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Modulo per la richiesta di copia della cartella clinica

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Academic year: 2022

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Mod. 153

Modulo per la richiesta di copia della cartella clinica

Data

Il/la sottoscritt

Residente in via/p.zza n.

Località Prov. Cap

Richiede la fotocopia della cartella clinica relativa alla degenza presso il Centro Protesi Inail di Vigorso di Budrio

Dal Al

Si autorizza

la fotocopia sarà inviata per posta con raccomandata con ricevuta di ritorno la fotocopia sarà ritirata personalmente dal paziente

Il Direttore Sanitario Firma del paziente

Modulo aggiornato al 03/02/2015

Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs.

196/2003. Ulteriori info: https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-contenuti-dati-ulteriori/privacy.html

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