MODULO PER LA DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO articolo 2 Tariffa, Parte Prima, allegata al DPR 26 ottobre 1972 n. 642
Il sottoscritto
Cognome Nome
nato a Prov. il
Residente in Prov. CAP
Via/Piazza n.
Tel. Fax Cod. Fisc.
Indirizzo PEC
In qualità di titolare/legale rappresentante/procuratore della Società:________________________
con sede legale a Via/P.zza ___________________________ n. __________
P. IVA. _______________________________
PEC _______________________________
consapevole delle conseguenze penali e degli effetti civili e amministrativi previsti in ipotesi di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi (come richiamati dagli artt.
75 e 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445), sotto la propria responsabilità DICHIARA
ex artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000
di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo, ai sensi del D.P.R. 642 del 26/10/1972 e s.m.i. relativamente al procedimento per l’affidamento del servizio/
fornitura di __________________________________________________
CIG. n. ______________________________
NB: indicare numero identificativo della/e marca/marche da bollo:
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di essere a conoscenza che, ai sensi del D.P.R. n. 642/1972, il soggetto aggiudicatore è tenuto ad assicurare, tra l’altro, il rispetto delle norme sull’imposta di bollo e che la competente Autorità potrà effettuare i previsti controlli e si impegna, pertanto, a conservare il presente documento e a renderlo, a tal fine, disponibile.
Luogo e data
F.to il Legale Rappresentante
AVVERTENZE
a) Il presente modulo, provvisto di bollo debitamente annullato, deve essere compilato e sottoscritto con firma digitale del/dei dichiarante/dichiaranti o del procuratore speciale e restituito all’INAIL – Direzione Regionale Sicilia all’indirizzo pec: [email protected], unitamnete ad un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
b) Il modulo deve, altresì, essere conservato unitamente all’atto o documento cui l’imposta accede, trattenuto presso il mittente e, quindi, allegato alle scritture contabili ufficiali della società, come richiesto dalle regole civilistiche e fiscali in materia.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati personali forniti saranno utilizzati nell’ambito delle finalità istituzionali dell’Ente per l’espletamento del procedimento in esame e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Spazio per apposizione della marca da bollo, da annullare con un timbro data
