Les consultations que nous connaissons, en France
Au CHU de Clermont-Ferrand
Il existe des consultations avec un pratique d’acupuncture et auriculothérapie dans le centre d’évaluation et traitement de la douleur.
Au CHU de Nîmes
Il existe un service spécifique d’acupuncture, c’est le seul intitulé comme tel en France, il est intégré dans un service de neurophysiologie et spécialisé dans la prise en charge de la douleur pelvienne et gynécologique.
Au CHU de Nantes
Il existe des consultations avec un pratique d’acupuncture et auriculothérapie avec deux axes principaux : celui des conduites addictives (comprenez dépendance) dans le centre de tabaccologie au sein du service de pneumologie et celui de la douleur dans le centre d’évaluation et traitement de la douleur.
Dans les CHU parisiens
Deux lieux de consultations nous sont connus. Notamment à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif), qui dispose d’une consultation dans le cadre du service de cancé- rologie dans le cadre des soins palliatifs. Des consultations avec un pratique d’acu- puncture et auriculothérapie existent à la Pitié-Salpetrière, dans un service de neuro- logie et d’anesthésiologie, principalement axé sur les traitements de la douleur. Bien entendu, la prise en charge globale des demandes autres telles que la gestion de stress, de l’obésité, de lutte contre le tabagisme peuvent trouver réponse.
L’auriculothérapie
dans une consultation hospitalière
Y. Meas (Tchang Chi Cheng)
Au CHD d’Alençon, il existe des consultations avec une pratique d’acupuncture et auriculothérapie dans l’unité d’évaluation et traitement de la douleur.
En ces centres hospitaliers que nous venons de citer, ceux qui pratiquent en leur sein sont des praticiens hospitaliers (comprenez, « titulaires ») formés à la pratique d’auriculothérapie.
Il existe d’autres CHU (centre hospitalier universitaire) ou CHD (centre hospita- lier départemental) qui intègrent des praticiens attachés (comprenez « vacataires ») qui assurent des consultations d’acupuncture et/ou d’auriculothérapie mais nous n’avons pas réussi à tous les recenser.
L’importance de la douleur parmi les soins
Les syndromes douloureux constituent en France le premier motif de consultation et d’appel des médecins (pour exemple il y a six millions de consultations annuelles pour lombalgies communes). Le soulagement de la douleur figure en tête des atten- tes des usagers français sur l’amélioration de la qualité de vie à l’hôpital.
Le retentissement des douleurs chroniques des patients sur leur qualité de vie, leurs capacités fonctionnelles, leur insertion socio-professionnelle ainsi que les coûts directs et indirects qu’elles engendrent en font un problème de santé publique dans les pays développés.
Les pouvoirs publics français en ont pris conscience, comme en témoignent les textes réglementaires parus depuis 2001, relatifs à l’organisation des soins et de la prise en charge de la douleur chronique (1994) et à l’identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle (1998).
En France, depuis 1998, la pluridisciplinarité est une condition impérative d’iden- tification et de reconnaissance par les tutelles des structures de lutte contre la douleur, classées en trois niveaux de prise en charge :
– niveau I : consultations (comportant obligatoirement un neurologue ou neurochi- rurgien, un médecin de la douleur et un psychiatre) ;
– niveau II : unité, avec lits d’hospitalisation et plateau technique ;
– niveau III : centre d’évaluation et de traitement de la douleur, associant les niveaux précédents, l’enseignement et la recherche sur la douleur.
Le CETD du CHU de Nantes
Le Centre d’évaluation et de traitement de la douleur du centre hospitalier universi- taire de Nantes est une structure de lutte contre la douleur chronique rebelle non can- céreuse de niveau III, comportant 8 lits d’hospitalisation, un plateau technique où
peuvent être réalisés des gestes techniques algologiques ainsi qu’un bloc opératoire (bloc de neurochirurgie).
Accessibilité du centre et conditions de prise en charge
Les patients sont admis au centre après un processus de sélection évaluant leurs demandes, objectifs et motivation (courrier du patient et courrier de leur médecin traitant).
Les délais de prise en charge sont assez longs (en moyenne 3 à 4 mois, sauf cas particuliers), du fait de l’importance croissante de la demande.
À l’issue des consultations se tient un staff pluridisciplinaire qui décide des moda- lités de suivi : une prise en charge ambulatoire peut être décidée lorsqu’un avis diag- nostique et/ou thérapeutique est requis, ou lorsque le caractère relativement bénin du cas présenté le permet.
Lorsque le caractère chronique et complexe des douleurs est mis en évidence, ainsi que des notions de handicap, de retentissement socio-professionnel, psychologique et familial et une situation d’échec thérapeutique, alors une prise en charge initiale en milieu hospitalier peut être d’emblée proposée.
Les objectifs de prise en charge personnalisés sont négociés avec le patient avant son admission. C’est ce que nous souhaitons tous, mais c’est un des points faibles de notre mode de recrutement.
Une étude de motivation et de compréhension des objectifs de prise en charge est effectuée conjointement par le psychologue du centre et le cadre infirmier. Le patient est invité à visiter le centre et à faire connaissance avant son admission avec l’équipe soignante. Il reçoit un document explicitant les modalités pratiques de la prise en charge et le rôle de chaque intervenant. Cette étude a permis de révéler combien les facteurs prédictifs psychologiques sont primordiaux à la réussite de la prise en charge thérapeutique.
Abord pluridisciplinaire des douloureux chroniques
Le centre propose aux patients une confrontation diagnostique plurielle et une prise en charge médicale, fonctionnelle, psychologique, sociale et professionnelle. Les patients sont pris en charge en hospitalisation au moins cinq jours, au mieux deux semaines consécutives en hôpital de semaine (la première semaine étant consacrée à la mise en oeuvre du traitement, la seconde à son adaptation ainsi qu’à une réflexion sur la réinsertion socio-professionnelle du patient). L’ensemble des données concer- nant les patients hospitalisés est colligé sur un dossier unique par chacun des inter- venants de l’équipe, ce qui leur permet d’être informés en temps réel des proposi- tions thérapeutiques de chacun.
Le médecin hospitalier, algologue, examine les patients en consultation puis les prend en charge en hospitalisation lors de ses trois visites hebdomadaires, dont une pluridisciplinaire. Il coordonne l’action de l’équipe sur les bases de staffs hebdoma- daires (réunion pluridisciplinaire avec le psychiatre le neurochirurgien, le médecin du travail, l’équipe soignante et médico-sociale, l’assistante sociale, la diététicienne et les psychologues).
Le neurochirurgien, spécialiste des affections rachidiennnes, se prononce sur une indication opératoire et effectue les gestes algologiques spécifiques lorsqu’ils sont jugés nécessaires (cathéters épiduraux, stimulateurs intramédullaires, chirurgie antal- gique).
Le médecin thérapeute manuel-ostéopathe, auriculothérapeute et acupuncteur adapte et/ou associe ces techniques non médicamenteuses en tenant compte des trai- tements antérieurs et de la personnalité du patient.
Le psychiatre intervient pour porter un diagnostic psychiatrique éventuel (dépression, anxiété, atteinte psychotique, etc.), évaluer le retentissement psychologi- que de la maladie douloureuse, mettre en route un traitement psychotrope et/ou une approche psychothérapique.
Le médecin de pathologie professionnelle, assisté d’un interne, effectue le bilan des exercices professionnels antérieurs, des ressources actuelles, et des possibilités d’adaptation ou de reconversion professionnelle.
Le médecin conseil de la Sécurité sociale et l’assistante sociale interviennent pour conseiller les travailleurs salariés sur l’obtention ou la réévaluation d’un taux d’invalidité, aplanir un éventuel contentieux avec la Sécurité sociale ou se prononcer sur des aides sociales complémentaires.
Les deux kinésithérapeutes, à mi-temps, mettent en route les techniques antalgi- ques et correctives adaptées.
Les psychologues à mi-temps sont formés à la prise en charge des patients dou- loureux, ainsi qu’aux thérapies dites « systémiques » (hypnose et thérapie brève), ils donnent leur avis sur le comportement, l’attitude, les émotions des patients.
L’équipe soignante est recrutée pour sa motivation à travailler au Centre d’éva- luation et traitement de la douleur et reçoit des formations régulières sur l’évaluation et la prise en charge des patients douloureux chroniques.
La secrétaire hospitalière, à mi-temps, accueille et conseille les patients, organise les prises en charge, tandis que la secrétaire universitaire consacre un tiers de son temps plein à l’enseignement et à la recherche sur la douleur.
Aides pour les discussions
Des outils d’évaluation tel que l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur, le retentissement fonctionnel (échelle de Dallas et Eifel), la diminution des traitements morphiniques et quantification des traitements médicamenteux (MQS échelle), l’amélioration de la qualité de vie (Eifel, Dallas, SF36 et SF12), la reprise du travail et/ou des activités non professionnelles, la satisfaction de l’utilisation du système de
soins (échelle analogique), l’échelle d’évaluation d’anxiété-dépression (HAD Hamilton), le questionnaire sur les manœuvres d’évitement (FABQ), le coping (CSQ), etc., font partie des discussions.
Nos publications et notre place
Nous avons fait une publication au congrès de l’IASP (International Association of Study of Pain) à San Diego (USA) en juin 2002, ainsi qu’au congrès de la SFETD (Société française d’évaluation et de traitement de la douleur) à Lyon en novembre 2002, montrant la place et l’intérêt des thérapies alternatives et complémentaires dans la prise en charge globale des patients douloureux chroniques.
La place de l’auriculothérapie est bien intégrée dans l’arsenal thérapeutique mais aussi dans son approche évaluative et diagnostique (cf. chapitre sur la douleur).
Une dimension souvent négligée dans notre pratique est celle de la communica- tion non verbale, il n’y a pas que des mots mais aussi des maux.
L’auriculothérapie permet cette approche pour certains patients. Elle se révèle parfois redoutablement efficace, car beaucoup d’autres stratégies thérapeutiques ont été essayées et mises en échec par le patient. D’une part, il faut que ce dernier adhère à la technique, d’autre part, qu’il n’ait pas trouvé d’« accroche » pour le mettre en échec.
Au-delà de l’aspect qui semble très physique de prime abord, un véritable travail de thérapie à médiation corporelle peut se faire, la communication infraverbale et corporelle trouvant ici toute sa dimension.
Adaptation de la prise en charge en fonction de la typologie du patient
Les objectifs personnalisés négociés sont définis dès la consultation de préadmission et colligés dans le dossier unique. Le contrat thérapeutique, généralement accepté oralement, peut devenir écrit lorsque la motivation du patient est douteuse et/ou lorsqu’il a changé d’équipe à plusieurs reprises.
La prise en charge tient compte des traitements antérieurs, médicamenteux et non médicamenteux, de leur efficacité, de leur tolérance et de leur vécu général.
Les outils d’évaluation de l’état psychologique du patient nous permettent d’avoir une approche des processus motivationnels et cognitifs du patient. Le CSQ (cf. cha- pitre sur la douleur) nous permet d’appréhender à l’instant présent la « méta-capa- cité », reflet de la souplesse (coping flexibility). Cette capacité et souplesse permet- traient au patient de moduler le choix des stratégies employées, c’est-à-dire que le patient devra optimiser ses capacités cognitives pour lui permettre « d’estimer la situation et de choisir les comportements appropriés en réponse aux contingences chan- geantes » (Chabrol, 2004).
En vous référant au chapitre de cet ouvrage sur l’anesthésie et la douleur, vous trouverez le complément sur la place de l’auriculothérapie dans le service d’évalua- tion et traitement de la douleur. En feuilletant sur les autres chapitres (traitements, terrain et obstacles, cas cliniques) vous trouverez des réponses complémentaires sur les possibilités thérapeutiques alternatives offertes par l’auriculothérapie.
