ADENO TONSILLECTOMIA:
è utile?
Paola Marchisio
UO Pediatria ad Alta Intensità di Cura, Università degli Studi di Milano Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico
La situazione attuale in Italia
tassi di ospedalizzazione standardizzati per tonsillectomia e/o adenoidectomia
(per 100000 abitanti)
(codici ICD-9-CM 28.2, 28.3)
Dati Ministero Sanità 10 settembre 2015
Regione 2010 2011 2012 2013 2014 Piemonte
Valle d’Aosta Lombardia P.A.Bolzano P.A. trento Veneto Friuli V.G.
Liguria
Emilia Romagna Toscana
Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA
118,9 156,3 74,7 102,5 119,6 91,8 95,9 126,3
85,7 57,7 64,8 86,7 61,6 72,3 55,2 41,6 39,4 27,1 40,2 63,6 66,6 70,7
115,6 155,6 69,5 107,9
93,9 89,0 80,4 119,4
85,3 63,6 75,7 75,7 57,8 68,4 56,2 40,8 36,5 32,9 39,1 53,2 66,8 67,2
107,9 141,7 67,2 92,1 112,9
87,7 87,6 115,9
79,9 63,4 69,1 66,6 58,4 62,1 52,2 41,0 33,2 28,9 30,9 45,6 71,4 64,6
101,3 142,1 69,5 96,1 87,9 90,9 67,7 111,5
79,1 59,8 76,6 59,4 59,2 60,6 51,9 37,9 31,8 34,4 29,9 54,8 70,7 64,3
92,8 135,1
66,1 91,7 86,0 90,5 66,9 108,8
76,3 58,7 75,0 63,4 50,9 55,7 54,7 34,5 28,2 31,9 27,5 54,3 68,4 61,1
- 14%
* Otite media acuta ricorrente
* Tonsillite acuta ricorrente
* PFAPA
* IRR
EVIDENZE : dal passato al presente
Adenotonsillectomia
Indicazioni chirurgiche per patologia ostruttiva e ricorrente
2008: accordo fra le
Società scientifiche italiane con supporto di ISS
accessibile e scaricabile dal sito www.snlg-iss.it
Otite media acuta ricorrente
• Tre o più episodi di otite media acuta
• in un periodo di 6 mesi
• Quattro o più episodi in un anno
Parere favorevole
Significativa riduzione della morbidità dell’OME (ma non OMAR) dopo adenoidectomia (Gates 1994)
Parere sfavorevole
Non differenze a distanza di 5 anni dall’intervento in
pazienti sottoposti ad
adenoidectomia rispetto ai non operati (Everland 1981) L’efficacia risulta limitata al 1° anno post- trattamento (Paradise 1999) ( ma non significativa)
ADENOIDECTOMIA
In passato era considerato il migliore rimedio nella profilassi dell’OMA ricorrente (Shambaugh e Quie 1973)
Efficacia dell’adenoidectomia nella diminuzione dell’incidenza di OMA
80%
< 6 anni
comparative failures
42
76
34
60
52
76
0 20 40 60 80 100
%
adenoidectomy prophylaxis placebo
At 6 m
At 24 m
OTITE MEDIA ACUTA RICORRENTE (2008)
• La dimensione delle adenoidi né la
sintomatologia ostruttiva hanno un ruolo.
• Ridurre prioritariamente i fattori che si
associano ad un maggior rischio di ricorrenza
dell’otite media
2010
Biofilm
Sociomicrobiologia Pseudomonasaeruginosa Staph aureus H. influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis
possono formare biofilm
che sono inattaccabili da
• anticorpi
• fagociti
• antibiotici
Adenoid Biofilm Surface Densi
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 5 9 13 17 21 25 29 33
Patient #
% Mucosal Coverage
RAOM OSA
Recurrent AOM
OSA
Risultato chirurgico reale di adenoidectomia tradizionale
Residuo adenoideo in 20/79 (25.3%) vs
0/51 endoscopia Qiu et al., 2005
Following traditional curette adenoidectomy,
51 (39%) of 130 patients had residual obstructive adenoid with 42 patients (32%) having occlusive intranasal adenoid tissue
Havas e Lowinger, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002
FUTURO
Nuove evidenze?
TONSILLITE RICORRENTE
51 86
67
36 49 49
42 87
55
0 20 40 60 80 100
sore throat tonsillar exudate
fever
%
pediatricians otolaryngologists general practitioners
Capper R & Canter RJ, Clin Otolaryngol 2001
Is there agreement among general
practitioners, pediatricians and otolaryngologists
about the definition of tonsillitis?
TONSILLITE RICORRENTE
• Criteri di Paradise (1984) per definire infezioni tonsillari gravi e l’indicazione all’intervento chirurgico (3 – 15 anni):
– 7 episodi di tonsillite o faringite nell’anno
precedente, o 5 episodi/anno nei due anni
precedenti, o 3 episodi/anno nei tre anni precedenti – episodi caratterizzati da uno o più tra: febbre >
38,3°C; adenopatia laterocervicale > 2 cm;
essudato purulento tonsillare; coltura + Streptococco beta emolitico gruppo A – TERAPIA ADEGUATA
• Criteri SIGN (Scottish Intercollegiate guidelines
network)(1999 e 2006) per infezioni tonsillari gravi e indicazione all’intervento chirurgico: 5 episodi in un anno, invalidanti e tali da impedire le normali attività
PARADISE JL et al.
TONSILLITE ACUTA RICORRENTE quali evidenze?
• L’intervento è efficace nei soggetti con
tonsillite ricorrente “grave” nel ridurre in modo significativo la gravità e la numerosità degli
episodi acuti nei due anni dopo l’intervento (NEJM 1984)
• Nei soggetti con recidività meno marcata non ci sono evidenze di efficacia altrettanto
significativa (Paradise 2002) (livello prova II)
• Non sono disponibili RCT che valutino l’effetto della tonsillectomia sul benessere generale, lo sviluppo e il comportamento del bambino, per quanto tali parametri possano rappresentare importanti misure di esito del trattamento
TONSILLITE RICORRENTE
• Criteri di Paradise (1984) per definire infezioni tonsillari gravi e l’indicazione all’intervento chirurgico (3 – 15 anni):
– 7 episodi di tonsillite o faringite nell’anno
precedente, o 5 episodi/anno nei due anni
precedenti, o 3 episodi/anno nei tre anni precedenti – episodi caratterizzati da uno o più tra: febbre >
38,3°C; adenopatia laterocervicale > 2 cm;
essudato purulento tonsillare; coltura + Streptococco beta emolitico gruppo A – TERAPIA ADEGUATA
• Criteri SIGN (Scottish Intercollegiate guidelines
network)(1999 e 2006) per infezioni tonsillari gravi e indicazione all’intervento chirurgico: 5 episodi in un anno, invalidanti e tali da impedire le normali attività
• Criteri SIGN (1999 e 2006) per definire infezioni tonsillari gravi e l’indicazione all’intervento
chirurgico: 5 episodi in un anno, invalidanti e tali da impedire le normali attività
Esempio di diario clinico per “monitorare”
gli episodi di tonsillite acuta
1 2 3 4 5
Data inizio e fine sintomi Faringodinia (gg)
Febbre > 38° (gg) Astenia (gg)
Linfoadenomegalia (gg) Assenza da scuola (gg) Terapia tipo , dosaggio e durata (gg)
EPISODI
Le
indicazioni stanno
cambiando
…
Back to 1984!
Watchful waiting negli altri casi
PFAPA
(Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, cervical Adenitis)
• 1987: descritta da Marshall (12 casi)
• 1989: PFAPA
• 1999 : Thomas KT revisione dei criteri diagnostici
• Causa tuttora ignota , non ereditaria
• Diagnosi solo clinica
• Dd con neutropenia ciclica
Non esistono dati di incidenza
di popolazione
PFAPA
• Esordio prima dei 5 anni di vita
• Febbre elevata (39° - 41°) ad esordio acuto
• Ricorrente in media ogni 3- 4 settimane (2 -9 settimane) (clockwork periodicity)
• Durata in media 3 - 4 gg (2 – 8 giorni)
• Stomatite aftosa ( 33 - 71 %) (look for it!) (superficiali, dolenti, soprattutto labiali)
• Faringite ( 65 – 89 %)
• Adenite cervicale ( 72 - 88%)
• Asintomatico fra gli episodi
• Crescita normale
Berlucchi e Nicolai, www.orpha.net, 2004
Galanakis et al, Arch Dis Child 2002; 86:434-435
Effect of steroids
J Pediatrics 2011; 159:138
J Pediatrics 2011; 159:138
Cochrane PFAPA
Il bambino con «IRR»
COMPLICANZE
TONSILLECTOMIA
One Fifth of Kids Have Complication After Tonsillectomy
Diedtra Henderson, |September 23, 2015
Nineteen percent of children who underwent adenotonsillectomy (AT) experienced a postoperative complication, with 9.4% experiencing respiratory compromise, the most frequent complication, and 2.6%
having secondary hemorrhage, according to a meta-analysis published online September 21 inPediatrics. The researchers also found that
children with obstructive sleep apnea (OSA) appear 4.9 times more likely to suffer respiratory complications than children without OSA.
E’ utile?
* Otite media acuta ricorrente
NO se adenoidectomia tradizionale
* Tonsillite acuta ricorrente
solo in casi gravi e solo dopo terapia adeguata episodi (Myc!)
* PFAPA
Decisione condivisa – NON immediata
* IRR NO
EVIDENZE : dal passato al presente
Adenotonsillectomia
Indicazioni chirurgiche per patologia ostruttiva e ricorrente
2003 2008 ….. ?
QUALE FUTURO?
Maggior (onesta) condivisione fra specialisti a livello regionale e
nazionale
Database nazionale degli interventi (maggior dettaglio intervento,
diagnosi e complicanze)
Aggiornamento della LG 2008
(spinta dalle Società pediatriche)
Grazie per l’attenzione
RINOSINUSITE
• rinosinusite acuta: sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per meno di 30 giorni
• rinosinusite subacuta batterica: sintomi persistenti per più di 30 giorni ma per meno di 90 giorni
• rinosinusite cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni. I pazienti presentano sintomi respiratori come tosse, rinorrea od ostruzione nasale e alterazioni dei seni paranasali riscontrabili agli esami strumentali
• rinosinusite acuta ricorrente, almeno tre episodi in 6
mesi o almeno quattro episodi all’anno di
rinosinusite acuta, separati l’uno dall’altro da periodi
di almeno 10 giorni nei quali il paziente è totalmente
asintomatico.
RINOSINUSITE RICORRENTE O CRONICA
• Prove limitate di efficacia dell’adenoidectomia nel ridurre i sintomi della rinosinusite cronica nei bambini (livello di prova III)
• Efficacia della terapia antibiotica per via
endovenosa, associata o meno a adenoidectomia, nel trattamento della rinosinusite cronica dei
bambini (livello di prova V)
• La chirurgia endoscopica dei seni è più efficace dell’adenoidectomia nel trattamento della
rinosinusite cronica resistente alla terapia medica (livello di prova III)
• Non si sono dati su rinosinusite ricorrente
51
et al.
Adenotonsillectomia: il ruolo del pediatra PRIMA dell’intervento (II)
Il pediatra deve anche discutere con i
genitori di possibili problemi non attesi:
• Incremento del peso dopo l’intervento
• Possibile insorgenza di problemi comportamentali diversi da quelli
eventualmente presenti in precedenza
Otite media acuta ricorrente : quali evidenze?
• L’adenoidectomia in soggetti precedentemente sottoposti a timpanostomia con posizionamento di tubo di drenaggio riduce le ricorrenze dell’otite media acuta (livello di prova I)
• Per contro, l’adenoidectomia non ha effetto significativo sulle ricorrenze dell’otite media acuta nei bambini non sottoposti precedentemente a posizionamento dei tubi di drenaggio. La forza dell’evidenza è peraltro limitata dall’eterogeneità degli studi considerati e dalla loro piccola dimensione.
• La linea guida dell’ICSI (Institute for Clinical Systems
Improvement, USA) sul trattamento dell’otite media indica che l’adenoidectomia ha un ruolo definito nel trattamento
dell’otite media acuta ricorrente dopo trattamento medico con antibiotici e posizionamento del tubo di ventilazione.
• Il beneficio non dipende dalla dimensione delle adenoidi né dalla sintomatologia ostruttiva. L’efficacia dell’adenoidectomia è stata dimostrata nei bambini di 4-8 anni ma i risultati
possono essere estesi ad un intervallo di età più ampio.
Adenotonsillectomy and weight gain
(from Jayakumar A, et al. Otolaringol Head Neck Surg 2011)
Adenotonsillectomy and weight gain
(from Jayakumar A, et al. Otolaringol Head Neck Surg 2011)
Possibili ragioni dell’incremento di peso dopo adenotonsillectomia
Aumento del dispendio calorico in corso di OSA per lo sforzo respiratorio
Presenza di iperattività associata a OSA
Disfagia o odinofagia in caso di tonsillite cronica o ampiamente ricorrente
Genitori desiderosi di incrementare l’apporto alimentare dopo l’intervento their child when recovering from either chronic illness or
surgery,
Ridotta secrezione di GH in corso di OSA.
The psychological impact of adenoidectomy and adenotonsillectomy on young children (I)
(from Broekman BFP, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010)
The psychological impact of adenoidectomy and adenotonsillectomy on young children (II)
(from Broekman BFP, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010)
