codice fiscale n

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Allegato 1/A - Domanda di partecipazione

All'Inail

Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6

00144 Roma

Modello di

Domanda di partecipazione alla gara europea a procedura aperta per l’affidamento dell’appalto di servizi integrati di pulizia e igiene ambientale, ausiliariato, manutenzione parchi e aree verdi, disinfestazione, raccolta e smaltimento dei rifiuti speciali per le Strutture adibite a uffici, centri sanitari – ambulatori e centri di riabilitazione - officine protesiche e centri di ricerca dell’Inail.

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa

……… con sede legale in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….

CHIEDE

che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto, per il lotto n. ………. ……… [indicare il numero del lotto al quale si partecipa e la sua denominazione (per es. Direzione regionale Abruzzo)], CIG.……….……….. in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 società (specificare tipo)

……….

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

Allegato 1/A – Domanda di partecipazione

Gara europea a procedura aperta per l’affidamento dell’appalto di servizi integrati di pulizia e igiene ambientale, ausiliariato e facchinaggio, manutenzione parchi e aree verdi, disinfestazione, raccolta e smaltimento dei rifiuti speciali per le Strutture adibite a uffici, centri sanitari – ambulatori e centri di riabilitazione - officine protesiche e centri di ricerca dell’Inail.

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………..codice fiscale……….sede………

ruolo………….

ruolo…………..

ruolo………

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

ruolo………….

ruolo…………..

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

ruolo………….

ruolo…………..

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 tipo orizzontale

 tipo verticale

 tipo misto

 costituito

 non costituito

elencare denominazione di ciascuna impresa:

ruolo………….

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(3)

ruolo…………..

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016):

ruolo…………..

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria

ruolo………….

ruolo…………..

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016) elencare denominazione di ciascuna impresa:

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(4)

ruolo………….

ruolo…………..

A tal fine, sotto la propria responsabilità

dichiara

1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

………..

……….autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

3) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 24 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016 e del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti del 2 dicembre 2016 (pubblicato sulla G.U. n. 20 del 25 gennaio 2017), emanato in attuazione dell'art. 73, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016.

N.B. La domanda di partecipazione dev’essere sottoscritta con firma digitale.

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