DELLA C.C..I.A.A. DI BARI

DOMANDA

AGGIUNTA TITOLARITA’ NELL’ELENCO DEI RACCOMANDATARI MARITTIMI ai sensi dell’ art. 6 della LEGGE N. 135 DEL 4 APRILE 1977

IL SOTTOSCRITTO :

COGNOME NOME

NATO A PROV IL

CITTADINANZA

CODICE FISCALE

TELEFONO E-MAIL

RESIDENTE IN CAP PR

VIA

ISCRITTO DAL AL N. DELL'ELENCO DEI RACCOMANDATARI MARITTIMI

DELLA C.C..I.A.A. DI BARI

DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 28.12.2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali (art. 76 DPR. 445/2000)

1) di essere cittadino _________________________________________________________________________ ; indicare la propria Nazionalità o cittadinanza;

2) di risiedere nel Comune di_________________________________________C.A.P._____________________;

3) di avere godimento dei diritti civili;

4) di non trovarsi in stato di fallimento;

MARCA DA BOLLO

€ 16,00

5) di che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione”, previste dall’art.

10 della legge 31 maggio 1965 n° 575 (antimafia), come successivamente modificato dal D. Lgs. N. 490/’94 e D.P.R.

n. 252/’98;

6) di essere intenzionato a svolgere l’attività di raccomandatario marittimo in qualità di:

□ Presidente del Consiglio d’Amministrazione (S.P.A.-S.R.L. )

□ Amministratore Unico ( S.R.L.)

□ Consigliere delegato (S.P.A.-S.R.L. )

□ Socio accomandatario (S.A.S)

□ Socio amministratore (S.N.C.)

□ Institore (allegare procura institoria)

□ Titolare dell’impresa _____________________________________________________________________

per conto della ditta ____________________________________________________________________________

con sede legale in _____________________via____ _______________________________________ n. ________

iscritta al Registro Imprese della CCIAA di _____________________________________n. REA______________

presso la sede legale/unità locale sita in ______________ via ___________________________________ n. _____ ;

CHIEDE PERTANTO

l’annotazione della sopraindicata titolarità nell’Elenco dei Raccomandatari Marittimi

Trattamento dei dati personali: Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati ,con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con modalità previste dalla normativa vigente in materia.

Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria e Agricoltura di Bari, C.so Cavour, 2-70100 BARI.

FIRMA per esteso

Bari, ____________ ________________________________

ALLEGA

□ Copia riferimento o revoca procura institoria o copia del verbale del CDA per attribuzione o revoca dei poteri al consigliere delegato

□ ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO di € 10.00 per diritti di segreteria effettuato sul c/c postale n. 10595700 intestato a “Camera di Commercio di Bari”, C.so Cavour, 2 o presso i nostri sportelli camerali.

□ Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità

□