IL PAZIENTE GERIATRICO SOTTO IL PROFILO ODONTOIATRICO: COME TRATTARLO
Domenico Cucinotta, Gaia Pantieri, Antonietta Sciumbata, Marina Martorelli*
Ancora forte è l’inadeguatezza delle conoscenze di fronte alle molteplici necessità assistenziali di un malato anziano o molto anziano. Spesso è necessario prendersi cura di soggetti che non sono anziani, ma longevi, in quanto hanno ampiamente superato la spettanza di vita media. Bisogna attuare un profondo cambiamento culturale che tenga conto della nuova demografia dell’invecchiamento e delle peculiarità biologiche ad essa correlate (1).
In particolare, è necessario considerare che l’invecchiamento è un processo molto differenziato e non univoco e comporta modifiche non solo tra individuo e individuo, ma anche all’interno dell’individuo stesso (Tab. 1).
Tab. 1- MODIFICAZIONI INDOTTE DALL’INVECCHIAMENTO
Gli organi e le diverse funzioni non vengono interessati tutti allo stesso modo: ad esempio, l’invecchiamento del cavo orale è il risultato del sommarsi di normali cambiamenti fisiologici, di malattie, di terapie farmacologiche, di fattori traumatici
* Dipartimento di Medicina Interna e dell’Invecchiamento, Policlinico S.Orsola – Malpighi, Bologna (Responsabile: Domenico Cucinotta)
2 locali e di stress ambientali. Bisogna anche considerare le modificazioni della immunocompetenza locale, che in condizioni di normalità comporta una notevole resistenza all’invasione da parte di germi patogeni, e che viene però perduta nell’età più avanzata ed è causa di molti aspetti patologici osservabili nell’anziano (Tab. 2).
Tab. 2 – ASPETTI DELL’APPARATO DENTARIO NELL’ANZIANO
Come trattare il malato anziano con problemi odontoiatrici?
I criteri ai quali il medico deve fare riferimento nella pratica clinica per ogni decisione diagnostica-valutativa e terapeutica, vengono oggi definiti dalla cosiddetta medicina basata sulle prove (EBM evidence based medicine), secondo la quale la “buona cura” è quella che si basa sui risultati di studi scientifici rigorosi e controllati (evidenza di grado I). Relativamente all’applicabilità nell’anziano e soprattutto nel grande anziano dei risultati di questi trials clinici esiste un certo grado di scetticismo, per la difficoltà di realizzare tali studi e per la interferenza di numerose variabili, in particolare della comorbilità (Fig. 1) (2).
L’anziano si ammala di molte malattie croniche, progressive ed invalidanti: la polipatologia è una condizione costante in età avanzata, con importanti ripercussioni, che complicano similmente il processo diagnostico e terapeutico, anche in campo odontostomatologico. L’attenzione va posta al fatto che al determinismo di uno stesso disturbo possono concorrere diversi fattori (multifattorialità), il cui peso può essere impossibile da stabilire con certezza.
La polipatologia ha importanti ripercussioni anche sul piano terapeutico, perché riduce le opzioni ed aumenta il rischio di reazioni avverse.
Nello stesso tempo bisogna però evitare qualsiasi omissione aprioristica di atti o interventi che potrebbero essere fondamentali per il mantenimento dell’autonomia funzionale e di un discreto grado nutrizionale. È necessario che si attui sempre una valutazione multidimensionale, che comprenderà anche un piano per migliorare lo stato di salute della bocca, con un esame obiettivo accurato, programmando gli interventi per il mantenimento della integrità orale, per sostenere una adeguata igiene, per istruire il paziente a migliorare la funzione attuando tempestivamente le cure odontoiatriche.
Al vecchio modello tradizionale si sostituisce un nuovo modello biomedica che si avvale del lavoro di equipe con più competenze finalizzate al mantenimento ed al
4 recupero dell’autosufficienza dell’anziano, che si identifica poi con la qualità della vita.
L’approccio nei confronti dell’anziano deve tener conto di aree di “problemi”, al fine di ridurre il divario tra ciò che egli vuole e ciò che si può fare nelle sue condizioni, in bilico tra fisiologia e patologia e tenendo sempre conto dei molteplici problemi socioassistenziali.
Grande attenzione andrà posta alla identificazione tempestiva dell’anziano “fragile”, che più facilmente può manifestare scompensi a cascata che possono provocare un aumento della morbilità, della disabilità e della mortalità (4).
La fragilità è un fenomeno età correlato che si accompagna spesso al processo di invecchiamento. Per questo motivo diviene più frequente all’aumentare dell’età. A scopo operativo è utile dire che è particolarmente frequente nei soggetti di età superiore a 75 anni. È globalmente definibile come la riduzione della capacità dell’individuo di rispondere in maniera quantitativamente e qualitativamente appropriata agli insulti ambientali, mantenendo l’omeostasi e la capacità di vivere in maniera autonoma.
In presenza di fragilità la malattia nel soggetto anziano assume caratteri peculiari di cui i più importanti sono:
a) la frequenza di complicanze;
b) il coinvolgimento di altri apparati non interessati primariamente dalla malattia, sia come scompenso di altri sistemi che in termini di aggravamento delle patologie concomitanti;
c) oscillazioni cliniche ampie dello stato di salute e ritardo nel raggiungimento di una stabilizzazione clinica (anche quando la stabilizzazione clinica viene raggiunta, il mantenimento di questa condizione richiede interventi attivi sul piano medico e socio-economico);
d) rare sono la guarigione e la restituito ad integrum.
La fragilità è spesso associata a comorbilità, trattamenti farmacologici multipli e disabilità ma non si identifica con questi parametri. Per questo motivo comorbilità,
disabilità e polifarmacoterapia devono essere introdotti nella valutazione della fragilità come elementi probabilistici ma non necessari e non sufficienti.
La fragilità implica comunque una tendenza al rapido deterioramento dello stato di salute. La causa del declino è multifattoriale, non attribuibile all’effetto di una singola malattia, spesso influenzato da fattori non biologici quali lo stato economico sociale e le caratteristiche della rete di supporto formale ed informale.
In questa accezione la fragilità dovrebbe essere utilizzata come parametro per l’identificazione dei soggetti da inserire in un programma di prevenzione. In ogni caso la condizione di fragilità richiede una attenzione medica specifica, anche per quanto riguarda la salute del cavo orale. Di ciò si dovrebbe tener conto nella strutturazione dei servizi e nella messa a punto dei piani di cura, in particolare per l’assistenza domiciliare, per le RSA e per i reparti ospedalieri di lungodegenza postacuzie, anche se la condizione di fragilità si rivela soprattutto nell’acuzie che implica una riduzione delle riserve funzionali e causa quasi sempre una prolungata necessità di assistenza.
L’identificazione tempestiva dell’anziano a rischio (Tab. 3) è l’unico modo che permette di agire in modo rapido e corretto.
Tab. 3 – IL SOGGETTO ANZIANO A RISCHIO
Anche la valutazione della performance masticatoria e delle necessità di trattamento dovrà tener conto della obiettività orofaringea (numero di denti rimasti, occlusione, protesi), ed essere integrata dalla misurazione della forza di occlusione. In special modo nei pazienti con lunghi periodi di ospedalizzazione o di
6 residenzialità in strutture sanitarie e sociali, per l’elevata prevalenza di stomatite, cheileite angolare o di problemi connessi alla presenza di protesi dentarie si portanno utilizzare appositi questionari (5,6).
Particolare attenzione deve essere prestata per individuare i soggetti a rischio ove si dovrà procedere ad un trattamento che non tenga conto solo del fattore età ma, soprattutto, della necessità di migliorare lo stato funzionale.
La procedura adatta al caso andrà definita tenendo conto dello stato generale del malato e della sede in cui si opera (domicilio, ambulatorio, day service, day hospital, struttura residenziale) (7,8). In tutti i casi, bisogna verificare che il paziente non presenti disfagia in conseguenza di una alterazione localizzata a livello del cavo orale. La valutazione multidimensionale sarà basata su ADL, IADL, indice di Barthel, valutazione cognitiva, affettiva e, soprattutto, nutrizionale (9), evitando qualsiasi “ageismo”.
Tale termine indica la discriminazione dell’anziano basata semplicemente sul fattore età ed è la conseguenza dell’ignoranza culturale nei confronti della vecchiaia che si esprime sotto forma di stereotipi, quello del vecchio egoista, solo, povero, inutile, ammalato, che non rende ma costa solo e che è quindi un peso per la società.
In conclusione, l’anziano fragile è il paziente nel quale un intervento geriatrico adeguato ha dimostrato tutta la sua efficacia: l’identificazione del frail elderly, la sua valutazione ed il suo trattamento rappresenta il “cornerstone” della medicina geriatrica, considerando che nel grande vecchio la EBM non è in grado di sostituire il giudizio clinico, che i casi riportati nei trias clinici sono scarsamente rappresentativi della realtà clinica abituale e che non sempre viene presa in considerazione la qualità della vita. Questa è sempre fortemente influenzata dai problemi che interessano il cavo orale.
L’odontoiatria ha quindi un importante ruolo di prevenzione, anche nella cura dei vecchi e dei longevi, sia per quel che riguarda cure dirette, che per l’educazione
dei familiari e dei medici. Tutti quelli che si prendono cura di anziani devono eseguire periodicamente un esame del cavo orale dei loro assistiti ed eventualmente consultare lo specialista. Per una persona in età avanzata la prevenzione basata sull’attuazione di frequenti controlli e su consigli riguardanti l’alimentazione, la masticazione, l’igiene orale e un intervento tempestivo possono rappresentare una forma d’intervento ideale e definitiva, che è necessario programmare caso per caso in base alle necessità del singolo paziente, specie se molto anziano.
8 Bibliografia
1) Cucinotta D. Curare l’anziano – Principi di Gerontologia e Geriatria, Ed Sorbona, 1992.
2) Senin U. Paziente anziano e paziente geriatrico – Fondamenti di gerontologia e geriatria, EdiSES, 1999.
3) Comaschi MA. Prendersi carico di un paziente con una malattia cronica, Editoriale, MeDia 2004; 4:1-8.
4) Cucinotta D, Miconi G, Forti P, Ravaglia G. Invecchiamento, longevità, fragilità ed attività fisica, Giornale di Gerontologia, 2000; 48: 585-592.
5) Benyamini Y, Leventhal H, Elaine EA, Leventhal A. Self-rated oral health as an independent predictor of self-rated general health, self esteem and life satisfaction, Social Science and Medicine, 2004; 59(5): 1109-1116.
6) Maupome G, Peters D, White BA. Use of clinical services compared with patients’perceptions of satisfaction with oral health status, J Public Health Dent, 2004; 64(2): 88-95.
7) Miura H, Kariyasu M, Yamasaki K, Arai Y. Care assessment related to dysphagia in the frail elderly, Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 2004; 41(2): 217-222.
8) Tatematsu M, Mori T, Kawaguchi T, Takeuchi K, Hattori M, Ito, Y. Masticatory performance in 80-year-old individuals, Gerodontology, 2004; 21(2): 112-119.
9) Peltola P, Vehkalahti MM, Wuolijoki-Saaristo K. Oral health and treatment needs of the long- term hospitalised elderly, Gerodontology, 2004; 21(2): 93-99.
