ALL’AZIENDA ULSS N. 7 VIA DEI LOTTI N. 40
36061 BASSANO DEL GRAPPA VI
Domanda di assegnazione del pediatra per motivi di salute
Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato il ____________________ codice fiscale _______________________________________________
residente a ____________________________________________________________________________
in via ________________________________________________________________ n. ______________
telefono __________________________________________________ (obbligatorio)
CHIEDE
l’assegnazione del dr./dr.ssa _____________________________________________________________
per il proprio figlio _________________________________________ nato il ______________________
codice fiscale
per i seguenti motivi ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
firma del genitore
_______________________________________
Il sottoscritto dr./dr.ssa _____________________________________ convenzionato come pediatra di libera scelta con codesta ASL n. 7 della Regione Veneto, letta l’istanza, approva e conferma la richiesta relativa all’iscrizione nei propri elenchi del minore di cui trattasi.
firma del pediatra
data _____________________ _______________________________________
