S CUOLA DI P ARTECIPAZIONE
CITTADINI e AMMINISTRAZIONI per lo SVILUPPO dei TERRITORI
Palazzo Guerrieri
Via Guerrieri 7 – BRINDISI (BR)Castello Carlo V
Largo Castello – MONOPOLI (BA)Settembre – Novembre 2010
SCHEDA DI ADESIONE
da inviare via e-mail [email protected] o per fax 080 5504970 entro il 13/09/2010
Compilare tutti i campi previsti nella scheda perché possa essere ritenuta valida
Nome
Cognome
Categoria di appartenenz a
Amministratore pubblico **ENTE
(Organizzazione /Associazione) **RUOLO NELL’ENTE (Organizzazione/Associazione) Funzionario pubblico
Partenariato Associazione Cittadino
Ruolo/Esperienza nella PS*
(descrivi la tua esperienza)
Competenze professionali
(descrivi le competenze di cui sei portatore)
Perché sei interessato a partecipare a CAST?
Ritieni di poter assicurare la tua presenza a tutti gli incontri previsti dal programma?
Indirizzo
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Comune
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CAP***
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Telefono
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Fax***
Firma
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Ai sensi del D.Lgs. 196/03, il Formez PA, Centro di formazione studi e titolare del trattamento dei dati personali forniti, garantisce che gli stessi saranno utilizzati per adempimenti amministrativi e note informative e non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a terzi. Presto il mio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 D.lgs. 171/1998, all’utilizzo delle tecniche di comunicazione (fax, e-mail, etc…).
Firma per accettazione
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* Pianificazione Strategica
** Non è obbligatorio compilare il campo solo nel caso in cui il ruolo interpretato sia quello del cittadino
*** Riportare il recapito dove ricevere tempestivamente le eventuali comunicazioni
