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ALL’AZIENDA ULSS N. 7 VIA DEI LOTTI N. 40 36061 BASSANO DEL GRAPPA VI Domanda di assegnazione del pediatra per motivi di salute

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ALL’AZIENDA ULSS N. 7 VIA DEI LOTTI N. 40

36061 BASSANO DEL GRAPPA VI

Domanda di assegnazione del pediatra per motivi di salute

Il sottoscritto __________________________________________________________________________

nato il ____________________ codice fiscale _______________________________________________

residente a ____________________________________________________________________________

in via ________________________________________________________________ n. ______________

telefono __________________________________________________ (obbligatorio)

CHIEDE

l’assegnazione del dr./dr.ssa _____________________________________________________________

per il proprio figlio _________________________________________ nato il ______________________

codice fiscale

per i seguenti motivi ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

firma del genitore

_______________________________________

Il sottoscritto dr./dr.ssa _____________________________________ convenzionato come pediatra di libera scelta con codesta ASL n. 7 della Regione Veneto, letta l’istanza, approva e conferma la richiesta relativa all’iscrizione nei propri elenchi del minore di cui trattasi.

firma del pediatra

data _____________________ _______________________________________

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