nell’epatocarcinoma avanzato nell’epatocarcinoma avanzato

(1)

Terapia

Terapia radiointerstiziale radiointerstiziale

nell’epatocarcinoma avanzato nell’epatocarcinoma avanzato

Giornate Epato-Gastroenterologiche Cuneesi Vicoforte 19 febbraio 2010

Marco Tabone

Gastroenterologia A.O. Mauriziano

(2)

Premessa Premessa

HCC è sensibile alle radiazioni (dose tumoricida 100 Gy)

Tolleranza del fegato 30-40 Gy

(3)

Iniezione di radioisotopi Iniezione di radioisotopi

per via arteriosa per via arteriosa

Nodo di rigenerazione Displasia

Displasia alto grado HCC differenziato HCC indifferenziato

Flusso Flusso portale portale

Flusso Flusso

arterioso arterioso

85 %85 % 15 15

%%

85 %85 % 15 %15 %

(4)

Iniezione

Iniezione intra intra - - arteriosa arteriosa epatica di lipiodol

epatica di lipiodol - -

¹³¹¹³¹

Iodio Iodio

(5)

Letteratura Letteratura

• Raoul JL et al “Randomized controlled trial of hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis intra-arterial iodine-131 versus medical support” J Nucl Med 1994; 35: 1782

• Raoul JL et al “Prospective randomized trial of chemoembolization versus intra-arterial injection of 131-I-labeled iodized oil in the treatment of HCC”

Hepatology 1997; 26: 1156

• Lambert B et al “Radiolabeled lipiodol therapy for hepatocellular carcinoma in patients awaiting liver transplantation: pathology of the explant livers clinical outcome” Cancer Bioth Radiopharm 2000; 20: 209

• Borbath I et al “131-I-labeled oil for palliative treatment of hepatocellular carcinoma” Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 905

• Boucher E et al “Intra-arterial injection of 131-iodine labeled lipiodol for treatment of hepatocellular carcinoma” Radiother Oncol 2007; 82: 71

• Marelli L et al “Transarterial injection of 131-I-Lipiodol compared with

chemoembolization in the treatment of unresectable HCC” J Nucl Med 2009;

50:871

(6)

Meccanismi di Ritenzione del

Meccanismi di Ritenzione del ¹³¹¹³¹II--LipiodolLipiodol

Segue il flusso dell’arteria epatica viene ritenuto a livello dei sinusoidi peritumorali e per fissazione a livello della membrana delle cellule cancerose dove

ristagna a lungo

La distribuzione al resto del parenchima epatico e’ di tipo diffuso con rapida clearance

HCC riceve 6-8 volte piu’ radiazione del tessuto epatico

(7)

Esecuzione Esecuzione

o Posizionamento del catetere arterioso in Radiologia Interventistica

o Trasferimento in Medicina Nucleare o Iniezione del tracciante

o controllo posizionamento del catetere o infusione “Lipiocis”

o Rimozione catetere emostasi manuale o Trasferimento del paziente al reparto

protetto

o Degenza e dimissione dopo 5 giorni

o Posizionamento del catetere arterioso in Radiologia Interventistica

o Trasferimento in Medicina Nucleare o Iniezione del tracciante

o controllo posizionamento del catetere o infusione “Lipiocis”

o Rimozione catetere emostasi manuale o Trasferimento del paziente al reparto

protetto

o Degenza e dimissione dopo 5 giorni

(8)

Il Il cateterismo cateterismo (sec. (sec. Seldinger Seldinger ) )

(9)

Preparazione al trasporto

(10)

Scintigrafica

Scintigrafica dopo iniezione tracciante dopo iniezione tracciante con 99

con 99--tecneziotecnezio

(11)

L’iniezione di “

L’iniezione di “ Lipiodol Lipiodol - -

¹³¹¹³¹

I” I”

(12)

Trasporto al reparto protetto

(13)

186Renio ^3.7 ^1.07

0.93

0.14 (9)

Caratteristiche Fisiche dei Radionuclidi

T _1/2

gg

E_max ββββ

MeV

E

γγγγ

MeV

8.0 0.61 0.36 (82) 0.63 (7)

(%)

131 Iodio

188Renio ^{17 h} ^2.11

1.96

0.6 (1)

90Yttrio ^{64 h} ^2.30

(14)

BIODISTRIBUZIONE BIODISTRIBUZIONE

Fegato: 70 – 90 % dell’attività iniettata la captazione avviene al primo passaggio non si verificano fenomeni di ricircolo

Polmoni: (organo critico)

10 – 25% dell’attività iniettata

Tiroide: prevenzione con soluzione di Lugol

(15)

(16)

Eliminazione dello Iodio

¹³¹¹³¹

Urina: circa il 30 - 50 % dell’attività iniettata viene eliminata nel corso della prima

settimana ed in quantità relativamente costante

Feci: circa il 3% dell’attività iniettata viene eliminata nel corso dei primi 5 giorni

in rapporto all’escrezione biliare

(17)

Esperienza Ospedale Mauriziano Esperienza Ospedale Mauriziano

2002 2002 - - 2009 2009

(18)

Criteri di esclusione Criteri di esclusione

arteriopatia iliaco-femorale

bronco-pneumopatia moderata-grave allergia a sostanze iodate

nefropatia cardiopatia severe varici esofagee a rischio

bilirubina > 3 mg/dl

PLT < 50.000 /µl PT < 50%

WBC < 1.200/µl

(19)

60 pazienti cirrotici trattati 60 pazienti cirrotici trattati

60 60 pzpz 1 iniezione 1 iniezione 27 27 pzpz 2 iniezioni2 iniezioni

3 3 pzpz 3 iniezioni3 iniezioni

(totale 90 trattamenti) (totale 90 trattamenti) Follow

Follow--up: mensile per i primi 3 mesi poi up: mensile per i primi 3 mesi poi trimestrale

trimestrale

Criteri di risposta : RECIST Criteri di risposta : RECIST

(20)

(21)

(22)

Distribuzione sec CLIP/BCLC Distribuzione sec CLIP/BCLC

2 15%

3 38.3%

4 36.7%

5-6 10%

A4 8,3%

B 41,6%

C 43,3%

D 6,6%

(23)

Effetti collaterali Effetti collaterali

30% dei casi astenia febbricola nausea 30% dei casi astenia febbricola nausea

Linfopenia

Linfopenia transitoriatransitoria Elevazione transitoria

Elevazione transitoria transaminasitransaminasi Aumento terapia diuretica negli

Aumento terapia diuretica negli ascitici (67%)ascitici (67%) 2 epatiti da raggi (deceduti dopo 3 mesi)

2 epatiti da raggi (deceduti dopo 3 mesi)

(24)

Risposta dopo 1°, 2°, 3° trattamento Risposta dopo 1°, 2°, 3° trattamento

secondo criteri RECIST secondo criteri RECIST

1° tx 2° tx 3° tx

Complete Response 0 1 (4%) 0

Partial Response 14 (23.3%) 6 (22%) 0 Stable Disease 35 (58.3%) 15 (56%) 0

Progression 11 (18.3%) 5 (19%) 3 (100%)

(25)

Sopravvivenza globale Sopravvivenza globale

media 13,4 mesi (95% CI 11

media 13,4 mesi (95% CI 11--16)16) mediana 11 mesi (IQR 6

mediana 11 mesi (IQR 6--17)i17)i

(26)

Sopravvivenza sec CLIP/BCLC Sopravvivenza sec CLIP/BCLC

(mesi) (mesi)

2 34 (IQR 22-49)

3 15 (IQR 10-19)

4 8 ^{(IQR 5-11)} 5-6 5 ^{(IQR 4-6)}

A4 15 (IQR 13-35)

B 13 (IQR 8-19)

C 9 ^{(IQR 6-15)} D 4,5 ^{(IQR 3-6)}

(27)

Fattori prognostici sopravvivenza Fattori prognostici sopravvivenza

(analisi

(analisi univariataunivariata))

CLIP score

CLIP score p< 0.0001p< 0.0001 BCLC score

BCLC score p< 0,0001p< 0,0001 Risposta trattamento

Risposta trattamento p= 0.0001p= 0.0001 Child

Child--PughPugh p= 0.0002p= 0.0002 AFPAFP p= 0.011p= 0.011

Estensione tumore

Estensione tumore p= 0.02p= 0.02

(28)

Fattori prognostici sopravvivenza Fattori prognostici sopravvivenza

(analisi

(analisi multivariatamultivariata))

R.R.

R.R. 95% CI 95% CI pp CLIP < = 3

CLIP < = 3 5.95.9 2,92,9--1212 < 0.0001< 0.0001 Risposta

Risposta 2,82,8 1,31,3--6,16,1 < 0.0085< 0.0085

(29)

Sopravvivenza

(30)

Conclusioni Conclusioni

Facile esecuzione Facile esecuzione

Scarsi effetti collaterali Scarsi effetti collaterali

Basso costo (1.000 euro 1 fiala) Basso costo (1.000 euro 1 fiala)

Una sola procedura

Una sola procedura angiograficaangiografica Sopravvivenza discreta

Sopravvivenza discreta

Miglior candidato: CLIP < = 3 Miglior candidato: CLIP < = 3

(31)

(32)

Tabone

Tabone et et al, EJSO 2006al, EJSO 2006

““Prevention Prevention of intrahepatic recurrence by adiuvant of intrahepatic recurrence by adiuvant 131-131- iodine labelled lipiodol

iodine labelled lipiodol……