Allegato A - Modulistica e relative istruzioni

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01/10/2019 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 79 - Supplemento n. 2

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o o o o

o o

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pantouflage

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(17)

(nome e cognome)

(Stato, Comune) (gg/mm/aaaa)

(Stato, CAP/ZIP code, Provincia, Comune, Indirizzo) oppure

(denominazione legale della persona giuridica)

(Stato, CAP/ZIP code, Provincia, Comune, Indirizzo)

- - -

(replicare quanto necessario)

(18)

(nome e cognome)

(19)

(20)

(nome e cognome)

barrare SOLO la casella appropriata e compilare i dati richiesti.

se l’impresa è presente sul territorio di riferimento da più di tre anni antecedenti gli eventi sismici

(21)

oppure

se l’impresa è presente sul territorio di riferimento da meno di tre anni antecedenti gli eventi sismici

(22)

(nome e cognome)

di seguito barrare la casella interessata

( Regolamento Generale di Esenzione)

di seguito barrare la casella interessata

(23)

(nome e cognome)

(24)

Ente Concedente Riferimento normativo

Data del provvedi- mento

Importo dell’aiuto “de minimis”

(nota)

di cui (eventuale) quota imputabile

all’attività di trasporto merci su

strada per conto terzi Richiesto Concesso Effettivo

(ampliare quanto necessario)

Nominativo dell’Impresa Collegata

(ELENCO IMPRESE FACENTI PARTE DELL’IMPRESA UNICA)

Riferimento tipo di relazione indicato nella precedente nota

(25)

allegata alla “Dichiarazione sugli Aiuti De Minimis” (Documento F3)

(nome e cognome)

(26)

Ente

Concedente Riferimento normativo

Data del provvedi- mento

Importo dell’aiuto “de minimis”

(nota)

di cui (eventuale)

quota imputabile all’attività di trasporto merci

su strada per conto terzi Richiesto Concesso Effettivo

(27)

(nome e cognome)

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(29)

(nome e cognome)

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(Ampliare quanto necessario)

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(31)