Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza

G It Diabetol Metab 2013;33:29-33

Caso clinico

Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza

Storia clinica

C.P., 17 anni, esordio di diabete nel 2007 all’età di 13 anni (screening autoanticorpale positivo per diabete mellito autoimmune), in cura presso il nostro Centro dal 2008.

La ragazza è in terapia multiniettiva (MDI) con analogo rapi- do (aspart) ai pasti e analogo lento (glargine) prima di coricar- si. Le visite periodiche effettuate presso gli ambulatori di Diabetologia Pediatrica evidenziano un controllo caratteriz- zato da valori di emoglobina glicata buoni (compresi tra 6,1 e 7,8%), ma sempre in presenza di un’elevata variabilità gli- cemica e di frequenti ipoglicemie, spesso sintomatiche.

A ottobre 2009 una convulsione ipoglicemica. Nel 2009- 2010 riferiti ripetuti episodi caratterizzati da perdita di coscienza, condizionanti spesso caduta a terra, non asso- ciati a sintomi vaso-vagali prodromici, della durata da pochi secondi fino a pochi minuti, con pronta ripresa dello stato di coscienza. Vengono quindi effettuati i seguenti accertamen- ti: RM encefalo, EEG, ECG holter nei limiti di norma.

Viene inoltre effettuato un monitoraggio glicemico continuo per una settimana che evidenzia una buona media glicemi- ca, una variabilità piuttosto elevata e alcune ipoglicemie di - stribuite nelle diverse fasce orarie, non di lunga durata (Fig. 1).

Esami di laboratorio e supporto psicologico

Nell’ambito di ricovero presso altro Centro veniva infine effet- tuata valutazione neuropsichiatrica infantile che poneva indi- cazione a intraprendere percorso psicologico presso il servi- zio di zona.

C. appare come una ragazza con buone risorse, ma che ha la necessità di essere stimolata e responsabilizzata per acquisire una maggiore fiducia e ridurre così le sue ansie e preoccupazioni legate alla gestione della malattia. Segue un percorso psicologico per circa un anno e mezzo, i cui bene- fici vengono riconosciuti sia da C. sia dai genitori.

Nel giugno 2011 la paziente frequenta campo scuola per ragazzi diabetici durante il quale presenta un episodio di per-

R. Bonfanti, F. Meschi, A. Rigamonti, G. Frontino, R. Battaglino, V. Favalli, C. Bonura, G. Ferro

Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele, Milano

Corrispondenza: dott. Riccardo Bonfanti,

Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele, via Olgettina 60, 20132 Milano

e-mail: bonfanti.riccardo@hsr.it

G It Diabetol Metab 2013;33:29-33

Pervenuto in Redazione il 30-01-2013

Accettato per la pubblicazione il 08-02-2013

Parole chiave: ipoglicemia, sensore continuo

per la glicemia, sensor augmented pump

Key words: hypoglycemia, continuous glucose

monitoring, sensor augmented pump

Figura 1 Primo monitoraggio glicemico.

HBGI [high blood glucose index] compreso tra 5 e 10 e un LBGI [low blood glucose index] inferiore a 1).

A febbraio 2012 la paziente invia un’e-mail in cui riferisce epi- sodio di ipoglicemia severa condizionante perdita di coscien- za. Allo scarico dei dati si evidenzia che tale evento si è veri- ficato dopo correzione eccessiva di un’iperglicemia rilevata prima di colazione, con sensore in funzione. Si evidenziano inoltre nei giorni precedenti e successivi frequenti ipoglicemie con altrettanto frequenti sospensioni automatiche (low glu- cose suspend, LGS) sia di giorno sia di notte e giorni con significative escursioni glicemiche (alternarsi di ipo- e ipergli- cemie consecutive, Fig. 2).

Nel corso della successiva visita ambulatoriale si visionano nuovamente i dati del mese precedente insieme a C., si sot- tolineano i seri rischi a breve e lungo termine di una gestione non adeguata della terapia insulinica e si decide di non pre- scrivere microinfusore definitivo alla ragazza, ponendo indi- cazione a ritornare in terapia multiniettiva.

I due successivi controlli ambulatoriali rilevano una discreta media glicemica ed emoglobina glicata (HbA

6,8% pari a 51 mmol/mol a settembre 2012). Si conferma in parte la ten- denza della ragazza a esporsi a numerose fluttuazioni della glicemia.

Dopo un day hospital la ragazza (18 anni e 7 mesi) è stata indirizzata agli ambulatori di diabetologia dell’adulto.

Discussione

La paziente è stata selezionata per l’utilizzo del microinfuso- re secondo i criteri previsti dalle linee guida internazionali e italiane

: considerando in particolare le indicazioni presenti nel nostro Paese, si tratta di una paziente in età adolescen- ziale che presenta una storia di ipoglicemie ricorrenti.

Appare inoltre molto motivata all’utilizzo del microinfusore e conscia della necessità di eseguire frequenti controlli glicemi- ci per un adeguamento ottimale della terapia, nonché per gestire in sicurezza il microinfusore. Durante la settimana di dita di coscienza con documentata ipoglicemia; al controllo

ambulatoriale di luglio 2011 si evidenziano ancora frequenti ipoglicemie, in particolare al risveglio. La ragazza manifesta la volontà di posizionare un microinfusore. Si avvia quindi un percorso di colloqui psicologici e dietistici in vista di un even- tuale posizionamento della pompa insulinica abbinata a un sensore glicemico.

Agli incontri con la psicologa in settembre 2011, C. viene descritta come una ragazza ben inserita tra i coetanei, con alcune difficoltà scolastiche, molto motivata all’applicazione del microinfusore, soprattutto dopo il confronto con altri ragazzi che lo utilizzavano al campo scuola. Viene quindi considerata idonea all’applicazione dello strumento, seppu- re con la necessità di monitorare l’adattamento alla nuova modalità terapeutica a livello sia medico sia psicologico.

Opzioni di terapia

A ottobre viene effettuato un day hospital: gli esami genera- li e di screening per complicanze e patologie autoimmuni correlate al diabete risultano nella norma. L’emoglobina gli- cata è pari a 7,2% e si evidenzia un miglioramento nella gestione con un’apparente riduzione della percentuale di ipoglicemie. In accordo con la ragazza si decide di program- mare ricovero per posizionamento di microinfusore e senso- re glicemico (sensor augmented pump, SAP) per il mese successivo (novembre 2011).

La ragazza durante il primo mese mostra un discreto control-

lo glicemico: utilizza un sensore in continuo che evidenzia una

tendenza alle ipoglicemie dopo cena e all’iperglicemia al risve-

glio. Appare ben adattata alla nuova situazione seppure anco-

ra piuttosto in difficoltà ad adeguare correttamente il dosaggio

di boli e insulina basale. Durante il periodo festivo (Natale) si

evidenzia un peggioramento del controllo glicemico, corretto

dalla ragazza dopo invio telematico dei dati e indicazioni del

personale medico. Persiste comunque una elevata variabilità

glicemica (i dati relativi alla prima metà di gennaio mostrano un

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Tabella 1

Indicazioni all’uso del microinfusore - Età pube- rale adolescenziale

1. Iperglicemia al risveglio (dawn phenomenon) 2. Insulino-resistenza

3. Ipoglicemie ricorrenti

4. Scarso compenso metabolico 5. Miglioramento della qualità della vita Requisiti del team diabetologico

1. Team diabetologico specializzato nell’uso e nel- l’insegnamento della terapia con CSII

2. Possibilità di reperibilità telefonica 24/24 h 3. Disponibilità e collaborazione con le strutture

che potrebbero essere coinvolte nella gestione del paziente portatore di microinfusore (DEA, reparti di degenza, medico di famiglia)

Requisiti del paziente/famiglia 1. Accettazione dello strumento

2. Motivazione del paziente e della famiglia 3. Educazione alla terapia e all’autocontrollo e

volontà di eseguire frequenti e accurati controlli glicemici

prevenzione di ipoglicemie minori, ipoglicemie gravi e ipogli- cemie notturne

.

Il CGM permette di avere un’elevata quantità di informazioni riguardo all’andamento glicemico, alla velocità di modifica della glicemia, alla frequenza e alla durata delle ipoglicemie.

Tali dati appaiono sostanziali nel caso della nostra paziente, che presenta da anni un’elevata variabilità glicemica e si è esposta a frequenti ipoglicemie anche gravi. Nell’anno pre- cedente aveva inoltre riportato alcuni episodi di perdita di coscienza di dubbia interpretazione: poter correlare l’andamento della glicemia con i sintomi presentati dalla ragazza appare il primo passo per capire se vi sia o meno una ipoglicemia alla base degli episodi.

L’utilizzo di SAP permette a C. e ai medici diabetologi di ana- lizzare e confrontare direttamente i dati relativi alla terapia insulinica (orari e dosi dei boli, schema insulinico basale), le glicemie capillari e i valori provenienti dal sensore (andamen- to glicemico). Questa analisi permette di capire non solo qual è il controllo glicometabolico della ragazza, ma anche come ella reagisce ai dati che le vengono forniti da glucometro e sensore. Nel caso della nostra paziente era particolarmente evidente la tendenza a ipercorreggere sia le ipo- sia le iper- glicemie esponendosi a continue fluttuazioni. L’analisi dei dati ha permesso per esempio di ricostruire con precisione il contesto in cui si è verificato l’episodio di ipoglicemia grave, che appare conseguente a una correzione eccessiva di un’iperglicemia rilevata prima di colazione. Il sensore, in fun- zione, ha fornito informazioni riguardo alla rapida discesa della glicemia e allarmi di ipoglicemia non considerati dalla ragazza. Da un’analisi più ampia si rileva inoltre che la gior- nata stessa, le giornate precedenti e seguenti presentavano significative escursioni glicemiche, frequenti ipoglicemie con altrettanto frequenti sospensioni automatiche (LGS) sia di giorno sia di notte (Fig. 3).

Il maggiore vantaggio dell’utilizzo combinato di microinfu- sore e sensore è risultato nel nostro caso il sistema LGS: i dati dell’ultimo mese mostrano come in alcuni giorni vi ricovero ospedaliero ha ricevuto un’adeguata istruzione da

parte del personale medico, infermieristico e tecnico per un corretto utilizzo della pompa insulinica (Tab. 1).

Il dato anamnestico di ipoglicemie frequenti ha reso neces- sario il posizionamento di un sensore glicemico (continuous glucose monitoring, CGM) unitamente al microinfusore (con- tinuous subcutaneous insulin infusion, CSII): l’utilizzo di SAP appare infatti più appropriato per la nostra paziente per favo- rire la prevenzione di ipoglicemie. Risulta ancora piuttosto controversa la superiorità della CSII rispetto alla MDI nella Figura 2 Monitoraggio

glicemico in microinfu-

sore.

Figura 3 Monitoraggio glicemico continuo in SAP (frequenti LGS).

Flow-chart diagnostico-terapeutica

Ragazza di 17 anni, con ipoglicemie frequenti e unawareness

Esame di laboratorio

Screening autoanticorpale per DMT1 positivo Non complicanze o patologie associate a DMT1

HbA

compresa tra 6,1% e 7,8%, elevata variabilità glicemica

Anamnesi

Ragazza di 17 anni affetta da DMT1 da quattro anni. Frequenti ipoglicemie, alcuni episodi di ipoglicemia grave. Ansie e preoc- cupazioni legate alla gestione del diabete, per cui segue percorso psicologico

Motivazione CSII

Ipoglicemie ricorrenti, forte volontà della ragazza, non controindicazioni da parte della psicologa seppur necessità di stretto monitoraggio. Posizionato anche CGM

Decisione

terapeutica Ritorno a terapia multiniettiva Effetti

Dopo iniziale miglioramento in CSII, ripresa di elevata variabilità glicemica, frequenti LGS, un episodio di ipoglicemia grave

Follow-up

Discreto controllo glicometabolico, non epi- sodi di ipoglicemia grave durante l’ultimo anno, dopo la rimozione del microinfusore

Take home message

La tecnologia da sola non è sufficiente, è fondamentale analizzare e interpretare i dati per effettuare le opportune modifiche tera- peutiche

La capacità di riflettere

Questo sottolinea come non sia sufficiente effettuare controlli glicemici capillari frequenti e avere l’aiuto della tecnologia, ma sia altrettanto importante analizzare i dati e modificare di conseguenza il proprio comportamento. La testa che guida la terapia è fondamentale: nel caso della nostra paziente i risultati sul controllo glicemico (convulsioni ipoglicemiche e siano state fino a dieci sospensioni di somministrazione

insulinica basale durante le 24 ore, con una durata totale della sospensione che ha in qualche caso superato le due ore. Questa “sindrome della LGS frequente”, riducendo il tempo trascorso dalla ragazza in ipoglicemia, ha vero - similmente evitato la comparsa di altri episodi di ipo - glicemia grave oltre a quello descritto. Ricordiamo infatti come le ipoglicemie gravi siano solitamente conseguenti a più di due ore trascorse in ipoglicemia, e come la soglia ipoglicemica in pazienti come C. sia sensibilmente più bassa a causa della frequenza con cui le ipoglicemie si verificano

.

Dal punto di vista della ragazza la possibilità di vedere l’andamento glicemico in tempo reale le consentirebbe di adattare in modo più preciso la dose insulinica e di essere consapevole degli effetti che le sue attività quotidiane hanno sui valori glicemici.

A un mese dal posizionamento del microinfusore, C. aveva infatti reagito rapidamente a un periodo di difficile controllo glicemico inviando i dati al centro diabetologico e ricevendo consigli sulla gestione. Nelle settimane immediatamente suc- cessive i valori glicemici sono risultati migliori.

L’utilizzo della tecnologia apre la possibilità di effettuare tele- medicina. C. costituisce un “paziente di cristallo”: le azioni e i risultati delle stesse sono immediatamente visibili al pazien- te stesso nonché al medico diabetologo che può quindi intervenire in modo più immediato e più accurato.

Nonostante gli strumenti a disposizione, la nostra paziente non è stata però in grado di elaborare i dati e di effettuare le necessarie modifiche terapeutiche. Le frequenti sospensioni notturne non sono state seguite da una riduzione dell’insuli- na basale, il fattore di sensibilità insulinica non è stato modi- ficato nonostante ripetute ipoglicemie dopo correzioni eccessive, i boli dei pasti non sono stati correttamente cal- colati.

C. utilizzava un sensore per oltre il 75% del tempo ed effet-

tuava più di sette glicemie capillari al giorno; non ha però

considerato questa grande quantità di informazioni, e di con-

seguenza non ha potuto prevenire iperglicemie e ipoglice-

mie. Si è esposta a valori di glicemia molto bassi o molto ele-

vati anche in occasioni in cui i dati provenienti dal sensore

costituivano un valido campanello d’allarme per prevenire

escursioni glicemiche eccessive.

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LBGI elevato) sono stati gli stessi sia in SAP sia in MDI per- ché il pilota, ovvero la ragazza, non è riuscita a mettersi alla guida della macchina che aveva in mano e a seguire le istru- zioni del navigatore per prendere la giusta direzione.

Leggere e interpretare le informazioni che la tecnologia forni- sce risulta, a oggi, ancora un passaggio fondamentale sia per ottenere un buon controllo glicometabolico sia per evita- re l’insorgenza di complicanze acute quali l’ipoglicemia grave. La nostra paziente non è riuscita a raccogliere l’enorme bagaglio di dati forniti dal supporto tecnologico e a utilizzarlo a suo vantaggio.

In ogni caso l’esperienza tecnologica di C. è stata fonda- mentale per capire quali erano gli errori alla base del suo comportamento: il fatto di poter analizzare la situazione di fronte ai dati provenienti da microinfusore e sensore ha per- messo a lei e a noi di rendersi conto della effettiva gestione terapeutica e delle possibilità di miglioramento della stessa.

Nell’ultimo anno, dopo il ritorno alla MDI, il controllo di C.

appare lievemente migliorato, e non si sono più verificati epi- sodi di ipoglicemia grave. È passata agli ambulatori dell’adul- to con successo, sicuramente ancora con alcuni limiti, ma con una maggiore consapevolezza delle norme per una cor- retta e sicura gestione del diabete.

Bibliografia

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European Society for Paediatric Endocrinology; Lawson-Wilkins