A L L E G A T O A
Allegato A l D O M A N D A DI I N C L U S I O N E N E L L A G R A D U A T O R I A 2017 DI M E D I C I DI M E D I C I N A
G E N E R A L E P E R L ' A M B U L A T O R I O DI G E S T I O N E I N T E G R A T A D E L D I S T R E T T O S A N I T A R I O DI
A l Direttore Generale per il tramite d e l l ' U O C Direzione Amministrativa delle Attività Territoriali
Il/La sottoscritto/a Dott./Dott.ssa Cod.Reg.le nato/a a il Codice fiseale
residente a C A P V i a tel. cell. e-mail P. E . C. (obbligatoria)
1 Ambulatorio di medicina generale nell'ambito territoriale di
indirizzo n. C A P Telefono
distanza chilometrica sede AGI
2 Ambulatorio di medicina generale nell'ambito territoriale di
indirizzo n. C A P Telefono
distanza chilometrica sede AGI
Medicina in associazione SI N O (barrare la casella interessata)
Presa visione del bando pubblicato il
C H I E D E
di essere incluso nella graduatoria dei Medici di medicina generale che intendono prestare la propria
attività neir Ambulatorio di Gestione Integrata presso il Distretto Sanitario di sede . A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione:
• Dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato A2), accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
Chiede che ogni comunicazione venga trasmessa presso il domicilio informatico (obbligatorio) sotto indicato:
(PEC)
Luogo e data Firma per esteso
