CANCRO
DELL’ ESOFAGO
Anatomia
L’esofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione intraddominale.
E’ formato da tre tuniche:
• Tonaca mucosa
• Tonaca sottomucosa
• Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale esterno)
N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!
➢
Vascolarizzazione arteriosa
La vascolarizzazione dell’esofago è scarsa e segmentaria (contrariamente allo stomaco).
E’ costituita da:
• Rami provenienti dalle arterie tiroidee inferiori
• Rami provenienti dalle arterie bronchiali
• Rami provenienti dalle arterie freniche
• Rami provenienti dall’ arteria gastrica sinistra
➢
Vascolarizzazione venosa
Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa.
Nel III° inferiore dell’esofago è presente una connessione tra il sistema venoso portale e sistemico (anastomosi porto- cavale).
L’ ipertensione portale determina la comparsa di varici delle vene sottomucose dell’esofago.
➢
Drenaggio linfatico
Le vie linfatiche si estendono
riccamente in senso
longitudinale.
I vasi linfatici drenano ai linfonodi periesofagei e da questi verso l’alto ai linfonodi del collo e verso il basso ai linfonodi del plesso celiaco e della piccola curvatura gastrica.
➢
Innervazione
L’innervazione simpatica e vagale avviene attraverso due reti: intramuscolare e sottomucosa.
Epidemiologia
➢ Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne.
➢ L’ncidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa.
➢ Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100 mila abitanti
➢ La regione più colpita è il Friuli –Venezia – Giulia
Fattori di rischio
➢ Sostanze con nitrosamine (anche Ca Gastrico)
➢ Sostanze carenti in Fe e/o Mg
➢Deficit di Vitamina A
➢ Alcool e/o tabacco
➢ Pregresse stenosi infiammatorie
➢ Esofago di BARRETT (Rivestimento mucoso di tipo cilindrico congenito o acquisito per fenomeni metaplasici)
Anatomia Patologica
ASPETTO MACROSCOPICO
➢ Vegetante Escrescenza irregolare e sanguinante
➢ Ulcerato Escavazione a bordi duri
➢ Infiltrante con ispessimento della parete esofagea
ASPETTO MICROSCOPICO
Due sono gli istotipi più frequenti:
➢ Carcinoma squamoso
➢ Adenocarcinoma
➢ Per via linfatica Ln. latero-cervicali
(precoci) Ln. mediastinici
Ln. Piccola curvatura gastrica
➢ Per via ematica Fegato (via portale)
➢ Per contiguità Faringe, Trachea, ecc..
Vie di diffusione
Sintomatologia
➢ DISFAGIA Sintomo più frequente
Dapprima episodica poi costante
Dapprima per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI
➢ Scialorrea Mancato deflusso salivare nello stomaco
➢ Rigurgito
➢ Broncopolmoniti ab ingestis
➢ Dolore sede epigastrica sede retrosternale
Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali
➢ Emorragia Grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (anemia)
➢ Fetor ex ore Ristagno di alimenti con colliquazione del tumore, specie se vegetante
Diagnosi
➢ Clinica
➢ Rx TD prime vie (con Bario)
Valuta la sede, l’estensione della neoplasia e il grado di stenosi del lume esofageo.
➢ Esofagoscopia
Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia)
➢ Esame citologico
Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee geografiche ad alto rischio.
➢ TC
➢ RMN
➢ Ecoendoscopia esofagea
➢ Broncoscopia
➢ Laparoscopia diagnostica
Utili per la stadiazione della neoplasia e la valutazione dell’operabilità del pz:
• Coinvolgimento linfonodale
• Coinvolgimento strutture adiacenti
• Metastasi a distanza
CARCINOMA ESOFAGEO Cervicale / III° Superiore
CARCINOMA ESOFAGEO III° Medio
CARCINOMA ESOFAGEO III° Inferiore
CARCINOMA ESOFAGEO Sede cardiale
Classificazione TNM
T is Carcinoma in situ
T1 Ca. invade la lamina propria o la sottomucosa T2 Ca. invade la tonaca muscolare propria
T3 Ca. invade l’avventizia
T4 Ca. invade strutture adiacenti
N0 Assenza di metastasi linfonodali N1 Presenza di metastasi linfonodali
M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza
Stadiazione
Stadio 0 T is N0 M0
Stadio I T1 N0 M0
Stadio II a T2-3 N0 M0
Stadio II b T1-2 N1 M0
Stadio III T3 N1 M0
T4 Ogni N M0
Stadio IV Ogni T Ogni N M1
Terapia
➢ TERAPIA CHIRUGICA
L’intervento chirurgico comporta una fase demolitiva
(esofagectomia + mediastinectomia posteriore + linfadenectomia)
e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità alimentare.
L’ESOFAGECTOMIA, intervento ad intento curativo, deve rispondere a precisi requisiti oncologici:
▪ occorre resecare almeno 6 cm di esofago sano a monte del margine macroscopico della neoplasia
▪ eseguire la celllulo-mediastinectomia posteriore
▪ eseguire la linfadenectomia loco-regionale
FASE DEMOLITIVA
La sede della lesione condiziona:
• la via di accesso
• la radicalità dell’intervento
• la scelta dell’organo utilizzato per la fase ricostruttiva
• Cervicale Cervicotomia Laparotomia
• III° superiore Cervicotomia
Toracotomia destra Laparotomia
• III° medio Cervicotomia
Toracotomia destra Laparotomia
• III° inferiore Toracotomia destra Laparotomia
• Giunto esofago-cardiale Toracotomia destra Laparotomia
SEDE VIE D’ACCESSO
• Cervicale Esofagectomia totale oppure faringo-laringo-esofagectomia
• III° superiore Esofagectomia totale
• III° medio Esofagectomia subtotale
• III° inferiore Esofagectomia subtotale
• Giunto esofago-cardiale Esofagectomia subtotale
SEDE INTERVENTO
Riassumendo
• I tumori dell’esofago cervicale sono molto invasivi e spesso richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringo- esofagectomia ed in questo caso l’accesso chirurgico è transjatale, cioè senza apertura del torace).
• Per i tumori dell’esofago toracico superiore e medio è indicata un’esofagectomia totale. L’intervento prevede una triplice via d’accesso.
• Per i tumori dell’esofago toracico inferiore si esegue un’esofagectomia subtotale con duplice via d’accesso.
• ESOFAGECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA
Alcune Scuole propongono di riservare la chirurgia miniinvasiva al tempo addominale (gastrolisi laparoscopica) e di eseguire il tempo toracico per via toracotomica.
• Terapia dell’early esophageal cancer
Per i tumori superficiali intramucosi senza interessamento linfonodale (early esophageal cancer) è indicata l’esofagectomia per via tansjatale oppure un trattamento locale con mucosectomia endoscopica (EMR) previa applicazione di soluzione di Lugol.
FASE RICOSTRUTTIVA
La sostituzione dell’esofago e quindi la ricostruzione della via alimentare può avvenire utilizzando:
• Stomaco (esofagogastroplastica)
• Digiuno (esofagodigiunoplastica)
• Colon (esofagocolonplstica)
• Cervicale Esofagogastroplastica oppure Faringogastroplastica oppure Colonplastica
• III° superiore Esofagogastroplastica cervicale
• III° medio Esofagogastroplastica cervicale
• III° inferiore Esofagogastroplastica intratoracica
Giunto esofago-cardiale Esofagogastroplastica intratoracica opp.
Esofagodigiunoplastica intratoracica
SEDE INTERVENTO RICOSTRUTTIVO
Ricostruzione del transito esofageo
Esofagogastroanastomosi intratoracica destra
Esofagodigiunoanastomosi intratoracica destra
Faringo – colon - gastroanastomosi
➢ STRATEGIE TERAPEUTICHE MULTIMODALI
L’associazione della radiochemioterpia concomitante ha ormai dimostratola sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o applicati sequenzialmente.
In molti casi la terapia neoadiuvante combinata permette l’atto chirurgico dove prima non esistevano le indicazioni all’intervento.
TERAPIA PALLIATIVA
• Metodiche dilatanti
• Metodiche disostruttive
Si adotta nei inoperabili (malattia localmente avanzata, condizioni generali del paziente).
L’obiettivo terapeutico è quello palliativo della disfagia
➢ METODICHE DILATANTI
• Dilatazioni
Dilatazione per via endoscopica della neoplasia con dilatatori di calibro crescente fino ad ottenere una pervietà del tratto neoplastico.
Complicanze: fissurazione/perforazione della parete esofagea a livello della neoplasia, emorragia intraluminale.
• Endoprotesi
Le indicazioni all’inserimento di endoprotesi per via laparoscopica sono le stenosi infiltranti dell’esofago centrale e la presenza di fistole esofago-respiratorie.
Raggiungono una dilatazione più duratura rispetto alla metodica precedente.
➢ METODICHE DISOSTRUTTIVE
• Laser Nd:YAG
L’energia luminosa diventa energia termica che vaporizza il tessuto neoplastico vegetante.
• Terapia fotodinamica
E’ basata sul principio della necrosi tissutale indotta dall’utilizzo di sostanze fotosensibili.
• BICAP
Distruzione del tessuto neoplastico mediante energia termica prodotta da utilizzo di un elettrodo bipolare.
• Bypass chirurgici
Metodica quasi totalmente abbandonata.
