• Non ci sono risultati.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CAMPO DI FORMAZIONE E IMPEGNO “Estate Liberi!” A PIANORO (Bo)

N/A
N/A
Info
Scarica
Protected

Academic year: 2022

Condividi "DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CAMPO DI FORMAZIONE E IMPEGNO “Estate Liberi!” A PIANORO (Bo)"

Copied!
5
0
0

Caricamento.... (Visualizza il testo completo ora)

Scarica adesso ( 5 pagine )

Testo completo

(1)

ALLEGATO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CAMPO DI FORMAZIONE E IMPEGNO

“Estate Liberi!” A PIANORO (Bo)

io sotosscritoo/a: ______________________________________________________________________

CHIEDO

di poter p/artescip/are /al sc/ampo di form/azione e impegno di Pi/anoro (Bo) sescondo le mod/alità desscrite nel b/ando di selezione.

A t/al fnee /ai sensi e per gli efee delle disposizioni scontenute negli /artscoli 46 e 47 del descreto del Presidente dell/a Repubblisc/a 28 discembre 2000e n. 445 e scons/apevole delle sconseguenze deriv/ant d/a dischi/ar/azioni mend/asci /ai sensi dell’/artscolo 76 del predeto D.P.R. n. 445o2000e soto l/a mi/a respons/abilità

DICHIARO:

1. Dati anagrafici:

Luogo di nascita Data di nascita Nazionalità C.F.

Indirizzo

Comune di residenza Tel cellulare personale E-mail personale

Altri recapiti tel. cellulare genitore/ii

e-mail:

2. Form/azione sscol/astsc/a eoo form/azione profession/ale (dur/at/a e d/ate).

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(2)

______________________________________________________________________________

3. Prescedente p/artescip/azione /ad un sc/ampo di l/avoro sui terreni sconfssc/at /alle m/afe:

3.1. nell’/ambito di prescedent edizioni del medesimo b/ando sì  no 

3.2. in /autonomi/aonell’/ambito di /altre inizi/atve di gruppo sì  no 

SCHEDA MOTIVAZIONALE

1. Desscrivi le eventu/ali esperienze di volont/ari/ato /avute

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Desscrivi le motv/azioni sche t spingono /a p/artescip/are /a questo vi/aggio

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Desscrivi quello sche t /aspee o sche speri di tr/arre d/a quest/a esperienz/a

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Desscrivi le oscsc/asioni in scui t sc/apit/ato di f/are esperienze di gruppo

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. H/ai f/ato esperienze di vi/aggio “p/artscol/ari” es: vi/aggi di gruppoe vi/aggi di volont/ari/atoe p/artescip/azione /a ssc/ambi giov/anilie escsc?

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(3)

ILLUSTRA BREVEMENTE COME PENSI DI POTER DIVULGARE AL RITORNO L'ESPERIENZA CHE AVRAI FATTO

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_________________________ ____________________________

(Data) (Firma)

(4)

SCHEDA INFORMAZIONI SANITARIE

Nome e scognome________________________________________________________________

Luogo di n/asscit/a ________________________________________________________________

D/at/a di n/asscit/a __________________________________________________________________

C.F. ___________________________________________________________________________

GRUPPO SANGUIGNO ________________

Allergie

Element Specifcare la tpologia F/arm/asci

Pollini Polveri Mufe

Punture di insee Aliment

Altro

Eventuali altre intolleranze alimentari

(5)

AUTORIZZAZIONE PARTECIPAZIONE AL CAMPO DI FORMAZIONE E IMPEGNO

“Estate Liberi!” A PIANORO (Bo)

Io sotosscrito ……….………

n/ato /a………..…….il……….

C.F. ………

Io sotosscrit/a……… ……….

n/at/a /a………..…….il……….

C.F. ………

Genitoreoioeserscit/anteoi l/a potestà genitori/ale

di ………

N/at/aoo /a………..il………

C.F. ……….

Autorizzo/iamo

scognome nome ……… /a p/artescip/are /al C/ampo di form/azione e impengo nei terreni sconfssc/at /alle m/afe sche si terrà d/al 26 giugno /al 2 luglio 2017 /a Pi/anoro (Bo)e promosso d/a Liber/a Bologn/a in scoll/abor/azione scon le Amministr/azioni losc/ali del Distreto di S/an L/azz/aroe l’Arsci Bologn/ae l’ANPI Bologn/ae lo S.P.I. Emili/a Rom/agn/ae lo S.P.I. Bologn/ae lo S.P.I.

Pi/anoro e il T/avolo dell/a P/asce scon il sostegno di Coop Alle/anz/a 3.0

D/at/ae Firm/a

_________________________________

_________________________________

Allegarei copia del documento di identtà e del codice fscale di tut i frmatari

Riferimenti

Scarica adesso ( PDF - 5 pagine - 111.77 KB )

Documenti correlati

DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A Resa ai sensi e con le modalità di cui agli art. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina

MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE INTEGRATA RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

dichiarazione del/i titolare/i o del/i legale/i rappresentante/i o di altra/e persona/e munita/e di specifici poteri di firma, sottoscritta digitalmente, di essere a diretta

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 E S.M.I

▪ Membro del team di ricerca; supporto al coordinamento scientifico e operativo; definizione e costruzione degli strumenti metodologici; conduzione della ricerca

MODELLO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000)

 non è a conoscenza della partecipazione alla procedura di affidamento di soggetti che si trovano, rispetto alla concorrente, in una situazione di controllo ex art 2359 del c.c o

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

Sessione Spazio Giovani Epidemiologia e Prevenzione delle Malattie cronicodegenerative, Atti del 43° Congresso Nazionale della Società Italiana di Igiene,

DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE ALLEGATO A Resa ai sensi e con le modalità di cui agli art. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina

DOCUMENTO INTEGRATIVO DI PARTECIPAZIONE RILASCIATO ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

(in alternativa al punto precedente ed eventuale; rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN

(Dichiarazione ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

2) Ogni anno entro il 1° ottobre (se ci sono nuovi appartamenti occorre presentare anche le schede di classificazione ma non una nuova SCIA). Se inviato a