La certificazione di malattia in ambito medico-legale: Criteri di indagine, aspetti metodologici e applicativi.

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La certificazione di malattia in ambito medico-legale:

Criteri di indagine, aspetti metodologici e applicativi.

Angelo Porrone^* Marcello Antonio Epifanio^* Guglielmo Bisceglia^**

Riassunto

Gli autori si propongono di esaminare gli aspetti dottrinari, procedurali e metodologici collegati all’inoltro e all’esame della certificazione di malattia, alla predisposizione dei controlli a campione sugli assicurati malati, alla metodologia di indagine applicata durante la cosiddetta visita di controllo, agli aspetti sanzionatori, ai diritti e ai doveri dei lavoratori sottoposti al protocollo valutativo, alle finalità di prevenzione dell’assenteismo, alla compatibilità dell’indennità di malattia con altre co- esistenti prestazioni previdenziali fruibili, alla possibilità della surroga da parte dell’Istituto Assicu- ratore nei casi di responsabilità di terzi di tipo colposo o doloso, alla natura professionale della malattia verificata o dell’evento traumatico patito, alle determinazioni medico-legali prescrivibili, alle caratteristiche nosologiche; in definitiva, fanno riferimento alla criteriologia di base che informa e disciplina la controversa e articolata questione giurisprudenziale ed etica inerente i molteplici caratteri dell’argomento trattato.

Ne è derivata un’attenta disamina che, sottolineando e studiando analiticamente le peculiarità di maggior risalto e gli aspetti critici dell’annoso problema, spesso fonte di possibile assenteismo e di consistente impegno economico per l’Istituto Assicuratore, ha cercato di individuare gli elementi salienti di natura medico-legale e gli aspetti prioritari relativi all’iter procedurale che è alla base delle visite di controllo dei lavoratori, allo scopo di meglio formulare e definire la complessa ma già abbastanza ben codificata tematica affrontata approntando validi criteri oggettivi e linee guida utili a fornire i necessari ausili a quanti si vogliano interessare da vicino della disciplina in oggetto o de- siderino documentarsi su un ambito di valutazione poco indagato o non del tutto adeguatamente af- frontato nella letteratura specifica di più recente pubblicazione.

Importante si è poi rivelato, ai fini della rassegna sulla certificazione di malattia e sui suoi risvolti pratici e applicativi, definire bene gli obiettivi ed il campo di delimitazione sia sul versante dell’individuazione delle malattie ovvero del tipo di patologia, essenzialmente acuta, cosa che rappresenta l’evento a rischio tutelato nell’ambito della legislazione delle finalità attuative delle assicurazioni sociali, che su quello della copertura assicurativa della popolazione lavorativa avente diritto ai benefici economici collegati all’indennità di malattia.

Da ultimo vengono riportate le varie novità intervenute a modificare numerosi aspetti di carattere normativo e procedurale, il ruolo più o meno attivo del datore di lavoro in grado di predisporre au- tonomamente dei controlli, ai sensi della normativa vigente, la giurisdizione della circostanza relativa all’assenza dei lavoratori sottoposto a visita domiciliare, la correttezza formale della visita di controllo, le consuetudini e gli atteggiamenti più facilmente riscontrabili al momento dell’accertamento, la determinazione della prognosi ai fini medico-legali propri dell’indennità economica di malattia e gli eventuali limiti della relativa riformulazione da parte dei medici adibiti ai controlli, con l’evoluzione legislativa intervenuta nel tempo in merito a taluni particolari e peculiari elementi di giudizio verificabili.

* Specialista in Medicina del Lavoro, Isernia

**Medico chirurgo , Venafro (Is)

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Introduzione

In proposito, si rivela corposa la normativa attuativa esistente, riguardante la certificazione di malattia, relativamente agli aspetti che concernono:

• popolazione lavorativa che può avere accesso alla tutela;

• inoltro della documentazione medica necessaria al riconoscimento della prestazione;

• modalità di espletamento delle visite mediche di controllo;

• aspetti organizzativi e procedurali concernenti l’iter amministrativo della predetta certificazione;

e sanzionatori;

• composizione e uso applicativo delle liste speciali dei medici adibiti all’attività di controllo,ecc..

La legge n.° 33/80, il D.L.vo 12.09.83, n.°463, convertito nella Legge n.°638 del 11.11.83, il D.M. del 15.07.86 (visite mediche di controllo), i D.M. 25.02.82 e 08.01.85, la Sentenza della Corte Costituzionale n. 78 del 14/26.01.1988, il D.M. 30.09.91 pubblicato sulla G.U. n.°242 del 15.10.1991 e, più recentemente, il D.M. 18.04.96 pubblicato sulla G.U. n.° 99, Serie Generale, del 29.04.96, le numerose Sentenze emanate, a tal proposito, dalla Corte di Cassazione, estremi legisla- tivi qui riportati, a mero titolo di citazione, rappresentano solo una minima ma significativa parte della copiosa legislazione vigente in materia e sono segno tangibile dell’incessante intento del legi- slatore di uniformare e razionalizzare nel miglior modo possibile aspetti giurisprudenziali disparati tuttora motivo di controversia.

Popolazione lavorativa assicurata I.N.P.S.

L’indennità di malattia I.N.P.S. è un tipo di prestazione che, nell’ambito dell assicurazioni sociali è dovuta ad alcuni lavorati dipendenti, e precisamente quelli di:

• Industria e Artigianato: operai e categorie assimilate, lavoratori a domicilio;

• Terziario e Servizi (ex Commercio): operai, impiegati e categorie assimilate;

• Credito, Assicurazioni, Servizi tributari: salariati;

• Agricoltura: operai;

• Contratto di formazione: lavoratori di età compresa tra i 15 e i 32 anni aventi diritto per contrat- to.

Possono, altresì, accedere al trattamento economico di malattia i seguenti altri lavoratori dipendenti appartenenti ai fondi speciali di particolari categorie, sottoposti anche per tale indennità, a particolari regimi o normative, e cioè:

• Autoferrotranvieri;

• Marittimi;

• Lavoratori dello spettacolo.

Non hanno, invece, diritto all’indennità di malattia alcuni assicurati I.N.P.S.così elencabili:

• Impiegati dell’industria, del credito, delle assicurazioni e dei servizi tributari appaltati;

• Portieri e altro personale dipendente di proprietari di stabili, commessi viaggiatori e venditori ambulanti;

• Dipendenti di Enti Pubblici ;

• Dipendenti di partiti politici e associazioni sindacali;

• Collaboratori domestici e familiari (colf);

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• Apprendisti

Non rientrano, altresì, fra le categorie lavorative che possono fruire dell’indennità economica di malattia, non ricadendo, nei loro confronti la fattispecie del rischio tutelato:

• i coltivatori diretti;

• i lavoratori autonomi iscritti nel fondo artigiani;

• i lavoratori autonomi iscritti nel fondo commercianti;

in quanto si tratta di lavoratori autonomi per i quali non è prevista tale forma di tutela, in virtù del fatto, verosimilmente, che non esercitano alcuna forma di lavoro dipendente che non sia lo stesso che essi effettuano abitualmente e direttamente, mancando, quindi la controparte economica e di ga- ranzia rappresentata dalle specifiche funzioni di controllo espletate istituzionalmente dal datore di lavoro.

Inoltro dei certificati, doveri dei lavoratori

Dovere precipuo del lavoratore ammalato è quello di avvisare contestualmente l’azienda datrice di lavoro per via telefonica, laddove ciò sia espressamente previsto dal contratto collettivo naziona- le in vigore, mettendo anche in preallarme il medico curante per evidenziare la necessità di rilasciare il dovuto certificato di malattia. Di norma il certificato deve essere compilato a cura del sanitario di fiducia prescelto nell’ambito del S.S.N. o, anche, da altri sanitari per i quali non insorga incom- patibilità nei confronti dell’Istituto ricevente e va compilato a cura dello stesso visitatore in doppia copia sugli appositi moduli previsti dall’I.N.P.S., riportando i dati nelle specifiche caselle; in man- canza dei moduli va ritenuto idoneo qualsiasi altro tipo di certificato rilasciato da medici generici o specialisti, purchè completo di tutti i dati relativi al lavoratore validi ad individuare:

• Generalità dell’assicurato;

• Diagnosi della malattia;

• Data di compilazione del certificato, firma e qualifica del certificante;

• Indirizzo eletto a domicilio durante la malattia e residenza del lavoratore;

• Codice fiscale del lavoratore (per certificati I.N.P.S.);

• Denominazione del datore di lavoro;

• Data di inizio e fine prognosi della malattia;

• Codice nosologico della malattia (per certificati I.N.P.S.);

• Eventuale segnalazione di responsabilità di terzi;

• Riferimenti cronologici relativi all’evento assicurativo tutelato, la malattia indennizzabile, per acclarare se trattasi di inizio, continuazione o ricaduta dell’evento morboso.

In pratica tale certificato può essere rilasciato indifferentemente dal medico curante, dallo specialista, dal medico ospedaliero in caso di degenza, dal medico del pronto soccorso del presidio o- spedaliero e dal libero professionista.

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Criteri di indennizzabilità della malattia

La malattia indennizzabile da parte dell’I.N.P.S. è quell’evento negativo tutelato che comporta un’incapacità temporanea assoluta e dà diritto ad una prestazione economica, detta appunto inden- nità di malattia, per tutto il periodo durante il quale perdura tale stato di necessità che impedisce al lavoratore di attendere proficuamente alla propria attività lavorativa nell’ambito delle mansioni specifiche di competenza.

Fondamento del diritto tutelato è, quindi, la circostanza che il lavoratore versi in condizioni di salute tali da trovarsi, in conseguenza di ciò, nella pratica impossibilità di espletare e portare a compimento un normale turno quotidiano di lavoro, pena anche un notevole aggravamento della propria condizione morbosa in essere e con notevoli presumibili gravi ripercussioni negative circa i postumi o gli esiti a distanza della stessa.

Il riconoscimento di tale diritto è automatico e presuppone l’inoltro del relativo certificato medico compilato, nei tempi e nei modi in precedenza descritti, da inviare a cura del lavoratore entro il termine prefissato di tre giorni dalla data di inizio della malattia e due giorni dal rilascio della suddetta certificazione.

Caratteri peculiari della malattia indennizzabile sono nell’ordine:

1. che il soggetto effettui lavoro dipendente nell’ambito di fondi assicurativi previsti per le varie categorie lavorative aventi diritto alle prestazioni economiche di malattia;

2. che vi sia incapacità temporanea assoluta ad attendere alle proprie mansioni specifiche, incapaci- tà specifica e non necessariamente ultraspecifica, da rapportarsi comunque alle attitudini confa- centi e in modo tale che il lavoro non risulti, per lo stato di malattia in essere, usurante, ossia peggiorativo della propria condizione morbosa potendo, in concreto, l’attività lavorativa accelerare o aggravare le tappe dell’evoluzione della patologia medesima;

3. che si sia verificato un evento tutelato morboso palesatosi in forma acuta, ovvero a carattere tem- poraneo anche se a poussées, con ricorrenze più o meno periodiche, vere esacerbazioni del quadro morboso, ritenuto malattia in quanto avente, quindi, carattere di evolutività.

In diritto penale, nell’ambito delle “lesioni personali”, per malattia si intende un processo morboso, riferito ad una modificazione peggiorativa dello stato di salute anteriore, sia del corpo che della mente, localizzato o generalizzato a tutto l’organismo, a carattere dinamico, in grado di impe- dire al soggetto leso di attendere compiutamente alle ordinarie occupazioni della vita di relazione, avente quindi un inizio dovuto ad un’eziologia “che nel caso penale è ben nota, in rapporto causale diretto con un’azione od omissione di un reo, con determinismo di volta in volta colposo o doloso”.

In ambito assicurativo la malattia, pur mantenendo le sue peculiari caratteristiche disfunzionali, assume significati e connotati completamente diversi, in rapporto al rischio lavorativo tutelato, all’automaticità del diritto garantito, agli aspetti giurisprudenziali inerenti alla materia civilistica trattata, al suo valore squisitamente e specificamente occupazionale, all’estrinsecazione clinica, alle finalità sociali, alla sua patogenesi assolutamente scollegata da qualsiasi fattispecie di reato, salvo che per le forme di risarcimento previste dall’istituto della surroga, al giudizio prognostico total- mente svestito di qualsiasi valenza penalistica, nell’ambito della lesione personale di riferimento. In definitiva, in funzione alla sua diversa collocazione giuridica e alla sua eziologia, la malattia può, in ogni caso, essere nota o idiopatica ma comunque nosologicamente accertata e identificata attraverso la diagnosi, una sintomatologia clinica funzionale legata alla natura del processo morboso e alle complicanze eventualmente intercorse, un termine ipotizzabile prognosticamente a breve, media o lunga scadenza, oppure non prevedibile o addirittura teoricamente escludibile ma che, tuttavia, abbia nette ripercussioni sulla capacità lavorativa del soggetto esaminato al punto da provocarne una inabilità temporanea assoluta; non si può quindi parlare di malattia se si sottintende una mera alte- razione anatomica che non dia luogo ad un danno funzionale, tanto in ambito penale che assicurativo sociale, con tutti i risvolti e le sostanziali differenze testè indicate e con l’evidenza, in questo ul-

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timo caso, che ne derivi un’incapacità temporanea assoluta perché la malattia stessa possa avere il crisma dell’indennizzabilità;

4. che la malattia non sia eziologicamente concatenata con un evento infortunistico lavorativo o malattia professionale diversamente tutelati nell’ambito della normativa sugli infortuni e le malattie professionali facente capo e giurisdizionalmente sottoposta alle competenze dovute dall’I.N.A.I.L. e da tale istituto appositamente indennizzate, o con la presenza del bacillo di Koch, esistendo anche per la TBC, legata alle infezioni tubercolari tipiche umane, un differente ulteriore regime di prestazioni economiche appositamente erogate dall’I.N.P.S., o infine dovuto a responsabilità di terzi, per accidenti e stati morbosi conseguenti all’azione od omissione di terze persone che, per effetto dell’istituto della surroga, siano tenute al risarcimento dei danni all’Istituto Assicuratore per la malattia;

5. stazioni lavorative giornaliere, in quanto egli necessiti, per il proprio stato di salute, ovvero an- che a titolo di pura verifica e di controllo clinico, ancorché nell’ambito di quadri morbosi acuti o cronici e sempre dietro idonea prescrizione medica, di sottoporsi, saltuariamente o periodica- mente, che vi sia, da parte del lavoratore la pratica impossibilità di svolgere le proprie consuete pread accertamenti strumentali specialistici presso strutture sanitarie a carattere pubblico, priva- to o convenzionato, della propria o di altre città, indifferibili e con tempi di esecuzione contem- poranei all’orario di servizio previsto per l’espletamento della routinaria attività lavorativa.

Il riconoscimento di uno stato di malattia, desumibile dalla certificazione relativa all’uopo rila- sciata, è quindi attributivo di una particolare indennità economica erogabile in genere per un periodo massimo che per le assicurazioni a carattere sociale non supera ordinariamente il limite dei 180 giorni annuali, con possibilità di avvalersi del diritto, da parte del lavoratore assicurato, di vedersi continuare ad erogare la prestazione nel limite suddetto consentito anche in caso di licenziamento del lavoratore medesimo, purché continui a documentare il proprio stato di salute all’Ente Previ- denziale.

L’indennità stessa è fruibile anche congiuntamente ad altre prestazioni economiche dovute, nel caso di precedente o coincidente riconoscimento di un’invalidità permanente pari alla perdita di circa il 70 % della propria capacità lavorativa (Legge 222/84), in attitudini confacenti, purché il lavoratore stesso sia nelle condizioni di poter attendere ancora proficuamente al proprio lavoro, conti- nuando ad essere, verosimilmente, ancora iscritto in qualche fondo che faccia capo all’Istituto Assi- curatore, non esistendo, al momento, alcuna incompatibilità in tal senso (confrontare anche art. 5 Legge n.° 138 b del 11.01.43), anche quando la malattia denunciata sia eziologicamente e cronologicamente collegabile alle patologie che hanno dato luogo al riconoscimento della suddetta invalidi- tà pensionabile, purché la stessa abbia gli attributi e le caratteristiche dell’evento morboso palesatosi in fase acuta e in sede extralavorativa, in assenza di responsabilità di terzi e di collegamenti cau- sali con l’attività professionale.

In questo caso, il medico valutatore assicurativo e quello fiduciario di controllo, devono porre molta attenzione nel saper prontamente riconoscere e segnalare alle strutture amministrative di appartenenza la verosimile natura infortunistica o professionale di ipotetici eventi morbosi denunciati al momento ma con le caratteristiche della continuità eziologica con patologie pregresse di natura infortunistica, lavorativa, (o anche extralavorativa, in caso di responsabilità di terzi) ovvero professionale, che abbiano già dato luogo, a suo tempo, al riconoscimento di particolari indennità da parte dell’I.N.A.I.L. (o di chi per esso) e che prevedano anche ulteriori indennizzi o risarcimenti per le complicanze manifestatesi a distanza, seppure attribuibili, in parte a fattori concausali occasionali.

Sarà compito del Sanitario dell’Istituto Assicuratore andare poi a discutere in altra sede le particolari attribuzioni e le caratteristiche di tutela da annetere alla verosimile natura del nuovo evento ascritto nella circostanza.

Fra i doveri dei lavoratori rientra l’obbligo di essere reperibile per le visite di controllo durante le fasce orarie, stabilite per legge dalle h 10,00 alle h 12, 00 e dalle 17,00 alle 19,00 di ciascun giorno,

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anche festivo, della prognosi di malattia, al fine di sottoporsi, senza limitazioni o remore ingiustifi- cate, alla visita medica, per organi e apparati, che è tenuto ad effettuare il medico di controllo incaricato, di rispondere in modo chiaro ed esauriente alle domande specifiche che gli vengano poste, di esibire eventuali certificazioni e documentazioni sanitarie in suo possesso, di non manifestare o e- sacerbare una falsa sintomatologia clinica attraverso una pretestazione e simulazione di presunti quadri morbosi, di assumere un comportamento diligente e corretto nei confronti del sanitario incaricato della visita, senza mai mancargli ovviamente di rispetto.

Al lavoratore corre, inoltre, l’obbligo, come già detto, dell’invio della certificazione di malattia entro 3 gioni dall’avvenuta comunicazione dell’assenza dal lavoro, anch’essa da inoltrare, con la massima sollecitudine, al datore di lavoro sin dall’inizio del turno lavorativo di competenza.

Al sanitario adibito al controllo spetta non interferire con la eventuale terapia in corso; in caso di necessità di comunicazione di elementi di carattere clinico-diagnostici emersi all’atto della visita di controllo e ritenuti utili, per la loro novità, ai fini della salvaguardia dell’incolumità psico-fisica del lavoratore e per il buon esito delle cure medesime, deve far partecipe direttamente il medico curante, o chi per lui, mettendosi prontamente in contatto con lo stesso.

Metodologia d’indagine

La certificazione di malattia va esaminata, da parte del sanitario valutatore all’uopo incaricato, attraverso una puntuale verifica dei suoi elementi logici e formali tesi all’accertamento delle:

• esatte generalità dell’assicurato deducibili dalla facile leggibilità del nominativo riportato nel certificato;

• data di rilascio del certificato coincidente, in genere, con l’inizio della malattia denunziata o, tutt’al più appena conseguente, dedotta dal certificante, in base agli elementi logici di tipo clinico-anamnestici in suo possesso e convalidata da un equo apprezzamento della plausibile cronologia della patologia in essere con il rigore metodologico proprio della ricerca della causa in medicina legale;

• data di inizio del periodo di malattia a cui fa riferimento la prognosi, sia che si tratti di inizio che di continuazione della stessa, data che va indicata specificatamente nel documento assieme agli altri ineludibili elementi di cognizione e validazione prescritti;

• termine della prognosi clinica formulata, riferito al periodo di malattia denunziato in base alla diagnosi eziologica stilata nell’occasione, ovvero alle caratteristiche patogenetiche e all’evolutività prevedibili, con criterio oggettivo, per la patologia ascritta in corso;

• diagnosi clinica chiara e leggibile, riportata per esteso, dell’evento morboso di carattere acuto verificatosi, sintetizzata in modo rigoroso, comprensibile, medico-legalmente corretto, in base alla definizione utilizzata, concettualmente corrispondente allo stato di infermità obiettivato, a- deguata per il grado di deficit funzionale riscontrato, plausibile dal punto di vista biologico, ben codificata nel significato nosografico e semantico utilizzato, ineccepibile scientificamente e formulata in modo tale da non ingenerare equivoci di sorta sul suo valore e significato;

• numero nosologico riferito al quadro patologico orientativo di riferimento, da utilizzare a scopo meramente statistico-epidemiologico, secondo una classificazione già all’uopo predisposta (dall’I.N.P.S.);

• domicilio del lavoratore durante la malattia, con tutti i dati relativi all’indirizzo eletto e alle ge- neralità del dipendente compreso il suo codice fiscale, utili alla sua precisa identificazione;

• estremi identificativi anche dell’azienda di appartenenza, ossia denominazione della stessa, domicilio, codice di iscrizione e quant’altro sia ritenuto utile agli scopi cognitivi e informativi della certificazione;

• indicazione del settore lavorativo di appartenenza, per accelerare i tempi dell’individuazione del dipendente;

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• dichiarazione sulla effettiva natura dell’evento morboso denunciato, necessaria per acclarare se lo stesso, sin dall’inoltro del primo certificato di malattia, sia da considerare malattia indennizzabile a carico dell’Ente Assicuratore o sia da attribuire ad eziologia diversa di tipo lavorativo od extralavorativo per colpa o dolo altrui, onde la possibilità di rivalersi nei confronti di eventuali terzi ritenuti responsabili.

Rientra nei compiti specifici dei medici esaminatori della certificazione di malattia:

1. verificare l’esattezza e l’idoneità delle dichiarazioni contenute nel certificato relative a tutti i dati riportati, necessari per una precisa e completa redazione del documento, esaminato anche sotto il profilo formale onde assicurarne la sua reale validità e conformità alla legislazione vigente in materia, ossia la regolarità, prontezza nell’inoltro ed efficacia documentale richieste per disporre gli eventuali controlli di malattia, ritenuti indispensabili dall’Ente Assicuratore o dal datore di lavoro; inesattezze ed errori di compilazione e di stesura all’atto del rilascio non vanno ad infi- ciare, in assoluto, gli interessi del lavoratore se dipendono da incuria e negligenza del medico certificatore, specie quando si tratti di meri errori materiali, fermo restando che è poi preciso dovere dello stesso sanitario redattore rilasciare un nuovo certificato a rettifica e completamento del primo, magari congiuntamente a qualche nota esplicativa e giustificativa;

2. valutare la compatibilità e la congruità fra la diagnosi stilata e la prognosi formulata, essendo ciò già deducibile attraverso la corretta ed esemplare conoscenza dell’evento morboso ascritto, attraverso una sintesi diagnostica completa, corredata di attributi inerenti lo stato di maggiore o minore gravità, recidività, cronicità con riacutizzazioni, tutti importanti elementi esplicativi sullo stato clinico del paziente, avendo così modo di considerare adeguatamente la necessità e l’opportunità di richiedere, o non, incessanti e reiterati controlli domiciliari, o di limitarsi ad un numero esiguo di richieste di visite fiscali oppure alla semplice validazione confirmativa del documento in esame, tramite l’apposizione di un visto;

3. segnalare dovutamente la presenza delle cosiddette anomalie, verificabili da un punto di vista squisitamente formale e inerenti gli aspetti di natura giuridica o gli eventuali errori materiali evi- denziati al momento dell’esame della certificazione di malattia, così come preventivato al punto 1. fra i doveri conferiti al medico esaminatore; in genere esse riguardano errori di compilazione con inesattezze relative alle date riportate, alle generalità, alla mancata indicazione della prognosi e/o della diagnosi, (errori abbastanza ricorrenti per quanto ciò possa apparire alquanto strano), o all’invio, non raro, di fotocopie non autenticate ai sensi di legge di qualunque tipo di documentazione sanitaria, non utilizzabili, quindi, a fini medico-legali a meno che non siano accompagna- te da ulteriore certificazione perfettamente valida, sotto tutti gli aspetti, assumendo un valore pu- ramente cognitivo e delucidativo;

4. segnalare i casi di sospetta malattia professionale e/o di infortunio lavorativo, secondo i noti parametri valutativi, sia che si tratti di malattie tabellate o di quadri morbosi non propriamente classici sotto il profilo nosografico delle tecnopatie, facendo anche supporre la possibilità di e- venti traumatici, tipo infortuni in itinere, sulla base delle modalità di estrinsecazione della patologia in atto, del tipo di malattia denunciata, specie nel caso di tumori professionali notoriamente definibili tali per antonomasia, ovvero, fortemente sospettabili, considerando anche il settore la- vorativo di appartenenza; un capitolo a parte meritano poi gli eventi traumatici o morbosi dovuti o sospettati di essere dipendenti da eventuale responsabilità di terzi, per la nota possibilità di rivalersi da parte dell’Ente Assicuratore nei confronti dei presunti responsabili, attivando all’occorrenza l’istituto della surroga;

5. chiedere facoltativamente l’acquisizione di ulteriore documentazione sanitaria, spesso di carattere eminentemente specialistico, relativa anche a ricoveri ospedalieri in atto o pregressi onde poter valutare adeguatamente gli elementi probativi e giustificativi, talora indispensabili per una corretta conoscenza prognostica e clinica della patologia occorrente, specie qualora si tratti di

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malattie dal decorso incerto, gravato da lunga degenza o convalescenza o previsionalmente seve- re dal punto di vista disfunzionale o, ancora, ad esito prevedibilmente infausto a più o meno lun- ga scadenza, onde conformarsi alla necessità di evitare inutili accanimenti di ordine fiscale nei confronti di soggetti manifestamente infermi e bisognevoli di cure;

6. predisporre controlli di tipo verosimilmente randomizzato “casuale”, dal punto di vista probabilistico, nei confronti di soggetti assicurati che richiedono la predetta indennità economica di malattia, anche se è da ritenersi doveroso e opportuno stilare un equo criterio di priorità e di sele- zione, nella scelta dei controlli da disporre, secondo parametri logici che tengano conto dei se- guenti elementi critici di valutazione:

• Lunghezza della Prognosi, essendo opportuno predisporre controlli, anche scadenzati, per segui- re nel tempo il decorso della malattia in atto e stabilire, così, cronologicamente la fine della stessa e l’eventuale inizio della convalescenza e della riabilitazione, essendo fondamentale rapporta- re l’infermità denunciata all’età e alla mansione lavorativa specifica di competenza, specie per alcuni tipi di patologie quali, ad esempio, l’ernia inguinale, le varici agli arti inferiori, l’ernia di- scale o altre, verosimilmente, esitate in interventi chirurgici la cui stabilizzazione clinica è funzione di vari parametri collegabili ai fattori età e alle caratteristiche somatopsichiche del sogget- to in esame, variabili da caso a caso; ovviamente si terrà in maggior evidenza l’esigenza di sottoporre a visita di controllo quei lavoratori che denunziano prognosi superiori a 10/15 giorni, in media o ancor più.

Di frequente qualche assicurato è anche titolare di altre prestazioni economiche in base alle malattie croniche denunciate, di carattere permanente, per cui gli è già stata assegnata, a domanda, una percentuale di invalidità anche molto consistente che comunque gli consente con il cascame a disposizione di continuare più o meno normalmente a lavorare, essendo suo diritto di ususfrui- re ancora dell’indennità economica di malattia per accidenti di diversa natura dalle malattie già indennizzate o per la stessa, purché subentrante in modo ricorrente con acuzie o poussées ingra- vescenti.

Tali evenienze sono da sottoporre a visite di controllo ancora più accurate, al fine di evitare di indennizzare due volte lo stesso evento morboso ascritto; in pratica, spesso può accadere che l’assicurato insista nel chiedere la prestazione economica di malattia essendo più o meno consa- pevole della cronicità delle affezioni di cui è portatore.

• Cronicità, per definizione, delle patologie denunciate nella diagnosi, o esiti stabilizzati di qualsiasi tipo di manifestazione morbosa, non evincendosi la presenza di un evento tutelato, la malattia, con le sue precise caratteristiche di esordio acuto, decorso clinico, in presenza di deficit funzionale rilevante, remissione più o meno completa o ingravescenza, a seconda dei casi, epilogo con guarigione, screzio funzionale o exitus, fenomeno, quindi, con evoluzione dinamica, per la sua stessa genesi, tale da incidere, sempre, sull’attitudine lavorativa del soggetto in esame al punto da rendere impossibile lo svolgimento routinario dell’attività di competenza in seno all’azienda; la visita di controllo, nella fattispecie, si impone per verificare meglio le caratteristiche semeiologiche e cliniche dello stato morboso del lavoratore, assai di rado essendo concepibi- le negare, sulla semplice base degli atti, l’indennità economica in parola.

• Stato di malattia con disturbo funzionale poco rilevante, abitualmente, di grado lieve-medio, a detta del certificante, o anche deducibile in base alle caratteristiche cliniche della malattia denunciata, incapace di determinare quindi quella condizione di inabilità temporanea assoluta che rappresenta il prerequisito imprescindibile per il riconoscimento dell’indennità economica richiesta.

• Definizione diagnostica scientificamente scorretta o impropria, secondo i canoni della medicina classica, intuitivamente inesatta e nosologicamente non classificabile, malgrado la compilazione della voce inerente al codice nosologico, che appalesa o l’evidenza di un errore diagnostico di partenza o la necessità di ulteriori approfondimenti e indagini diagnostiche, atte alla risoluzione

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del caso, trattandosi di sintomatologia, indecifrabile, attribuibile a cause diverse, sebbene colle- gata ad uno stato di malattia funzionalmente rilevante anche se non ancora ben chiaro circa l’eziopatogenesi.

• Definizione diagnostica ipoteticamente e/o concettualmente, anche se presuntivamente, attribuibile a pretestazione di malattia, cosiddetta “diagnosi di comodo” effettuata con eventuale falsità ideologica, dal medico certificatore, di cui si possa avere un pur minimo indizio o sospetto, alfi- ne di cercare di limitare il fenomeno dell’assenteismo.

• Prolungamento eccessivo della prognosi in base alla malattia manifestata o all’evento morboso ascritto, denunciato attraverso l’inoltro di vari certificati di continuazione di malattia, per cui si debba decidere, di volta in volta, se trattasi di guarigione ritardata, rispetto alla cronologia normalmente ipotizzabile per la patologia, o di volontaria prosecuzione della convalescenza, per ra- gioni di ordine biologico, psichico o di pura convenienza o calcolo del lavoratore, cose da distin- guere dalla lunghezza della prognosi in rapporto ad un reale stato di bisogno derivante dalle patologie addotte.

Considerando che ad una diagnosi precisa e circostanziata, seppur breve, è da attribuire maggio- re valore attestativo e probante rispetto ad una diagnosi impropriamente dilatata e corredata di variegati sintomi clinici, a testimonianza della maggiore tendenza, nel secondo caso, di un maggiore sforzo persuasivo del sanitario che ha rilasciato il certificato, e quindi, di possibile malcela- ta insicurezza sulla fondatezza dello stato di malattia dell’assicurato, onde la necessità di appro- priate verifiche e controlli all’uopo disposti, corre obbligo di sottolineare che non sempre la ge- nericità dei sintomi denunciati nella diagnosi sia da ritenersi attributiva di una poco corretta ed esemplare certificazione dello stato di malattia da denunciare.

Infatti spesso, specie nelle fasi iniziali di un’infermità, i sintomi accusati possono essere ancora indecifrabili e non trovare, anche a distanza di tempo, una precisa collocazione diagnostica, pa- lesandosi solo per la loro gravità e per il deficit funzionale consequenziale, essendo, peraltro, tal- volta, collegabili a gravi patologie in evoluzione.

Compito del medico certificatore è solo quello di riferire in modo obiettivo e rigoroso i sintomi predominanti e il grado di apprezzamento disfunzionale senza dare adito ad equivoci e ad ipotesi sopravvalutative del quadro clinico evidenziato essendo, comunque, sua facoltà formulare una diagnosi abbastanza attendibile e circostanziata con adeguato criterio probabilistico.

Una volta predisposta la visita di controllo che i medici fiscali incaricati sono tenuti ad evadere ed effettuare, in modo non procrastinabile, durante le fasce orarie stabilite, la metodologia d’indagine prevede, in successione:

1. espletamento della visita domiciliare di controllo, completa per organi e apparati, anche se con una particolare attenzione dedicata agli organi bersaglio della patologia denunciata, nei confronti degli assicurati, secondo i classici canoni della metodologia medico-legale, tesa al collegamento eziopatogenetico dell’infermità denunciata in rapporto alla prognosi formulata, con apprezzamento del quadro disfunzionale e valutazione, conseguente, della compatibilità fra diagnosi e prognosi, così come descritto in precedenza;

2. compilazione del cosiddetto referto medico-legale, ove vengono riportati tutti i dati relativi alle generalità del lavoratore, in riferimento alla visita domicilare in atto, il sesso, l’età, le mansioni lavorative e l’azienda di appartenenza; con una certa dovizia di particolari occorre riportare le notizie anamnestiche di tipo lavorativo o extralavorativo concernenti l’evento morboso denunciato o la possibile responsabilità di terzi; in relazione alla cronologia dei ricoveri attuali o pregressi riferibili alla malattia manifestata, si possono desumere notizie certe sul decorso clinico e sulla lunghezza ipotizzabile della prognosi passando quindi all’esecuzione della visita vera e propria, con particolare attenzione agli aspetti più specifici da considerare, in rapporto agli orga-

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ni affetti e al deficit funzionale evidenziabile; ciò dovrebbe quasi sempre dirimere i dubbi sull’inabilità temporanea riferita al soggetto in esame sebbene, in taluni casi, il compito non si riveli molto facile, né immediatamente intuitivo, perché difficile si dimostra formulare una prognosi troppo dettagliata circa il recupero funzionale o il decorso e la stabilizzazione della stessa malattia; la terapia, le indagini diagnostiche da effettuare o effettuate, la diagnosi e il giudizio medico-legale finale rappresentano gli altri capisaldi ineludibili dell’accertamento fiscale, tesi ad un’ottimizzazione del giudizio prognostico, che si riferisce unicamente al periodo di malattia riportato sul certificato, anche se può avere caratteristiche aperte o chiuse in rapporto al termine della malattia, ipotizzabile al momento o in fase successiva, con necessità di specificazione in tal senso; il lavoratore è tenuto a sottoscrivere il giudizio emesso che può comportare una conferma o una riduzione del periodo di malattia a cui si riferisce la prognosi; nel caso in cui si rifiuti di avallarlo sarà sottoposto ad ulteriore accertamento medico-legale da parte del Primario medico- legale (Dirigente Medico di II^ fascia) o suo delegato, con le stesse procedure che informano la metodologia d’indagine all’atto della I^ visita fiscale; in caso di ulteriore discordanza può fare ricorso giudiziario alla Magistratura Ordinaria;

esame dei referti delle visite di controllo, inviati con la massima tempestività all’Ente Assicura- tore, onde consentire ai sanitari a ciò adibiti di riscontrare che le stesse siano pienamente esau- stive e rispondenti, sia sotto il profilo formale che sostanziale; i referti forniscono, in genere, tutti gli elementi probativi e documentali necessari ad una equa definizione della pratica di malattia in atto rappresentando, altresì, un precedente fondamentale per successivi eventuali controlli da e- spletare, nel tempo, in caso di mancata guarigione;

3. visita medica ambulatoriale di controllo, in caso di assenza del lavoratore dal domicilio eletto durante la malattia, in quanto corre l’obbligo allo stesso di presentarsi il giorno lavorativo suc- cessivo a quello di assenza, presso il gabinetto diagnostico della Sede I.N.P.S. competente per territorio, per effettuare la visita fiscale inevasa, ma avendo l’obbligo di giustificare la propria assenza per motivi collegati:

• al proprio stato di malattia, per urgenze indifferibili confermate da certificazioni rilasciate prin- cipalmente dal Pronto Soccorso Ospedaliero o da altro tipo di struttura nosocomiale o da un medico specialista;

• a motivi occasionali, ma ben documentabili, di carattere extrasanitario improrogabili;

• a visite mediche specialistiche prenotate da tempo, o anche generiche, e comunque non altrimen- ti espletabili, per indisponibilità del medico;

• a terapie indispensabili legate a particolari orari;

• alle specifiche caratteristiche del decorso clinico della malattia che impongono, coercitivamente, determinati tipi di comportamenti o l’assolvimento di particolari necessità, come ad es.i disturbi psichiatrici cronici documentati.

In caso di mancato adempimento degli obblighi derivanti dalla richiesta della corresponsione dell’indennità economica di malattia, il lavoratore può vedersi negata una parte o la totalità della prestazione, quale misura sanzionatoria conseguente a qualche sua negligenza o leggerezza, o per accertata inesistenza dell’inabilità temporanea assoluta, fermo restando che è suo diritto continuare a restare assente per malattia, per il periodo già prescritto dal medico certificatore, nonostante le visite fiscali gli abbiano negato la relativa indennità economica, per non conciliabilità fra diagnosi e prognosi medico-legale, senza, comunque, poter essere licenziato per tale motivo.

L’assenza per malattia è altresì giustificabile ed indennizzabile per le pratiche mediche di fecon- dazione assistita o per le cure odontoiatriche, ovvero in ogni caso in cui l’intervento correttivo non sia procrastinabile, malgrado non si tratti di evento morboso acuto tipico.

In definitiva, la malattia rappresenta, a tutt’oggi, argomento di grande rilievo nell’ambito delle prestazioni economiche assicurative, per la notevole risonanza e valenza sociale, culturale e politica

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che viene annessa a tale fenomeno, sia per le considerevoli implicazioni occupazionali che per i risvolti dottrinari e giurisprudenziali, tuttora in evoluzione.

Al miglioramento delle condizioni socio-sanitarie ed al prolungamento della vita media fanno da controaltare il progressivo invecchiamento della popolazione lavorativa, ed il lento accesso di nuovi lavoratori dipendenti nei cicli produttivi in età più avanzate rispetto ad epoche passate; tutto ciò contribuisce ad elevare l’età media dei lavoratori stessi.

Pertanto, almeno un’evoluzione, se non un’espansione della malattia indennizzabile è sicura- mente prevedibile per il prossimo futuro, senza dimenticare che una maggiore presa di coscienza e un mutato approccio critico del lavoratore nei confronti delle proprie condizioni di salute rappresentano una spinta a migliorare le stesse e a tenerle in maggiore considerazione, usando, quindi, maggiore cautela nell’esercizio delle proprie funzioni organiche, con finalità di prevenzione attiva, sicu- ro ed intuibile vantaggio.

In tale ottica si potrebbe suggerire un’ottimizzazione dei protocolli diagnostico-valutativi inerenti l’attestazione e la convalida dell’incapacità temporanea assoluta denunciata con un miglioramen- to degli aspetti procedurali e tecnici, relativi all’inoltro, esame e controllo della certificazione di malattia, tramite anche una informatizzazione ed adeguamento della criteriologia d’indagine.

Infine, una più fluida, sollecita e puntuale integrazione dei vari meccanismi amministrativi e sanitari, deputati alla ricezione e alla verifica dei documenti certificativi, renderebbe più efficace e corretta tutta la metodologia medico-legale di base che informa la predetta materia sia in ambito applicativo che giurisprudenziale.

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