Eingriffen ohne Verschmutzungsgefahr („clean“; z. B. Laparotomie ohne Eröffnung des Gastrointestinaltraktes wie z. B. Splenektomie, Fundoplikatio etc.), aufgrund einer längeren Operationsdauer zur Verhinderung von Pneumonie oder Harn- wegsinfekten und auch nicht aufgrund der Einstufung als Risikopatient (z. B. operative Eingriffe bei Patienten mit Diabetes mellitus, Glukokortikoid- oder Zytostatikavorbe- handlung), sofern diese nicht unter die oben erwähnten Indikationsgruppen fallen (Daschner 1998).
Anmerkungen zur therapeutischen Antibiotikagabe:
Der therapeutische Einsatz von Antibiotika ist nur eine Unterstützung der operativen Maßnahmen, so entscheidend Antibiotika dabei auch sein können, die operative Therapie darf in Indikation und Durchführung davon nicht betroffen werden. Gerade abgegrenzte Infektionsherde (Residualabszesse etc.) sind einer Antibiotikatherapie meist nicht zu- gänglich, die Notwendigkeit und Dringlichkeit operativer Maßnahmen bei akuten, ent- zündlich eitrigen Erkrankungen (z. B. akute Appendizitis, Analabszess, Panaritium etc.) ist durch Einführung der Antibiotika nicht verändert worden.
Tabelle 25.3. Dauer der postoperativen Antibiotikatherapie. (Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1997)
Kontamination – Gastroduodenale peptische Perforationen, die innerhalb von kein postoperatives Antibiotikum 12 h operiert wurden
Traumatische Darmperforationen, die innerhalb von 12 h operiert wurden
Peritoneale Kontamination mit Darminhalt während Elektiv- oder Notfalleingriffen
Appendektomie wegen katarrhalischer (früher) oder phlegmonöser Appendizitis
Cholezystektomie wegen serofibröser (früher), oder phlegmonöser Cholezystitis
Chirurgisch sanierbare Infektions- Appendektomie wegen gangränöser Appendizitis quelle – Antibiotikum für 24 Stunden Cholezystektomie wegen gangränöser Cholezystitis
Darmresektion wegen ischämischer oder strangulations- bedingter Nekrose, ohne freie Perforation
„Geringgradige“ Infektion – Intraabdominelle Infektion aus verschiedenen Quellen Antibiotikum für 48 h (Herden) mit lokalisierter Eiteransammlung
Späte (älter als 12 h) traumatische Darmläsionen und gastroduodenale Perforationen ohne gesicherte intra- abdominelle Infektion
„Mäßig schwere“ Infektion – Diffuse, gesicherte intraabdominelle Infektion aus Antibiotikum bis zu 5 Tagen Infektionsquellen jeder Art
„Hochgradige (schwere)“ Infektion – Schwere intraabdominelle Infektion mit nicht einfach zu Antibiotikum mehr als 5 Tage kontrollierender Infektionsquelle (infizierte Pankreas-
nekrose)
Schwere intraabdominelle Infektion, die mit geplanten Relaparotomien behandelt wird
Postoperative intraabdominelle Infektion
Entscheidend verbessert hat sich jedoch die Prognose systemisch ausgebreiteter Infek- tionen bzw. Infektionen in Stadien, die durch chirurgische Maßnahmen allein eben nicht oder nicht ausreichend behandelbar sind (z. B. diffuse Peritonitis, schwere Cholangitis, schwere Wundinfektion mit Generalisierung, Komplikationen chirurgischer Maßnahmen wie Harnwegsinfektion, Bronchopneumonie). In diesem Indikationsbereich liegt weiter- hin die große Bedeutung der Antibiotikatherapie.
Bei der gleichermaßen für den einzelnen Patienten wie zur Vermeidung allgemeiner Resistenzentwicklung notwendigen Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes ist somit die Eingrenzung auf die operativ nicht ausreichend behandelbare Infektion entscheidend wichtig. So gehören eine akute Appendizitis oder eine lokale Wundinfektion in der Regel nicht zum Indikationsbereich einer Antibiotikatherapie.
Wahl des Antibiotikums und Dosierung
In der Allgemein- und besonders in der Viszeralchirurgie ist die überwiegende Zahl chi- rurgisch bedeutsamer Infektionen und Erkrankungen durch darmassoziierte Keime wie Enterobacteriaceae (z. B. E. coli), Anaerobier (z. B. Bacteroides spp.) und Enterokokken, ferner durch Staphylococcus aureus und orale Streptokokken bedingt (Peters et al. 1995), so dass für die Prophylaxe einer derartigen Infektion Antibiotika auszuwählen sind, die dieses Keimspektrum möglichst vollständig abdecken. Hierfür infrage kommen am ehe- sten Penicilline mit breitem Wirkungsspektrum wie Aminopenicillin oder Mezlocillin je- weils in Kombination mit Metronidazol (Wirksamkeit gegen anaerobe Keime). Alternativ können aber auch Cephalosporine primär der zweiten Generation wie z. B. Cefazolin oder Cefotiam eingesetzt werden (s. unten), wobei diese in keinem Fall Enterokokken erfassen.
Eingriffe Substanzen (Beispiele)
Kolon-Rektum-Chirurgie, Aminopenicillin + Metronidazol, Cephalosporin (II. Generation z. B.
Appendektomie, Cefazolin, Cefuroxim, Cefamandol, Cefotiam) + Metronidazol, Ösophagus-Magen-Chirurgie Mezlozillin + Metronidazol, Aminopenicillin/β-Lactamase-Inhibitor-
(z. B. Clavulansäure-Sulbactam-) Kombination, Cefoxitin
Gallenwegchirurgie Aminopenicillin/ β-Lactamase-Inhibitor-Kombination, Mezlocillin + Metronidazol
Der Forderung, Antibiotika nur gezielt entsprechend der Keim- und Resistenzbestim- mung zu verabreichen, soll selbstverständlich auch in der Chirurgie soweit wie möglich entsprochen werden; in praxi ist jedoch häufig ein Abwarten auf das Ergebnis einer bak- teriellen Kultur nicht vertretbar oder eine Keimbestimmung nicht möglich (z. B. begin- nende Pneumonie, Prophylaxe). Die Wahl des Antibiotikums ist somit „kalkuliert“ zu tref- fen nach der Wahrscheinlichkeit des Keimspektrums (s. oben), der Gewebegängigkeit, lo- kalen Resistenzhäufigkeiten – insbesondere der eigenen Klinik bzw. Intensivstation – und unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen beim einzelnen Patienten (z. B. Nephrotoxi- zität bei Nierenschädigung, Kombination mit anderen zur gleichen Zeit applizierten Me- dikamenten etc.).
Ist eine Antibiotikatherapie eingeleitet, muss diese jeweils nach Erhalt des Antibio- gramms geändert oder ergänzt werden, besonders wenn ein bereits einige Tage (maximal 48–72 h) angewandtes Antibiotikum bzw. eine Kombination klinisch keine Wirkung zeigt.
Nach Vorliegen von Erregerspektrum und Antibiogramm muss also ggf. eine Umstellung der Therapie erfolgen. Eine spezielle Situation liegt bei den gerade auf Intensivpflegeein- heiten häufig vorkommenden Problemkeimen vor, z. B. Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Enterokokken. Diese weisen eine hohe Resistenzquote gegenüber den meisten –
25.3 Medikamentöse Behandlung 863
üblichen – Antibiotikagruppen auf (z. B. Oxacillin- bzw. Methicillinresistente Staphylo- kokken, ORSA, MRSA). Hier sollte die Antibiotikatherapie möglichst immer in enger Ab- stimmung mit Mikrobiologen, Hygienikern und/oder klinischen Infektiologen erfolgen.
Hinsichtlich der Dosierung ist auf die entsprechende Literatur zu verweisen (Simon u.
Stille 2000;Daschner 1998) sowie gerade bei neueren Präparaten auf die Angaben des Her- stellers.
Bei Funktionsstörungen von Nieren oder der Leber ist auf eine mögliche Akkumula- tion zu achten. Die Behandlungsdauer soll bei therapeutischer Anwendung den Zeitpunkt der Entfieberung in der Regel um höchstens 2–3 Tage überschreiten. Bei prophylaktischer Anwendung erscheint eine 1–2malige Gabe (intra- und postoperativ, s. oben) ausreichend.
Zur Dauer der Antibiotikagabe s. Tabelle 25.3.
Anmerkung: Für die lokale Anwendung eines Antibiotikums, z. B. bei Spülung in der Pe- ritonealhöhle, von Abszesshöhlen oder Fistelgängen bestehen keine gesicherten Grund- lagen, so dass wohl auf eine Anwendung verzichtet werden kann. Ggf. können den Spül- lösungen bakterizide Substanzen oder Desinfektionsmittel (z. B. Polividon-Jod oder Tau- rolin) zugesetzt werden, was im eigenen Vorgehen jedoch ebenfalls nur in Ausnahme- fällen Anwendung findet, da keine eindeutigen Ergebnisse aus kontrollierten Studien vor- liegen.
25.3.3 Antidiabetika
S. Kap. 24, Präoperative Vorbereitung.
25.3.4
Thromboseprophylaxe und therapeutische Antikoagulation
Eine Thrombose- bzw. Thromboembolieprophylaxe mit niedrig dosiertem Heparin ist bei chirurgischen Patienten perioperativ üblich. Es kann als gesichert gelten, dass damit das Risiko dieser gefürchteten Komplikationen gesenkt werden kann und zwar stärker als durch andere Maßnahmen allein. Doch sind diese, speziell die frühzeitige aktive Mobili- sierung des Patienten, darunter keinesfalls zu vernachlässigen (s. Abschn. 25.5). Für die postoperative Antikoagulation aus prophylaktischen und therapeutischen Gründen wur- de „klassischerweise“ wegen des sofortigen Wirkungseintrittes, der exakten Dosierbarkeit und der Möglichkeit der sofortigen Inaktivierung unfraktioniertes Heparin (UFH) in Do- sierungen von 2-mal 5.000 IE (bei höherem Körpergewicht 3-mal 5.000 I.E.) eingesetzt.
Heute stellen niedermolekulare Heparine (NMH) bei der Prophylaxe mit subkutaner Einmalgabe aufgrund der besseren pharmakologischen Eigenschaften, insbesondere der längeren Halbwertszeit die primäre Wahl dar. Die Gabe erfolgt bei Hochrisokopatienten gewichtsadaptiert.
Beim Einsatz niedermolekularer Heparine muss bedacht werden, dass bereits bei nur mittelgradig eingeschränkter Nierenfunktion mit einer Akkumulation zu rechnen ist.
„Neben den operations- bzw. verletzungsbedingten Thromboserisiken (expositionelles Risiko) sind die dispositionellen Faktoren des Patienten (s. unten) zu berücksichtigen, um
CA VE
zu entscheiden, ob überhaupt und wenn ja welche Thromboseprophylaxe notwendig ist.
Von besonderer Bedeutung ist die sorgfältige Erhebung einer detaillierten Anamnese be- züglich früherer spontan aufgetretener Thrombosen in der eigenen Vorgeschichte oder bei Verwandten ersten Grades. Bei positiver Anamnese sollte die laboranalytische Ab- klärung eines möglicherweise vorliegenden Hämostasedefekts erwogen werden“ (Leit- linien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2000).
übersicht
Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 2003)
쐌
Thrombophilie:
– venöse Thromboembolie in der Anamnese
– angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte (z. B.: Antiphos- pholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein C-, Protein-S-Mangel, APC-Resistenz / Faktor V Leiden Mutation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus, u.a.)
쐌Malignome
쐌
Schwangerschaft und Postpartalperiode
쐌
höheres Alter (>50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)
쐌
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschl. Kontrazeptiva und Hor- monersatztherapien)
쐌
chronisch venöse Insuffizienz
쐌
schwere systemisch wirksame Infektion
쐌starkes Übergewicht (Mody Mass Index >30)
쐌Herzinsuffizienz NYHA III° oder IV°
쐌
