4. Valutazione dell’efficienza secondo il grado di complessità della casistica trattata: il confronto con il presidio ospedaliero S. Giuseppe di Empoli
Il Protocollo d’intesa per la riorganizzazione della rete ospedaliera dell’azienda Empolese stipulato nel 2007 tra la Regione Toscana, la facoltà di Medicina e chirurgia dell’ Università degli studi di Firenze, l’Azienda Sanitaria Locale 11 e la conferenza dei sindaci oltre a prevedere la realizzazione di un centro di eccellenza per artroprotesi presso il presidio ospedaliero San Pietro Igneo di Fucecchio, ha previsto che nel nuovo presidio ospedaliero San Giuseppe di Empoli fossero unificate le competenze chirurgiche garantendo una multidisciplinarietà con lo scopo di aggregare le funzioni ospedaliere per offrire servizi di ricovero e cura congrui con la domanda dei cittadini.
È sembrato interessante effettuare un confronto tra il presidio ospedaliero super specialistico, San Pietro Igneo, ed il presidio ospedaliero multispecialità, San Giuseppe, al fine di valutare come varia l’efficienza della struttura secondo il grado di complessità della casistica trattata considerando che la presenza di centri di riferimento con casistica particolarmente ampia all’interno di una specialità costituisce un’importante garanzia in termini di competenza ed innovazione in quanto, in generale, per procedure e patologie complesse gli esiti migliorano all’aumentare della numerosità.
Riportiamo una tabella (Tabella 32) che riporta alcuni indici dell’attività ospedaliera su cui baseremo il confronto tra i due presidi ospedalieri.
Tabella 32: Indici di attività ospedaliera P.O. San Pietro Igneo e P.O. San Giuseppe
Fonte: Report agenzia regionale della sanità Toscana, I ricoveri ospedalieri in Toscana, ottobre 2013
1. Dati in possesso all’1/1/2012
Note:
L’elenco delle specialità cliniche e discipline ospedaliere, ordinato per disciplina o codice, lo troviamo riportato nel report Attvità gestionali ed economiche delle ASL e aziende ospedaliere, annuario statistico del servizio sanitario nazionale, Anno 2008, Ministero della Salute, Direzione Generale del sistema informativo, Ufficio di direzione statistica.
L’indice ICM è calcolato secondo la formula ministeriale applicando i pesi DRG regionali
1
Si notano delle discordanze tra i dati riportati in riferimento ai posti letto (23) ed il numero di ricoveri sia medici (21) che chirurgici(600) rispetto ai dati sull'attività di Cesat che ci sono stati forniti dall'azienda Asl 11 di Empoli. Di conseguenza, anche tutti gli altri indici calcolati sulle basi di tali dati risultano discordanti con gli indici da noi calcolati sulla base dei dati in nostro possesso. Tuttavia al fine del lavoro svolto in questo paragrafo abbiamo preso come riferimento i dati riportati in tabella avente come fonte l'azienda regionale sanità Toscana.
N° specialità ICM ICP Degenza media Tasso di occupazione Intervallo turnover Indice di rotazione
P.O. San Pietro Igneo 1 2,22 0,04 6,3 45,82 7,44 26,57
P.O. San Giuseppe 16 0,84 0,93 6,69 78,35 1,85 42,73
Il tasso di occupazione, l’intervallo di turn-over e l’indice di rotazione, come già precedentemente presentati sono indicatori per l’analisi dell’offerta dei servizi sanitari, nello specifico sono indicatori di risorsa basati su dati di movimento dei pazienti ed indica rispettivamente il livello di occupazione dei posti letto disponibili con riferimento ad un intervallo temporale, il tempo medio in cui un posto letto rimane libero, ed il numero di ricoveri effettuato sul medesimo posto letto con riferimento ad un intervallo temporale.
Tuttavia, il limite di questi indicatori “classici” è quello di non permettere un confronto fra due strutture ospedaliere, in altre parole dalla lettura e dal confronto dei suddetti indicatori non è possibile stabilire quale sia la struttura più efficiente in quanto l’efficienza di una struttura ospedaliera è relativa al suo case mix ovvero alla complessità della casistica trattata.
Esistono degli indicatori basati sui sistemi di classificazione dei pazienti e sono i moderni indicatori di valutazione della complessità e dell’efficienza delle attività ospedaliere che tengono conto della casistica trattata secondo il sistema DRG.
Tali indicatori sono l’indice di case performance (ICP) e l’indice di case mix (ICM).
L’Indice Comparativo di Performance permette di confrontare l’efficienza operativa delle strutture ospedaliere al netto delle differenze di case mix ed è calcolato come rapporto fra la degenza media osservata e la degenza media attesa a parità di case mix.
Prima di andare ad analizzare in dettaglio come si ottiene l’indice ICP è necessario soffermarci sull’analisi dell’ indice della degenza media.
La degenza media è data dal rapporto tra il numero di giornate di degenza del periodo ed il numero di ricoveri nel periodo o più precisamente è data dalla media aritmetica ponderata (o media pesata) della degenza media di ogni Drg erogato (dm
h) pesata per il numero dei ricoveri realtivi al Drg (n
h). In formula:
DM = Σ dm
h* n
h/n Dove:
- dm
h= degenza media DRG h-esimo - n
h= n. ricoveri DRG h-esimo - n = n. ricoveri
La degenza media del DRG h-esimo è una componente di efficienza mentre il numero
dei ricoveri per DRG h-esimo sono una componente di case mix.
Dunque, l’indice di case performance è dato dal rapporto fra la degenza media standardizzata per case-mix di un dato erogatore e la degenza media dello standard di riferimento impiegato per la standardizzazione (valore nazionale), in formula:
ICP = Σ dm
h* N
h/N Σ DM
h* N
h/N
Dove:
- dm
h= degenza media DRG h-esimo “struttura di interesse”
- DM
h= degenza media DRG h-esimo “standard”
- N
h= n. ricoveri DRG h-esimo “standard”
- N = n. ricoveri “standard”
Pertanto, poiché il procedimento di standardizzazione riporta tutti gli erogatori in condizioni di omogeneità di casistica, l’ICP consente di misurare e confrontare l’efficienza e l’efficacia dei diversi erogatori rispetto allo standard:
- valori dell’indicatore al di sopra dell’unità indicano una efficienza inferiore rispetto allo standard (poiché a parità di casistica la degenza è più lunga), - valori al di sotto dell’unità rispecchiano una efficienza superiore rispetto allo
standard di riferimento (poiché la degenza è più breve).
L’Indice di Case-Mix permette di confrontare la diversa complessità della casistica trattata dalle strutture ospedaliere al netto delle differenze di efficienza operativa DRG specifica.
La complessità può essere valutata in termini di degenza o in termini di pesi DRG.
Il case mix valutato in termini di degenza si ottiene dal rapporto tra degenza media osservata standardizzata e la degenza media dello standard di riferimento impiegato per la standardizzazione (valore nazionale) a parità di efficienza operativa DRG specifica.
In formula:
ICM = Σ DM
h* n
h/n Σ DM
hN
h/ N Dove:
- DM
h= degenza media DRG h-esimo “standard”
- n
h= n. ricoveri DRG h-esimo “struttura di interesse”
- n = n. ricoveri “struttura di interesse”
- N
h= n. ricoveri DRG h-esimo “standard”
- N = n. ricoveri “standard”
Mentre, il case mix valutato in termini di pesi Drg è dato dal rapporto fra il peso medio Drg di un dato erogatore ed il peso medio Drg nella casistica standard (nazionale). In formula:
ICM = Σ pm Σ PM Dove:
- pm = peso medio DRG calcolato nella “struttura di interesse”
2- PM = peso medio DRG “standard” calcolato sull’intera regione In questo caso:
- valori superiori all’unità indicano una casistica di complessità più elevata rispetto allo standard
- valori inferiori all’unità rappresentano una complessità minore.
La lettura congiunta dell’indice comparativo di performance (ICP) e di quello di case mix (ICM)
3fornisce indicazioni utili a valutare l’efficienza della struttura secondo il grado di complessità della casistica trattata(grafico 11).
Grafico 11: Grafico ICP-ICM per valutare l’efficienza della struttura secondo il grado di complessità della casistica trattata
2
Rappresenta l’indicatore di complessità dell’attività prestata dalla struttura di interesse: (Punti Drg/n°DRG) non standardizzato
3
Calcolato secondo la formula ministeriale applicando i pesi DRG regionali
1 1
ICM
ICP Dm >DM
Case mix meno complesso rispetto allo standard
Inefficienza operativa
Case mix meno complesso rispetto allo standard
Dm < DM
Case mix più complesso rispetto allo standard
Dm >DM
Dm < DM
Case mix più complesso
rispetto allo standard
Efficienza operativa
Abbiamo costruito grafico avente in ascissa l’indice di case mix ed in ordinata l’indice di case performance e lo abbiamo sezioniamo in quadranti delimitati dallo standard di riferimento per ICM e ICP.
I due quadranti superiori (ICP > 1) sono caratterizzati da una degenza media standardizzata superiore allo standard di riferimento, mentre i due quadranti a destra (ICM >1) individuano una maggiore complessità della casistica. Pertanto, il quadrante inferiore destro (ICM >1, ICP <1) individua gli erogatori ad alta efficienza, caratterizzati da una casistica ad alta complessità ed una degenza più breve dello standard mentre il quadrante inferiore sinistro(ICM <1, ICP <1) rappresenta l’area in cui la minor degenza media non è dovuta ad alta efficienza organizzativa ma ad una casistica meno complessa. Il quadrante superiore sinistro (ICM <1, ICP >1) individua quegli operatori in cui la durata della degenza è più alta nonostante la complessità della casistica si è più bassa rispetto allo standard e quindi è probabilmente riconducibile ad inefficienza organizzativa, mentre il quadrante superiore destro (ICM >1, ICP >1) rappresenta quegli operatori in cui la maggiore durata della degenza è giustificata dalla maggiore complessità e non è imputabile a inefficienza organizzativa.
Volendo collocare il presidio ospedaliero S. Pietro Igneo ed il presidio ospedaliero S.
Giuseppe all’interno del grafico appena illustrato, sulla base dei rispettivi indici di case mix e di case performance ( grafico 12) otteniamo, senza sorpresa, che:
- il presidio pubblico mono-specialistico di chirurgia ortopedica protesica S.
Pietro Igneo (ICM=2,22, ICP=0,04) si colloca nel quadrante inferiore destro che rappresenta l’area in cui si collocano gli erogatori ad alta efficienza: la degenza media standardizzata è più breve dello standard nonostante una casistica ad alta complessità;
- Il presidio pubblico multi-specialità San Giuseppe (ICM=0,84, ICP=0,93) si
colloca nel quadrante inferiore sinistro in cui si collocano le strutture la cui
minor degenza media non è dovuta ad alta efficienza organizzativa ma ad una
casistica meno complessa.
Grafico 12: Grafico ICP-ICM P.O. San Pietro Igneo e San Giuseppe
Per il San Pietro Igneo i valori degli indicatori sono molto lontani all’unità quindi possiamo considerarlo senza ombra di dubbio come una struttura particolarmente efficiente che conduce interventi particolarmente complessi con ottime performance di lunghezza della degenza. Ciò era prevedibile visto che la sua attività ospedaliera è caratterizzata da attività chirurgica elettiva e da una sola specialità.
Al contrario, per il presidio ospedaliero di Empoli, possiamo osservare che l’indice di complessità quasi allineato allo standard è coerente con il ruolo di presidio territoriale, così come il suo indice ICP molto prossimo all’unità significa che la degenza media standardizzata è prossima allo standard di riferimento.
Al fine di inquadrare tale analisi in un quadro più generale, vediamo dove si collocano i due presidi presi in esame rispetto alle altre strutture ospedaliere dell’intera regione toscana attraverso un grafico che riporta l’indice di case mix e l’indice di case performance per ospedale calcolato in relazione alla degenza in struttura relativamente ai ricoveri per acuti ordinari superiori ad un giorno (grafico 13)
P.O. San Pietro Igneo P.O. San Giuseppe
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
0 0,5 1 1,5 2 2,5
ICP
ICM
Grafico 13: Indice di case mix e indice di case performance per ospedale, ricoveri per acuti ordinari >1 giorno, Toscana, anno 2012
Fonte: ARS TOSCANA agenzia regionale sanità, Ottobre 2013
Il grafico rappresenta in ordinata l’ICP calcolato in relazione alla degenza in struttura: a valore crescente dell’indice sono associate valutazioni decrescenti in termini di efficienza. Al crescere dell’ICM calcolato in base alla formula ministeriale applicando i pesi DRg regionali, indicato sull’ascissa, aumenta la complessità dei casi trattati dalle strutture.
Non è strano notare che il presidio pubblico di chirurgia ortopedica protesica San Pietro Igneo di Fucecchio (indicato il grafico dalla freccia spessa) si colloca nel quadrante inferiore destro (ICM > 1, ICP < 1) che individua gli erogatori ad alta efficienza caratterizzati da una casistica ad alta complessità e da una degenza più breve dello standard che è popolato dalle strutture del privato accreditato, che sono caratterizzate da attività chirurgiche elettive e da un numero limitato di tipologie di interventi.
Mentre il presidio ospedaliero San Giuseppe di Empoli (indicato il grafico dalla freccia
fine), un presidio multi specialità, lo troviamo collocato nel quadrante inferiore sinistro
(ICM < 1, ICP < 1) insieme alla maggior parte degli altri presidi ospedalieri della
regione che si collocano sostanzialmente nella stessa posizione: si evidenzia un indice
di complessità molto omogeneo mentre il loro indice di performance mostra variazioni
più ampie, ciò significa che c’è spazio per un incremento di efficienza .
Per completezza riportiamo i valori regionali a livello nazionale di indice di case mix e indice comparativo di performance (Tabella 33) e la relativa rappresentazione grafica (Grafico 14).
Tabella 33: Indice di case-mix (ICM) e Indice comparativo di performance (ICP) per Regione - Attività per Acuti In Regime ordinario - Anno 2012
4REGIONE ICM ICP
Piemonte Pie
1,05
1,03 Valle
d'Aosta VdA
0,98
1,13 Lombardia Lom
1,02
1,05 P.A.
Bolzano Blz
0,92
1,02 P.A. Trento Trn
0,99
1,07 Veneto Ven
1,04
1,16 Friuli V.G. FVG
1,03
1,05 Liguria Lig
1,05
1,07 Emilia
Romagna EmR
1,02
0,93 Toscana Tos
1,08
0,90
Umbria Umb
0,98
0,93 Marche Mar
1,01
1,04
Lazio Laz
1,00
1,07 Abruzzo Abr
0,98
1,04 Molise Mol
0,99
1,06 Campania Cam
0,92
0,96 Puglia Pug
0,93
0,99
4
