Mod. 153
Modulo per la richiesta di copia della cartella clinica
Data
Il/la sottoscritt
Residente in via/p.zza n.
Località Prov. Cap
Richiede la fotocopia della cartella clinica relativa alla degenza presso il Centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio
Dal Al
Si autorizza
la fotocopia sarà inviata per posta con raccomandata con ricevuta di ritorno la fotocopia sarà ritirata personalmente dal paziente
Il Direttore Sanitario Firma del paziente
Modulo aggiornato al 03/02/2015
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs.
196/2003. Ulteriori info: https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-contenuti-dati-ulteriori/privacy.html