DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROVINCIALE DELLE ASSOCIAZIONI CULTURALI ALB

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROVINCIALE DELLE ASSOCIAZIONI CULTURALI

Regolamento Provinciale approvato con Delibera di C.P. n. 39 del 19 dicembre 2007 e ss.mm.ii

(parte riservata all’ufficio)

ALB

AREA DEI SERVIZI PER IL LAVORO, LA CULTURA E LA SOCIALITA’

Settore Cultura, Sport, Spettacolo e Tempo Libero

ALLA PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS UFFICIO CULTURA, SPORT E SPETTACOLO Via Mazzini, 39

09013 - CARBONIA

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROVINCIALE DELLE ASSOCIAZIONI CULTURALI

Regolamento Provinciale approvato con Delibera di C.P. n. 39 del 19 dicembre 2007 e ss.mm.ii

ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA' ED E’ALTRESI’

CONSAPEVOLE DELLE DECADENZE PREVISTE DALL’ART. 75 DEL TESTO UNICO MEDESIMO. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO.

1. DATI ANAGRAFICI

_l_ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________________

nat_ a _________________________________________________ prov./stato estero __________________________

Il ___________________________ e residente in ________________________________________________________

prov. __________ C.a.p. ________________ via _________________________________________________________

codice fiscale _______________________________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’Associazione / Organismo _______________________________________________________________________

codice fiscale/P.IVA ________________________________________________________________________________

avente sede legale in _______________________________________________________________________________

prov.____________________C.a.p.______________via/piazza_____________________________________________n . __________ Tel. ________________________________ cell. ____________________________________________

fax ____________________________ Email ____________________________________________________________

rivolge istanza a codesta Provincia

ai fini dell’iscrizione all’Albo Provinciale delle Associazioni Culturali, di cui al Regolamento Provinciale approvato con Delibera di Consiglio Provinciale n. 39 del 19 dicembre 2007 e ss.mm.ii

2. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 – ARTT. 46 - 47

A tal fine il sottoscritto dichiara:

1. che l’Associazione / Organismo è costituita con atto pubblico o scrittura privata debitamente registrata;

2. che lo Statuto dell’Associazione / Organismo prevede espressamente che la medesima non persegue fini di lucro;

3. che l’attività dell’Associazione / Organismo, per la quale viene chiesta l’iscrizione all’Albo, è la seguente:

 CULTURA

 MUSICA

 TEATRO

 FOLKLORE E TRADIZIONI POPOLARI

(barrare la/e casella/e che interessano il settore di attività svolta)

4. di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione di qualsiasi variazione che interverrà in ordine alle dichiarazioni rese con la presente domanda;

5. che lo statuto e l’atto costitutivo allegati sono in copia conforme all’originale;

6. che l’esecutivo dell’Associazione/ Organismo è composto come all’elenco di seguito esposto:

CONSIGLIO DIRETTIVO

a) ___________________________________ nato a _________________ il _________ ___ Presidente b) ___________________________________ nato a _________________il _________ Vice Presidente c) ___________________________________ nato a _________________ il ____________ Consigliere d) ___________________________________ nato a _________________ il ____________ Consigliere e) ___________________________________ nato a _________________ il ____________ Consigliere

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f) ___________________________________ nato a _________________ il ____________ Consigliere g) ___________________________________ nato a _________________ il ____________Consigliere h) ___________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere i) ___________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere j) __________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere k) __________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere l) __________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere m) _________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere n)__________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere o) __________________________________ nato a _________________il ____________ Consigliere

Il Segretario è il Sig. _____________________________nato a ________________ il ______________

Il Tesoriere è il Sig. _____________________________nato a________________ il ______________

Il legale rappresentante è il Sig. _________________________________ nato a __________________

il _____________ Residente a ______________________ Via _________________________________

n. _______ Tel_______________ Fax_________________e-mail _______________________________

ALLEGATI

 Copia conforme di Atto costitutivo e Statuto registrati;

 Copia fotostatica di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”

I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Carbonia Iglesias, Via Mazzini, 39 - 09013 Carbonia, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati e' obbligatorio ed e' finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità' di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati e' la PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003.

LUOGO E DATA _________________________ FIRMA______________________________________

La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa l’istanza può anche essere consegnata a mano dall’interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore.

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