Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen 9

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Zeitgemäße Pflege bedeutet, dass die Versorgung der Patienten bedürfnisorientiert ist, sich nach den neuesten pflegewissenschaftlichen und hygieni- schen Erkenntnissen richtet und auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit Rechnung trägt. Durch die Vielzahl der Versorgungsartikel auf dem heutigen Markt, ist es möglich, jedem Patienten, hinsicht- lich seiner körperlichen, motorischen und geisti- gen Fähigkeiten, seinen Bedürfnissen und seinen Gewohnheiten die notwendigen Pflegeartikel bereit zu stellen (

_{⊡ Abb. 9.1}

).

Pflege der inkontinenten Harnableitungen

Für die Rehabilitation der Stomaträger ist die bedürfnisorientierte, qualifizierte Pflege und die Qualität der Stomaanlage von größter Bedeutung.

Nur wenn beide Kriterien erfüllt werden, kann der Patient wieder ein selbstbestimmtes Leben führen.

Pflegeanamnese und Pflegeberatungsgespräch

Nach der ärztlichen Aufklärung über die geplante Operation und die Form der Harnableitung sollte ein Pflegeberatungsgespräch des Stomatherapeu- ten oder der Stomatherapeutin mit dem Patienten durchgeführt werden. Es dient dem Pflegenden als Informationssammlung und Ausgangslage zur Pfle- geplanung und soll eine Vertrauensbasis für die nachfolgende Zeit aufbauen.

Das Beratungsgespräch sollte folgende Punkte beinhalten:

▬ Allergieanamnese: Wenn Allergien vorhanden sind, sollte unbedingt ein Allergietest der gän- gigen Versorgungsartikel an der Innenseite des Unterarmes durchgeführt und im Allergiepass des Patienten vermerkt werden.

▬ Was ist ein Stoma?

Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen

M. Georg

⊡ Abb. 9.1. Stomaversorgungsartikel unterschiedlicher Her- steller

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9 ▬ Welche pflegerische Versorgungsmöglichkeiten gibt es nach der Stomaanlage?

▬ Informationen über individuelle Hilfsmittel.

▬ Wie kann man die gewohnte Lebensqualität wie- dererlangen?

▬ Informationen über Selbsthilfeorganisationen und, wenn gewünscht, Gespräch mit einem Sto- maträger vermitteln.

▬ Individuelle Fragen des Betroffenen beantwor- ten.

▬ Betreuung nach der Operation ansprechen mit Zielformulierung.

▬ Wie sieht die familiäre Situation aus? Das Ge- spräch sollte auf Wunsch des Patienten auch mit dem Partner oder Angehörigen zusammen geführt werden.

Stomamarkierung

Ziele sind ein sicherer Sitz der Stomaversorgung und das Sichern der Selbstversorgung des Patien- ten.

Damit die Harnableitung optimal angelegt wer- den kann, muss die Markierung der Stomaposition vor der Operation erfolgen. Dies sollte im Idealfall mit dem Operateur zusammen geschehen. Die Mar- kierung wird mit einem wasserfesten Stift durch- geführt und der Patient muss darüber informiert werden, dass die Markierung nachgezeichnet wer- den soll, falls beim Duschen oder Baden vor der Operation die Farbe verblasst.

Kriterien zur Stomamarkierung (

_{⊡ Abb. 9.2}

):

▬ Markierung im Musculus rectus abdominis,

▬ nicht an Knochenvorsprüngen (Beckenkamm und Rippenbogen beachten),

▬ nicht an Narben, Falten und Muttermalen,

▬ Markierung im Sitzen, Kontrolle im Stehen und Liegen,

▬ Patient sollte Markierung im Sitzen oder Stehen einsehen können, damit er sich selbst versorgen kann.

Das Einritzen mit einer Kanüle zur Markierung sollte nicht mehr erfolgen, da es schmerzhaft für den Patienten ist und auch ein Infektionsrisiko für die Operation darstellt. Das so genannte »Probetra- gen« einer Stomaversorgung wird auch nicht mehr durchgeführt. Der Patient hat keine Wahl, sich für eine andere Form der Harnableitung zu entschei- den, es ist unrealistisch und unwirtschaftlich. Wenn die Auswahlkriterien berücksichtigt werden, genügt es, die Position mit dem Stift zu markieren, damit

die Versorgung sicher haftet und der Patient sich selbst versorgen kann.

Auswahl der Versorgungssysteme und postoperative Pflege

Grundsätzlich müssen alle gängigen Hilfsmittel der verschiedenen Hersteller vorrätig sein oder kurzfris- tig besorgt werden können, um patientenorientiert pflegen zu können.

Es steht zum einen die einteilige und zum an- deren eine zweiteilige Versorgung zur Auswahl. In den ersten Tagen nach der Operationen ist es von Vorteil, Einteiler (

_{⊡ Abb. 9.3}

) zu benutzen, da man keinen Druck auf den frisch operierten Bauch beim Urostomiebeutelwechsel ausüben muss. Man kann auch zweiteilige Systeme verwenden, bei denen man die Basisplatte untergreifen kann oder bei denen der Urostomiebeutel nur auf der Basisplatte aufzulegen und mit einem Verschlusssystem am Rand zu befes- tigen ist (

_{⊡ Abb. 9.4}

)

Ein Versorgungswechsel ist spätestens am 3.

postoperativen Tag erforderlich, weil der Urin die hygroskopische Basisplatte permanent ausspült.

Bei Harnableitungen mit Darmsegmenten muss täglich der Schleim am Stoma entfernt werden, um das Stoma auf Nekrosen, Blutungen oder Retraktion beobachten zu können.

Die Harnleiterschienen, die so genannten Splin- te, werden entweder getrennt aus dem Beutel geleitet oder im Beutel zusammen in einen Urinbeutel abge- leitet. Von prophylaktischen Spülungen der Splinte ist wegen des Infektionsrisikos eher abzuraten, viel- mehr ist auf eine ausreichende Diurese zu achten.

⊡ Abb. 9.2. Stomamarkierung Ileumkonduit

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Der Patient sollte von Beginn an, unter Berück- sichtigung seiner körperlichen und seelischen Ver- fassung, am Versorgungswechsel beteiligt werden.

Spätestens nach der intensivmedizinischen Über- wachung, in der Regel am 5. postoperativen Tag, sollte mit der Anlernphase begonnen werden. Der Patient sollte zuerst lernen, wie er den Nachtbeutel dekonnektiert und wieder anschließt. Danach kann beim zweiteiligen System mit dem Beutelwechsel begonnen werden. Hier sollte unbedingt auf die kör- perlichen und geistigen Fähigkeiten des Patienten geachtet und die Entscheidung über das endgülti- ge System zusammen mit dem Patienten getroffen werden. Da die Systeme sich qualitativ kaum, aber im Urinauslass sowie in der Form und Struktur der Basisplatte unterscheiden, ist die bedürfnisgerechte Auswahl auch hinsichtlich der Stomaanlage erfor- derlich. Wenn der Patient die Auswahl zwischen

ein- und zweiteiligen Systemen hat, wird häufig von jüngeren Patienten der Einteiler gewählt, da er unter der Kleidung unauffälliger wirkt. Viele Patienten fühlen sich damit auch sicherer, weil er täglich gewechselt wird. Verbreitet ist das Vorurteil, dass durch den täglichen Wechsel die Haut angegriffen wird: richtig ist eher das Gegenteil. Die Haut kann täglich inspiziert, gepflegt werden und bei den heu- tigen dünnen Adhäsivmaterialien wird die paras- tomale Haut dabei im Regelfall nicht beeinträchtigt.

Zum Versorgungswechsel werden folgende Standardmaterialien benötigt (

_{⊡ Abb. 9.5}

):

▬ neue Basisplatte mit Urostomiebeutel oder Ein- teiler,

▬ ca. 10 unsterile Vlieskompressen, davon ca. 4 mit Wasser befeuchten,

▬ Entsorgungsbeutel,

▬ evtl. milde Waschlotion,

▬ Handschuhe,

▬ evt. Einmalrasierer.

Vorgehensweise:

▬ Patient über Versorgungswechsel informieren,

▬ Vorbereitung der Materialien,

▬ Patient vor Blicken schützen und nur soviel von der Kleidung aufdecken, wie zum Wechsel benö- tigt wird,

▬ alte Versorgung mit Handschuhen von oben nach unten vorsichtig entfernen,

▬ Reinigung der parastomalen Haut zuerst mit den feuchten Kompressen kreisförmig um die Stomaöffnung nach außen hin,

▬ behaarte Stellen müssen rasiert werden, da sonst die Haftfähigkeit der Platte leidet,

▬ Trocknen der Haut mit den restlichen Vlies- kompressen,

▬ Anbringen der neuen Versorgung von unten nach oben,

▬ evtl. Verbindung mit dem Nachtbeutel herstel- len.

Da bei den Urostomien immer Urin fließt, sollte man den Versorgungswechsel am besten morgens vor dem Frühstück vornehmen, weil die Urinaus- scheidung durch die verminderte Flüssigkeitszufuhr in der Nacht dann spärlicher ist. Diese Maßnahme reicht in der Regel aus, um einen sicheren Wechsel durchzuführen. Zusätzlich können auch Tampons oder Pflasterspray empfohlen werden, um den Urin- fluss kurzfristig zu stoppen.

Es gibt Materialien, die bei der Stomaversor- gung nicht benutzt werden dürfen, da sie den Säu- reschutzmantel der parastomalen Haut angreifen.

Dies sind Kernseife, Waschbenzin, Äther und alle

⊡ Abb. 9.3. Ideales Ileumkonduit, Einteiler, Compact Urosto- miebeutel, Fa. Hollister

⊡ Abb. 9.4. Zweiteilige Versorgung, Assura, Fa. Coloplast

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9 gerbenden Substanzen oder Farblotionen. Keimver- schlepper sind Waschlappen und Schwämme. Auch das Fönen der Haut ist obsolet.

Die Hilfsmittelindustrie bietet eine Vielzahl von zusätzlichen Pflegeutensilien und Materialien an. Es gilt auch in der Stomapflege der Grundsatz »weni- ger ist mehr«. Wenn das Zubehör gezielt eingesetzt wird, das heißt, nur wenn eine Notwendigkeit vor- liegt, kann es seinen Zweck erfüllen. Grundsätzlich benötigt nicht jeder Stomaträger einen zusätzlichen Gürtel oder eine Pflegecreme. Nur der gezielte Ein- satz ist wirtschaftlich und patientengerecht.

Wenn der Stomaträger den Versorgungswechsel nicht alleine durchführen kann, sollten der Partner oder Familienangehörige in Rücksprache mit dem Patienten mit angeleitet werden. Es besteht auch die Möglichkeit, eine häusliche Pflege zu beantragen, was aber nur in Ausnahmefällen geschehen sollte.

Zur Krankenhausentlassung müssen verschie- dene Dinge geklärt sein. Die Entlassungsversorgung muss organisiert werden. Es sollten nur Versor- gungsmaterialien für 4 Wochen bestellt werden, da sich die Stomagröße nochmals verändert. Das Sto- ma wird kleiner; deshalb muss die Größe der Sto- maöffnung nach dieser Zeit neu ausgemessen und die Versorgung angepasst werden. Auch sollte zu diesem Zeitpunkt besprochen werden, wie der Pa- tient mit der Handhabung der Materialien zurecht kommt.

Folgende Standardmaterialien sollten vorrätig sein:

▬ Basisplatten und Urostomiebeutel oder einteili- ge Urostomieversorgung für 30 Tage,

▬ Vlieskompressen,

▬ Entsorgungsbeutel,

▬ Zubehör nur bei Bedarf.

Wird eine Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt, sollte der Patient einen Pflegeüberleitungsbogen mit in die Klinik nehmen, damit dort die Selbstversor- gung weiter erlernt werden kann.

Pflege der kontinenten Harnableitungen Präoperative Maßnahmen

Wenn Darm als Harnableitung verwendet werden soll, muss dieser für die Operation sauber sein. Für den Patienten bedeutet dies am Tag vor der Ope- ration, dass abführende Maßnahmen durchgeführt werden müssen, heute nur noch in Form fertiger Trinklösungen.

Bei den Harnleiter-Darm-Implantationen müs- sen die Patienten an verschiedenen Tagen Halte- einläufe bekommen, davon einen zur Nacht. Da- bei werden die Speicherfunktion des Rektums und die Schließmuskelfunktion getestet. Hierzu werden 250 ml körperwarme Kochsalzlösung über einen im Rektum geblockten (10 ml) Blasenkatheter in einem Zeitraum von 30 Minuten eingebracht. Nach Ent- fernung des Katheters sollte der Patient die Lösung mindestens 2 Stunden halten können. Das Ergebnis muss dokumentiert werden.

Patienten, die eine Neoblase bekommen sollen, müssen in der Lage sein, sich selbst zu katheteri- sieren, falls es später nicht gelingt, die Blase mittels Bauchpresse restharnfrei zu entleeren.

Ist ein Nabelstoma geplant, muss der Nabel- trichter gründlich gereinigt werden.

Alle anderen Urostomien müssen angezeichnet werden. Die katheterisierbaren Pouche, die nicht im Nabel liegen, befinden sich normalerweise im rech- ten Unterbauch. Auch sollte im Hinblick darauf, dass keine kontinente Harnableitung angelegt wer- den kann, z. B. bei intraoperativen Komplikationen, immer ein Stoma mitmarkiert werden.

Postoperative Pflege

Auch bei den kontinenten Harnableitungen sind die Anastomosenstellen durch Splinte geschützt. Bei den Harnleiter-Darm-Implantationen werden sie transa- nal und bei der Ileumneoblase transkutan ausgelei- tet. Auf eine ausreichende Diurese ist zu achten.

Das größte Problem beim Blasenersatz durch Darm ist die Schleimbildung. In einigen Kliniken werden mukolytische Substanzen in den Pouch in- stilliert, um den zähen Schleim zu lösen. Sinnvoller

⊡ Abb. 9.5. Vorbereitung zum Versorgungswechsel im Liegen, mit Urinprobeentnahme mittels Nelaton-Einmalkatheter

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erscheint eine tägliche Spülung mit einer Blasen- spritze über den Ballonkatheter mit 100 ml Koch- salzlösung. Der Patient sollte wissen, dass er viel- leicht später auch seinen Pouch spülen muss, wenn es notwendig ist.

Nach dem Entfernen des Ballonkatheters am 21. postoperativen Tag, beginnt die Anlernphase bei einem Patienten mit kontinentem Stoma. Es muss jetzt nach der Uhr katheterisiert werden, auch in der Nacht, da der Pouch an steigende Füllmengen ge- wöhnt werden muss. Es wird ein 4-stündiger Rhyth- mus angestrebt mit einem 6- bis 8-stündigem freien Intervall in der Nacht. Der Patient muss den sauberen Katherterismus erlernen, d. h., sterile Einmalkathe- ter werden unter hygienischen Bedingungen benutzt.

Der Nabeltrichter sollte anfangs desinfiziert werden, später, wenn die Wundheilung abgeschlossen ist, kann man darauf verzichten. Die Industrie bietet eine große Anzahl verschiedener Katheter an, unter anderem auch so genannte Pouchkatheter. Dem Pa- tienten sollte man die Möglichkeit geben, verschiede- ne Materialien auszuprobieren (

⊡ Abb. 9.6.

und

^9.7

).

Nach dem Katherisierungsvorgang schützt eine Kompresse oder ein spezielles Pflaster, das auch zum Baden oder Schwimmen verwendet werden kann, den Pouch vor äußeren Einflüssen (z. B. Su- pla, Fa. Rüsch).

Der Patient mit einer Ileumneoblase muss eben- falls nach der Uhr entleeren, auch in der Nacht, damit die Blase nicht »überläuft«. Bestehen nach der Miktion hohe Restharnmengen oder tritt eine ver- mehrte Schleimbildung auf, muss sich auch dieser Patient intermittierend katheterisieren. Dies erfolgt mit dem Erlernen des sauberen Katheterismus, wo- für verschiedene Materialien zur Verfügung stehen.

Wir unterscheiden zum einen die hydrophilen Ka- theter, die mit Kochsalzlösung gleitfähig gemacht werden. Zum anderen die Katheter, die ein Gleitmit- tel in der Verpackung haben, das aufgebracht wer- den muss oder das durch Vorschieben des Katheters auf diesem haften bleibt.

Die Lebensqualität der Betroffenen ist ein ganz wichtiger Maßstab nach Anlage einer Harnablei- tung. Im Beratungsgespräch vor der Harnablei- tung muss bei den kontinenten Ableitungen auf die Wichtigkeit einer lebenslangen Disziplin bei der Entleerung der Pouche und auf die Insuffizienz des Analsphinkters bei zunehmendem Alter unbedingt hingewiesen werden.

Ernährung bei Urostomien

Grundsätzlich brauchen keine speziellen Diäten eingehalten werden. Der Patient kann und sollte alles essen und trinken, was er möchte. Es ist nur auf eine ausreichende Diurese zu achten. Die Uri- nausscheidung sollte 1,5 l pro Tag betragen. Positiv wirken sich Preiselbeersaft oder Preiselbeerdragees (Cranberry, Fa. Medical Service) auf die Schleimre- duzierung aus.

Lösungen für Probleme in der Versorgung Auch wenn alle prä- und postoperativen Kriterien für die Stomaanlage und Stomaversorgung berück- sichtigt werden, kann es zu Problemversorgungen kommen. Sei es durch Veränderung der Bauchdecke infolge von Hernien oder einfach durch Gewichts- zu- oder -abnahme nach der Operation oder durch Nachlässigkeit in der Pflege der parastomalen Haut bei fehlender Kontrolle (

_{⊡ Abb. 9.8}

).

▬ Ileumkonduit, konvexe Versorgung mit zu gro- ßem Ausschnitt der Basisplatte.

⊡ Abb. 9.6. Verschiedene Einmalkatheter mit Tiemann- und Nelatonspitze

⊡ Abb. 9.7. Intermittierender Selbstkatheterismus (ISK), Ka- theter: LoFric 14 CH, Fa. Astratech

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9 Lösung: z. B. plane Basisplatte mit Alginat- kompresse auf dem Ulkus

^.

▬ Ileumkonduit, Warzenbildung parastomal, Waschfrauenhaut, plane Basisplatte mit zu gro- ßem Ausschnitt, Wechsel der Basisplatte jede 8 Tage über Jahre hinweg

⁽⊡ Abb. 9.9)

.

Lösung: z. B. konvexe einteilige Versorgung mit genau angepasstem Ausschnitt, Wechsel der Versorgung täglich.

▬ Ileumkonduit mit Hernie, zweiteiliges System führte häufig zu Undichtigkeiten

⁽⊡ Abb. 9.10)

. Lösung: einteiliges System, das sehr flexibel ist und sich der parastomalen Haut anpasst, spe- zielles Bruchband mit Öffnung für die Stoma- versorgung. Das Bruchband muss im Liegen angezogen werden, damit die Passform stimmt und es seinen Zweck erfüllen kann, nämlich den Bruch am Heraustreten zu hindern.

⊡ Abb. 9.11. Hernienbandage mit vorgefertigter Öffnung:

Stomacare Bandage, Fa. Basko

⊡ Abb. 9.8. Mazeration der Haut und Ulkus parastomal

⊡ Abb. 9.9. Waschfrauenhaut

⊡ Abb. 9.10. Bruch