RISERVATO ALLA COMMISSIONE. Graduatoria provvisoria DOMANDA AMMESSA DOMANDA ESCLUSA. Punti. Causa dell esclusione... Data. ...

Al A l S Si in nd da ac co o d de el l C Co om mu un ne e d di i C Ca as st te el ll la al lt to o V Vi ia a M Ma ad do on nn na a d de e gl g li i A An ng ge el li i n n. . 2 21 1

6 64 40 02 20 0 C C AS A ST TE EL LL LA AL LT TO O ( (T TE E) )

Do D om ma an nd da a d di i p pa ar rt te ec ci ip pa az zi io on ne e a al l C Co on nc co or rs so o

pe p e r r l l’ ’a as ss s eg e gn na az zi io on ne e d di i a al ll lo og gg gi i d di i E Ed di il li iz z ia i a R Re es s id i de en nz zi ia al le e P Pu ub bb bl li ic ca a (L ( Le eg gg ge e R Re eg gi io on na al le e 2 25 5/ /1 10 0/ /1 19 99 96 6 n° n ° 9 96 6 e e s su uc cc ce e ss s si iv ve e m m od o di if fi ic ch he e e ed d i in nt te eg gr ra az zi io on ni i) )

C

COOMMPPIILLAARREE IINN SSTTAAMMPPAATTEELLLLOO

DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE

Cognome __________________________________ Nome ________________________________

Comune e provincia di nascita ____________________________Data di nascita_______________

Comune di residenza_____________________________________________Prov.______________

Indirizzo Via ________________________________n° ______ Cap _______ Tel. _____________

Comune di lavoro _______________________________ Prov. ____________

RISERVATO ALLA COMMISSIONE

DOMANDA AMMESSA

□

□

Causa dell’esclusione ………..………..……….

………

………. Cod. ______________

Graduatoria provvisoria Punti ____________

Data …………...……..

IL PRESIDENTE

……….……..

RICORSO

□

□

Istruttoria ………..……….

……….……….

………..

……….…………..Esaminato il ……….…………

Decisione ………..…………

Graduatoria definitiva Punti ______________

Eventuale esclusione

………..

Data ……….

IL PRESIDENTE

………

CATEGORIE □ SFRATTATI □ ANZIANI □ EMIGRATI □ Altro ………..

CO C OM MU UN NE E D DI I C CA AS ST TE EL LL LA A LT L TO O

BA B AN ND DO O D DI I C CO ON NC CO O RS R SO O GE G EN NE ER RA AL LE E N N. . 1/ 1 /2 20 01 13 3 P PE ER R L L’ ’A AS SS SE EG GN NA AZ ZI IO ON NE E DI D I A AL LL LO OG GG GI I D DI I ED E DI IL LI IZ ZI IA A R RE ES SI ID DE EN NZ ZI IA AL LE E P PU UB BB BL LI I CA C A

pu p ub bb bl li ic ca at to o a al ll l’ ’A Al lb bo o P Pr re et to or ri io o i in n d da at ta a

PPrroottooccoolllloo ddeell CCoommuunnee:: NuNummeerroo DDoommaannddaa:: ______________

BA B AN ND DO O DI D I CO C ON NC CO OR RS SO O GE G EN NE ER RA AL LE E N. N . 1 1/ /2 20 01 13 3 P PE ER R L’ L ’A AS SS SE EG GN NA AZ ZI IO ON NE E D

DI I AL A LL LO OG GG GI I DI D I ED E DI IL LI IZ ZI IA A RE R ES SI I DE D EN NZ ZI IA AL LE E PU P UB BB BL LI I CA C A NE N EL L C CO OM MU UN NE E DI D I CA C AS ST TE EL LL LA AL LT TO O

Pu P ub bb bl li ic c at a to o a al ll l’ ’A Al lb bo o P Pr re et to or ri io o in i n d da at ta a

Il/la sottoscritto/a……….……….….

nato/a a ………..……….il ……...………..

residente in ………..………Via ……….. n. …..….…

tel……….……….

con documento di riconoscimento………...……

presa visione del bando di concorso generale N° 1/2013 del ^06/06/2013,

CHIEDE

di essere ammesso in graduatoria per l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale Pubblica nel Comune di Castellalto.

AI FINI DELLA PRESENTE DOMANDA, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 è consapevole delle conseguenze penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.

445/2000, cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità e che, inoltre, qualora emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000) ed è al corrente che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.LSV. 30.06.2003 n.196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DICHIARA

la sussistenza dei requisiti e delle condizioni soggettive ed oggettive come evidenziati nei prospetti che seguono:

REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO

(Legge Regionale 25 ottobre 1996, n. 96 e successive modifiche ed integrazioni)

Barrare Con croce

DESCRIZIONE REQUISITI DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (I documenti devono essere prodotti in carta libera

ed in data non anteriore a quella della pubblicazione del bando di concorso)

□

□

□

-Cittadinanza italiana

- Cittadino straniero di uno stato appartenente all’Unione Europea

- Cittadino straniero di uno stato extracomunitario

- Autocertificazione cittadinanza italiana

- Copia autenticata attestato di soggiorno (D.Lgs.

30/2007)

- Copia autenticata Carta di soggiorno o Permesso di soggiorno (devono essere almeno biennali) - Autocertificazione attività lavorativa obbligatoria - Copia autenticata dichiarazione reddituale

□

□

□

□

-Residenza anagrafica nel Comune di Castellalto

- Cittadino non residente che svolge l’attività lavorativa esclusiva o principale nel Comune di Castellalto

- Lavoratore destinato a prendere servizio in nuovi insediamenti industriali nel Comune di Castellalto - Emigrato all’estero

- Autocertificazione attestante la residenza

- Dichiarazione del Datore di lavoro indicante il Comune di lavoro, se lavoratore dipendente

- Autocertificazione attestante l’iscrizione alla Camera di Commercio con indicazione del Comune di lavoro, se lavoratore autonomo - Dichiarazione del Datore di lavoro

- Dichiarazione Autorità Consolare attestante la condizione di emigrato e la scelta del Comune di appartenenza di partecipazione al concorso

□ □ □ □

- Non essere titolari di diritti di proprietà, usufrutto uso ed abitazione di alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare nel comune di Castellalto

-

- Non avere avuto assegnazione in proprietà, immediata o futura, di alloggio realizzato con contributo pubblico o assenza di precedenti finanziamenti agevolati

-Non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice e non aver adibito lo stesso ad attività illecite.

- Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di tutti i componenti il nucleo familiare

- Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di tutti i componenti il nucleo familiare

- Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di tutti i componenti il nucleo familiare

-Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di tutti i componenti il nucleo familiare

□

- Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di tutti i componenti il nucleo familiare attestante il reddito percepito nell’anno 2011

- Copia autenticata documentazione reddituale anno 2011 (CUD 2012– MODELLO 730/2012 o MODELLO UNICO/2012, ecc.)del richiedente e di tutti i componenti il nucleo familiare

- Per tutti i membri del nucleo familiare non occupati, idonea certificazione attestante lo stato di non occupazione

SPAZIO PER EVENTUALI REQUISITI AGGIUNTIVI

□

di Concorso

- Autocertificazione o presentazione di certificato medico che attesti la posizione di fatto (L.R. 31

del 31/7/2001)

□

CONDIZIONI SOGGETTIVE CHE DANNO DIRITTO AL PUNTEGGIO (Legge Regionale 25 ottobre 1996, n 96 e successive modifiche ed integrazioni

Spazio riservato all’

Ufficio

GRADUATORIA Barrare

con croce

DESCRIZIONE PUNTI

Documentazione da allegare

Provv. Defin.

□

A1- REDDITO FAMILIARE

Richiedenti il cui reddito pro-capite del nucleo familiare determinato con le modalità di cui all’art.

21 della L. 457/78 e successive modifiche ed integrazioni sia non superiore a:

□ Pari al corrispondente valore di pensione minima INPS per persona

□ Superiore al corrispondente valore di pensione minima INPS per persona

2 1

____

____

____

____

□

Richiedenti con il nucleo familiare composto da:: □ 3 unità

□ 4 unità □ 5 unità

□ 6 unità e oltre

1 2 3 4

Autocertificazione attestante lo stato di famiglia

____

____

____

____

____

____

____

____

□

□ Richiedenti che abbiano superato il 70°

anno di età alla data di presentazione della domanda.

□ Richiedenti che abbiano superato il 70°

anno di età alla data di presentazione della domanda, a condizione che vivano soli o in coppia.

2

3

____

____

____

____

□

□ Richiedenti di famiglie con anzianità di formazione non superiore a due anni alla data della domanda.

□ Richiedenti che costituiranno famiglia entro 1 anno dalla domanda.

N.B. Affinché il punteggio possa essere attribuito, in entrambi i casi nessuno dei due componenti la coppia deve aver superato il 35° anno di età; la famiglia del richiedente deve vivere in coabitazione, occupare locali a titolo precario, o comunque dimostrare di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata.

1

1

- Autocertificazione attestante la data di matrimonio oppure attestante la data presunta di matrimonio - Autocertificazione dello Stato di Famiglia con indicazione data da cui il nucleo familiare abita nell’alloggio attualmente occupato

-(Indicare a pag. 6 la data presunta del matrimonio)

____

____

____

____

□

A5- PORTATORI DI HANDICAP

□ - Richiedente nel cui nucleo familiare siano presenti portatori di handicap grave

□ - Soggetti trapiantati d’organo.

2

-Certificato del Servizio di Medicina Legale e del Lavoro della ASL del Comune, attestante il riconoscimento della condizione di handicap grave da parte della Commissione Sanitaria prevista dalla L. 104/92

- Certificato della ASL del Comune attestante il riconoscimento della condizione di trapiantato d’organo

____ ____

□

□ Emigrati: richiedenti facenti parte di nuclei familiari rientrati congiuntamente al nucleo familiare in Italia da non oltre 1 anno dalla data di pubblicazione del bando.

□ Emigrati: richiedenti facenti parte di nuclei familiari che rientrano in Italia entro 1 anno dalla data di pubblicazione del bando.

□ Profughi

1

1

1

- Autocertificazione attestante lo stato di famiglia con l’indicazione della data di rientro in Italia (AIRE)

- Autocertificazione di voler rientrare con il proprio nucleo familiare entro un anno dalla data di pubblicazione del bando (AIRE).

- Copia autenticata del Certificato attestante l’appartenenza a tale categoria rilasciato dall’Autorità competente

____

____

____

____

____

____

N.B. I punteggi A3 ed A4 non sono cumulabili con il punteggio previsto al punto A6; non possono essere, in ogni caso attribuiti più di 5 punti per il complesso delle condizioni soggettive.

TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONI SOGGETTIVE

CONDIZIONI OGGETTIVE CHE DANNO DIRITTO AL PUNTEGGIO (Legge Regionale 25 ottobre 1996, n 96 e successive modifiche ed integrazioni

Spazio riservato all’Ufficio

GRADUATORIA .

Barrare con croce

DESCRIZIONE PUNTI Documentazione da allegare

Provv. Defin.

□

B1 DISAGIO ABITATIVO

□B1.1- Richiedenti che abitano col proprio nucleo familiare, da almeno due anni alla data del presente bando, in baracche, soffitte, bassi e simili, centri di raccolta, dormitori pubblici o comunque in ogni altro locale procurato a titolo precario dagli organi preposti all’assistenza pubblica o in altri locali impropriamente adibiti all’abitazione e privi di servizi propri regolamentari.

N.B.: la condizione del biennio di permanenza non è richiesta quando si tratti di sistemazione derivante da abbandono di alloggio a seguito di calamità o di imminente pericolo riconosciuto dall’autorità competente o da provvedimento di sfratto;

□B1.2-Richiedenti che abitano col proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del presente bando, con altro o più nuclei familiari, ciascuno

composto da almeno due persone che utilizzano gli stessi servizi.

2

2

-Certificato della A.S.L. competente per il Comune indicante la descrizione particolareggiata della situazione abitativa e le condizioni dell’immobile in atto occupato dal richiedente

-Certificato della A.S.L. competente per il Comune indicante la descrizione particolareggiata della situazione abitativa e dei vani dell’alloggio in atto occupato dal richiedente

(Indicare nell’apposito spazio a pag. 6 i dati anagrafici degli appartenenti ai nuclei familiari coabitanti)

____

____

____

____

□ B2 ALLOGGIO SOVRAFFOLLATO

-Richiedenti che abitano col proprio nucleo familiare da almeno 1 anno alla data del presente bando in alloggio sovraffollato:

□B2.1 -da 2 o 3 persone a vano utile □B2.2 –oltre 3 persone a vano utile

1 2

-Certificato della A.S.L. competente per il Comune indicante la descrizione particolareggiata dei vani dell’alloggio in atto occupato dal richiedente e situazione generale delle condizioni abitative

____

____

____

____

□ B3 ALLOGGIO ANTIGIENICO

-richiedenti che abitano col proprio nucleo familiare, da almeno un anno alla data del presente bando,un alloggio antigienico ritenendosi tale quello privo di servizi igienici o che presenti umidità permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità ineliminabili con normali interventi di manutenzione.

2 - Certificato della A.S.L. competente per il Comune indicante la descrizione particolareggiata delle condizioni dell’immobile in atto occupato dal richiedente, con la specificazione se la condizione di umidità sia o meno eliminabile con normali interventi di manutenzione

____ ____

□ B4 SFRATTO O RILASCIO

-richiedenti che abitano col proprio nucleo famigliare, alla data del presente bando, in alloggio che deve essere rilasciato a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale; di verbale di conciliazione giudiziaria; di ordinanza di sgombero; di provvedimento di collocamento a riposo di dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio;

4

- Copia autenticata del provvedimento di rilascio con precisa indicazione dei motivi della intimazione

____ ____

TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONI OGGETTIVE

N.B.:Le condizioni previste nella categoria B1 non sono cumulabili fra loro e con quelle previste nelle categorie B2 e B3. Le condizioni della categoria B2 sono cumulabili con quelle della categoria B3; la categoria B4 non è cumulabile con altre condizioni oggettive.

N.B.: Tutti i documenti richiesti possono essere sostituiti con autocertificazioni, come previsto nel bando, tranne i Certificati rilasciati dalla A.S.L. competente.

Condizioni soggettive + Condizioni oggettive PUNTEGGIO TOTALE

Punto A4 delle condizioni soggettive

Indicare la data presuntiva del matrimonio:

………

Punto A6 delle condizioni soggettive

Indicare la data dell’avvenuto rientro in Italia:

………

Indicare la data presuntiva di rientro in Italia:

………

Punto B1.2 delle condizioni oggettive

(1)

Dati anagrafici dei componenti di altro nucleo familiare coabitante con la famiglia del richiedente

N° Cognome e nome Sesso:M/F Data di

nascita

Luogo di nascita

(2)

Dati anagrafici dei componenti di altro nucleo familiare coabitante con la famiglia del richiedente

N° Cognome e nome Sesso:M/F Data di

nascita

Luogo di nascita

DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI DATI RELATIVI A TUTTI I COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE COMPRESO IL RICHIEDENTE

Riservato all’ufficio

Cognome e Nome Codice Fiscale

Data e Luogo

di nascita ^Pro

vincia di nascita

Grado di parentela con il richiedente

Professione o attività

Comune sede di lavoro

Provincia di lavoro Numero figli a carico

Reddito Percepito

Codice reddito (*) 1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Il Nucleo Familiare come sopra indicato, (*)Codice reddito:1-Lavoro Dipendente Totale Redditi

occupa l’alloggio di attuale residenza dalla 2-Pensione

data del ____________________________ 3-Lavoro Autonomo Reddito Convenzionale

4- Redditi da Proprietà

5-Altro

Il sottoscritto allega la seguente documentazione:

1) Dichiarazione sostitutiva di certificazione / di atto di notorietà resa dal sottoscritto richiedente;

2) N° …….. (………..) Dichiarazione sostitutiva di certificazione / di atto di notorietà resa dai membri maggiorenni del nucleo familiare anagraficamente conviventi;

3) ………..

4) ………..

5) ………..

6) ………..

7) ………..

8) ………..

9) ………..

10) ………..

RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Cognome ………Nome ……….………

Via ……….….. N°……… C.A.P……….... Comune ………..

Provincia ……… Telefono………

Il sottoscritto, in caso di cambio abitazione/indirizzo, si impegna a comunicare tempestivamente il nuovo recapito con raccomandata A/R

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003)

Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della graduatoria del Bando di Concorso per l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale pubblica.

Modalità di trattamento: Il trattamento dei dati avviene tramite l’inserimento in banche dati automatizzate e/o l’aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente.

Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria.

Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l’esercizio di attività istituzionali.

Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di Castellalto.

Diritti dell’interessato: L’interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Il sottoscritto………..

nato a ……….……….……… Provincia…….…… il ……..………..

Residente in ……….……Via ………..………. n°………

Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti,

DICHIARA

sotto la sua personale responsabilità, che tutte le informazioni riportate nel presente modulo di domanda corrispondono a verità.

Castellalto, ………..

Il Dichiarante

____________________________________

N.B. La presente domanda deve essere firmata alla presenza dell’impiegato addetto o, nel caso sia presentata già firmata, deve essere corredata da una copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità del firmatario (art.38 D.P.R. 445/2000).

Prima di sottoscrivere la presente dichiarazione ai sensi del D.P.R. 445/2000, accertarsi che le notizie in essa riportate siano certe ed esatte in quanto, se mendaci, costituiscono grave reato perseguito penalmente.

AlAllleeggaattoo aallllaa ddoommaannddaa ddii paparrtteecciippaazziioonnee aall babannddoo ddii coconnccoorrssoo ggeenneerraallee N°N° 11//22001133ddeell ^{0606//0066//22001133}

N.N.BB.. LaLa prpreesseennttee didicchhiiaarraazziioonnee dedevvee esessseerree reressaa oollttrree cchhee ddaall riricchhiieeddeennttee,, anancchhee dadaii mememmbbrrii mamaggggiioorreennnnii ddeell nnuucclleeoo ffaammiilliiaarree aannaaggrraaffiiccaammeennttee ccoonnvviivveennttii

BABANNDDOO DIDI CCOONNCCOORRSSOO GGEENNEERRAALLEE NN.. 11//22001133 PEPERR LL’’AASSSSEEGGNNAAZZIIOONNEE D

DII AALLLLOOGGGGII DDII EEDDIILLIIZZIIAA RERESSIIDDEENNZZIIAALLEE PPUUBBBBLLIICCAA NNEELL CCOOMMUUNNEE DIDI CCAASSTTEELLLLAALLTTOO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE / DI ATTO DI NOTORIETA’

Il/la sottoscritto/a………..……….…. nato/a a

……….……… il ……… residente in ………..………

Via ……….. n. …..….… tel……….……….

con documento di riconoscimento………

in qualità di:

- richiedente;

- membro maggiorenne del nucleo familiare anagraficamente convivente con il sig. ………….……….;

presa visione del bando di concorso generale N° 1/2012 per l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale pubblica nel comune di Castellalto, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 è consapevole delle conseguenze penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità e che, inoltre, qualora emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000) ed è al corrente che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.LSV. 30.06.2003 n.196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DICHIARA

(barrare con la X i numeri corrispondenti alle dichiarazioni interessate)

1. di essere nato/a a ………..……(Prov.………) il……….……….….

2. di essere residente anagraficamente nel Comune di ..………...Via……….………….n……..

3. di essere cittadino/a italiano/a ……….………..

4. di essere cittadino straniero:

- con cittadinanza del seguente Stato appartenente alla UE:………..…..

ed in possesso di ………

-con cittadinanza del seguente Stato extracomunitario: …….…………..…………..………

ed in possesso di ……….………..

5. di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita IVA ………..……….

6. di godere dei diritti politici 7. di essere celibe/nubile

8. di essere coniugato/a con ………..

9. di essere separato/a da ………..

10. di essere divorziato/a da ……….

11. di essere vedovo/a di ……….

12. che la famiglia convivente, iscritta nel registro della popolazione residente, abita

in ……….………Via ……….……….……….…n. …... dal .………e si compone di:

N. COGNOME E NOME NASCITA

LUOGO DATA

Rapporto con il/la dichiarante 1

2 3 4 5 6 7 8

13 di svolgere la propria attività lavorativa esclusiva/principale nel Comune di ………

14 di dover prestare servizio a decorrere dal ……….. nel nuovo insediamento industriale denominato ………... sito a ………..in via ……….

15 di essere lavoratore emigrato all’estero e di scegliere il Comune di Castellalto come ambito territoriale di partecipazione al concorso;

16 nel proprio interesse di aspirante assegnatario di alloggio di edilizia residenziale pubblica, per averne diretta conoscenza, che i seguenti componenti del proprio nucleo familiare hanno usufruito nell’anno 2011 del reddito fiscalmente imponibile indicato a fianco di ciascuno:

N.

COGNOME E NOME

REDDITO FISCALMENTE IMPONIBILE PERCEPITO NELL’ ANNO 2011 1

2 3 4 5 6 7 8

17. di aver usufruito di un reddito fiscalmente imponibile nell’anno 2011 di € ……….

18. che pertanto il reddito complessivo del proprio nucleo familiare per l’anno 2011 è di:

€ ………

19. di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare (art. 2 lett. c L.R. 96/96 e successive modifiche ed integrazioni) nel territorio del Comune di Castellalto;

20. di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su uno o più alloggi ubicati in qualsiasi località, compreso il Comune di Castellalto, il cui valore complessivo, determinato ai sensi della legge 392/78, sia almeno pari al valore locativo di alloggio adeguato con condizioni abitative medie nell’ambito territoriale del Comune di Castellalto, determinato con parametri e procedure stabilite dalla lettera d), art. 2 L.R. 96/96 e successive modifiche;

21. di non aver ottenuto precedenti assegnazioni in proprietà immediata o con patto di futura vendita di un alloggio ubicato in qualsiasi località realizzato a totale carico o con il concorso o con contributo o con finanziamento agevolato in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti pubblici (art. 2 lett. e) L.R. 96/96 e successive modifiche);

22. non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dei casi previsti dalla legge, l’alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice e non aver adibito lo stesso ad attività illecite;

23. di avere in proprietà a titolo di ……… sottoindicati beni immobili:

……….

……….

sito/i in/nei Comune/i di ……….…………..………

avente/i una superficie calcolata ai sensi dell’art. 13 L. 392/78 di mq. ……….

avente/i la categoria catastale: ………

avente/i la consistenza catastale: ………..

24. di essere titolare del diritto di ……… alloggio sito in Comune di ………

il cui valore complessivo determinato ai sensi della Legge 27/07/1978 n. 392 è pari a: ………..

25 . la professione abituale è ………

26. che l’alloggio presso il quale è attualmente domiciliato con il proprio nucleo famigliare, sito a ………...

27. che, nel suo interesse di aspirante assegnatario di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica, avendone diretta conoscenza , i seguenti componenti la propria famiglia convivente, la cui data di nascita è stata evidenziata al precedente punto 12:

………

……….………

a) non sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo famigliare (art. 2 lett. c) L.R. 96/96 nel territorio del Comune di Castellalto;

b)b) nnoonn ssoonnoo ttiittoollaarrii di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su uno o più alloggi ubicati in qualsiasi località, compreso il Comune di Castellalto, il cui valore complessivo, determinato ai sensi della legge 392/78, sia almeno pari al valore locativo di alloggio adeguato con condizioni abitative medie nell’ambito territoriale del Comune di Castellalto, determinato con parametri e procedure stabilite dalla lettera d), art. 2 L.R. 96/96 e successive modifiche;

c) non hanno avuto precedenti assegnazioni in proprietà immediata o con patto di futura vendita di un alloggio ubicato in qualsiasi località realizzato a totale carico o con il concorso o con contributo o con finanziamento agevolato in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti pubblici (art. 2 lett. e) L.R. 96/96 e successive modifiche);

d

d)) nononn hhaannnnoo cecedduuttoo inin tututtttoo oo inin paparrttee,, fufuoorrii dedeii ccaassii prpreevivissttii ddaallllaa leleggggee,, ll’’aallllooggggiioo eveveennttuuaallmmeennttee asasseseggnnaattoo iinn prpreecceeddeennzzaa iinn llooccaazziioonnee sseemmpplliiccee ee nnoonn aavveerr adadiibbiittoo lloo sstteessssoo aadd aattttiivviittàà iilllleecciittee;; 28. nel suo interesse di aspirante assegnatario di alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica, avendone diretta conoscenza, che:

- i seguenti componenti la propria famiglia convivente, la cui data di nascita è stata evidenziata al suddetto punto 12:

………

………..………..

………

a) hanno in proprietà/godimento a titolo di ………. i sottoindicati beni immobili:

……….

………..………..………

sito/i in/nei Comune/i di ……….…………..………

avente/i una superficie calcolata ai sensi dell’art. 13 L. 392/78 di mq. ……….

avente/i la categoria catastale: ………

avente/i la consistenza catastale: ………..

b) sono titolari del diritto di ………... alloggio sito in Comune di ……….…………..

il cui valore complessivo determinato ai sensi della Legge 27/07/1978 n. 392 è pari ………..….………..

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri ……….……….

………

………..………

Il sottoscritto allega la seguente documentazione:

1) ………..

2) ………..

3) ………..

4) ………..

5) ………..

6) ………..

7) ………..

8) ………..

9) ………..

10) ………..

RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI RELATIVE AL CONCORSO:

Cognome ………Nome ……….………

Via ……….….. N°……… C.A.P……….... Comune ………..

Provincia ……… Telefono………

Il sottoscritto, in caso di cambio abitazione/indirizzo, si impegna a comunicare tempestivamente il nuovo recapito con raccomandata A/R

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003)

Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della graduatoria del Bando di Concorso per l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale pubblica.

Modalità di trattamento: Il trattamento dei dati avviene tramite l’inserimento in banche dati automatizzate e/o l’aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente.

Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria.

Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l’esercizio di attività istituzionali.

Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di Castellalto.

Diritti dell’interessato: L’interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Il sottoscritto………..

nato a ……….……….……… Provincia…….…… il ……..………..

Residente in ……….……Via ………..………. n°………

Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti,

DICHIARA

sotto la sua personale responsabilità, che tutte le informazioni riportate nel presente modulo di dichiarazioni corrispondono a verità.

Castellalto, ……….. Il Dichiarante

____________________________________

N.B. La presente dichiarazione deve essere firmata alla presenza dell’impiegato addetto o, nel caso sia presentata già firmata, deve essere corredata da una copia fotostatica leggibile di un documento d’identità in corso di validità del firmatario (art.38 D.P.R. 445/2000).

Prima di sottoscrivere la presente dichiarazione ai sensi del D.P.R. 445/2000, accertarsi che le notizie in essa riportate siano certe ed esatte in quanto, se mendaci, costituiscono grave reato perseguito penalmente.

COMUNE DI CASTELLALTO

Provincia di Teramo Via Madonna degli Angeli, 21

Cap. 64010 – P.Iva 00267060671 – Tel. 0861 444205 – Fax 0861 444235 SETTORE VI

Urbanistica e patrimonio

e-mail: [email protected] sito: www.comune.castellalto.te.gov.it

INFORMATIVA PER L’UTENTE

ai sensi del D.lg.vo n. 196 del 30.6.2003 pubblicato sulla G.U. n. 174 del 29/7/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)

L’Amministrazione comunale di Castellalto nell’ambito del procedimento relativo al

Concorso per l’assegnazione di alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica, informa l’Utente che:

1. I dati personali richiesti verranno trattati per i soli fini istituzionali. Verranno, inoltre, conservati per essere eventualmente trattati, in un momento successivo, per fini statistici e per ogni altro scopo avente esclusivamente carattere istituzionale imposto per legge. I dati personali verranno inseriti in un archivio computerizzato e trattati su supporto magnetico;

2. I dati personali non verranno diffusi tranne che la diffusione non sia imposta per legge avendo, il Comune di Castellalto, precisi obblighi derivanti dalla sua natura

di Pubblica Amministrazione;

3. Al termine della procedura verrà stilata la graduatoria provvisoria e, successivamente, la graduatoria definitiva degli aspiranti assegnatari. Le due graduatorie saranno rese pubbliche ai sensi dell’art. 9 L.R. 96/96 e successive modifiche ed integrazioni. Nelle graduatorie, per ciascun concorrente, sarà inserito il dato personale primario (cognome e nome) ed i dati relativi al concorso (numero di posizione in elenco, punteggi parziali e punteggio totale), nonché gli eventuali motivi di esclusione per i concorrenti esclusi;

4. L’utente ha diritto di ottenere:

a) la conferma dell’esistenza o meno dei dati che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta non può essere rinnovata, salva l’esistenza di giustificati motivi, con l’intervallo minore di 90 giorni.

b) La cancellazione o il blocco dei dati trattati al di fuori di fini istituzionali non derivanti da precisi obblighi di legge;

c) L’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati;

Il Responsabile del trattamento dei dati è identificato nella persona del responsabile del servizio tecnico del Comune di Castellalto.