Incubazione_Modello_Domanda

(1)

Servizi d’Incubazione

Modello di Domanda

(2)

Azienda

Ragione sociale Referente

Sede legale:

Riferimenti

Azienda: telefono fax email Indirizzo

internet

Partita Iva Eventuali sedi operative Data di

costituzione¹ Mese ……….. Anno

………

Tipologia Indicare se impresa innovativa iscritta

nell’apposita sezione speciale del Registro delle Imprese presso una CCIAA del Lazio

□

SI, dal

……….

□

NO

□

In attesa risposta

Settore operatività Codice ATECO

Provenienza

□

Programma Go To Market presso uno Spazio Attivo (indicare quale)

□

Business Review di altri percorsi di accelerazione e/o incubazione (indicare quali)

□

Spin off accademico (indicare università)

□

Spin off da ricerca (indicare impresa o centro ricerca)

□

Altro, specificare

Proponente (rappresentan

te legale) Cognome Nome

Ruolo

nell’azienda:

Recapiti:

telefono fax email

Codice Fiscale

Fa domanda per essere ammesso ai servizi di incubazione presso lo Spazio Attivo di:

□ Viterbo □ Rieti □ Bracciano □ Roma Tecnopolo □ Colleferro □ Ferentino □ Latina □ Zagarolo

1 La domanda può essere presentata da imprese che non hanno superato 60 mesi dalla data di costituzione.

(3)

Allegare alla presente domanda:

(NB: alle pagine seguenti tutti i modelli delle dichiarazioni da allegare)

1. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Modello 1A oppure in alternativa a scelta del proponente Modello 1B)

2. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla CCIAA (Modello 2) 3. Informativa per il trattamento dei dati personali e consenso

4. Business plan dell’iniziativa, utilizzando il Modello allegato² (Allegato A) dal quale evincere gli elementi di sua valutazione

5. Copia ultimo bilancio e/o ultima dichiarazione dei redditi presentata, se disponibile

6. Curricula vitae dei soci

Tali suddetti requisiti per l’accesso ai servizi di incubazione, devono essere posseduti al momento della presentazione della domanda e devono essere mantenuti per tutta la durata del Contratto di prestazione di servizi.

Infine, dichiara che:

il domicilio eletto ai fini della presente procedura, al quale Lazio Innova potrà inviare le relative comunicazioni è il seguente:

_________________________________________________________________________ (indicare l’indirizzo esatto e completo),

l’indirizzo di posta elettronica certificata è il seguente:

____________________________________________

(indicare l’indirizzo esatto e completo),

ed autorizza espressamente Lazio Innova all’utilizzo degli stessi ai fini delle comunicazioni inerenti la partecipazione alla presente procedura.

Luogo e data FIRMA

______________________________________ (Legale rappresentante)

All. documento di identità valido.

2 o versione definita nella fase di Go To Market.

(4)

(5)

Modello 1A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(per l’autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 di ciascun socio/amministratore)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

residente in Via ____________________________________________________________ n°_____

Comune ______________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

In qualità di ________________________________________________ (inserire carica / ruolo ricoperto) della _____________________________________________________ (ragione sociale)

con sede legale in Via _______________________________________________________ n°_____

Comune _____________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

e-mail __________________________________________________________________________

Iscritta al registro delle imprese di ______________________________ con il n. ________________

C.F. ________________________ P.IVA ___________________________

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli

atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

a. di non aver riportato condanne con sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291- quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

- frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

- delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

- delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

- sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

- ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

b. di non essere colpevole di false dichiarazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione.

___________________, il ___/___/_____

(6)

Il Dichiarante

SOTTOSCRITTO CON FIRMA DIGITALE

Modello 1B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE L’ASSENZA DI CONDANNE

IN CAPO AD ALTRI SOGGETTI Roma

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

residente in Via ____________________________________________________________ n°_____

Comune ______________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

In qualità di legale rappresentante della _______________________________________ (ragione sociale) con sede legale in Via _______________________________________________________ n°_____

Comune _____________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

e-mail __________________________________________________________________________

Iscritta al registro delle imprese di ______________________________ con il n. ________________

C.F. ________________________ P.IVA ___________________________

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli

atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa dichiarazione è rilasciata

CHE, PER QUANTO A PROPRIA CONOSCENZA, I SOGGETTI DI SEGUITO INDICATI:

Nome_____________________________Cognome_____________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

residente in Via ________________________________ n°_____ Comune _____________________

CAP ______________ Provincia ____ Stato _______________

In qualità di _________________________________________ (inserire carica / ruolo ricoperto) della _____________________________________________________ (ragione sociale)

Nome_____________________________Cognome______________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

(7)

Nome_____________________________Cognome______________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

(ampliare quanto necessario)

a. non hanno riportato condanne con sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291- quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

- frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

- delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

- delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

- sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

- ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

b. non sono colpevoli di false dichiarazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione.

___________________, il ___/___/_____

Il Dichiarante

SOTTOSCRITTO CON FIRMA DIGITALE

(8)

Modello 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA

(per l’autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 dal legale rappresentante) Il/La sottoscritt____________________________________________ nato/a_____________________

Il____________________residente a_______________________ via ________________________________________

N° _____________cap_____________

nella sua qualità di__________________________________della impresa_____________________________________

in relazione alla procedura in oggetto, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R.

445/2000, consapevole delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 D.P.R.

445/2000, dal codice penale e dalle norme speciali in materia, in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa é rilasciata;

DICHIARA

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di _______________________- con il numero Repertorio Economico Amministrativo_____________________

Denominazione: __________________________________________________________

Forma giuridica: ___________________________________________________________

Sede:______________________________________________________________________

Codice Fiscale:_______________________________________________________________

Data di costituzione:_____________

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE: Numero componenti in carica: _____________

COLLEGIO SINDACALE: Numero sindaci effettivi:_____________ Numero sindaci supplenti _____________

OGGETTO SOCIALE:

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA):

RESPONSABILI TECNICI* (COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA):

(9)

*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI

, lì IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE

All. documento di identità valido.

(10)

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E CONSENSO

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio (di seguito “Regolamento” o “GDPR”), Lazio Innova S.p.a., società per azioni di diritto italiano con sede sociale in Roma, Via Marco Aurelio 26 A (di seguito

“Lazio Innova”), P.I. e C.F. 05950941004, e-mail: info@lazioinnova.it, telefono:

06/60.51.60; in qualità di titolare del trattamento (di seguito “Titolare”) Le fornisce le seguenti informazioni in relazione al trattamento dei Suoi dati personali (di seguito

“Dati personali”) per la candidatura all’avviso di Incubazione.

Il responsabile della protezione dei dati (“DPO”) è il Dott. Francesco D’Ambrosio raggiungibile alla casella di posta elettronica dpo@lazioinnova.it.

1.Tipologia di dati trattati e origine dei dati

Il Titolare può trattare i seguenti dati personali: nome e cognome del referente; nome e cognome, ruolo nell’azienda, telefono, fax ed e-mail del proponente (legale rappresentante); documento di identità, nome e cognome, luogo e data di nascita, C.

F. e indirizzo di residenza del legale rappresentante; documento di identità, nome e cognome, luogo e data di nascita, C. F. e indirizzo di residenza dei soci e amministratori dell’impresa; dichiarazione sostitutiva dell’antimafia di tutte le persone di cui all’art. 2 comma 3 del D.P.R. 252/98; curriculum vitae di tutti i soci.

Tali dati sono forniti direttamente dal referente o dal proponente al momento della compilazione del modulo di Domanda di Incubazione o attraverso successiva integrazione della domanda.

2.Finalità e base giuridica del trattamento

I dati personali saranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità:

a) valutazione delle domande/richieste presentate al fine di poter usufruire dei servizi offerti da Lazio Innova SpA;

b) invio di comunicazioni/aggiornamenti in merito alle domande/richieste presentate;

c) inserimento nella mailing list di Lazio Innova per invio di newsletter;

d) invio di aggiornamenti e/o materiale informativo e promozionale di Lazio Innova, Regione Lazio e/o delle società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;

e) comunicazione di iniziative promozionali di incontro con altre imprese ed eventi di networking;

f) realizzazione di immagini e riprese audio-video e riproduzione delle stesse ad eventi e/o pubblicazione sui portali web di Lazio Innova e/o della rete regionale o portali collegati;

g) conservazione dei dati.

Le basi giuridiche per il trattamento dei dati personali sono le seguenti:

 esecuzione di misure precontrattuali (finalità a e b). Il trattamento dei dati personali costituisce condizione necessaria per permettere al Titolare di gestire la Sua Domanda di Incubazione, pertanto il mancato, inesatto o incompleto conferimento dei dati richiesti comporta l’impossibilità di presentare la domanda;

 consenso dell’interessato (finalità c, d, e, f). In questo caso il trattamento potrà avere luogo esclusivamente in seguito al rilascio del Suo consenso. Tale consenso è

(11)

facoltativo e il mancato rilascio dello stesso non pregiudicherà in alcun modo la Sua Domanda di Incubazione, ferma restando in tal caso l’impossibilità di usufruire degli ulteriori servizi offerti dal Titolare. Si precisa che il consenso prestato potrà essere da Lei in qualsiasi momento revocato, senza che questo pregiudichi la legittimità del trattamento svolto fino al momento della revoca;

 legittimo interesse del titolare del trattamento (finalità g). Il Titolare potrà conservare i Suoi dati personali, secondo quanto previsto nel paragrafo successivo, per promuovere la propria attività d’impresa nonché per tutelare il proprio interesse ad accertare, difendere ed esercitare i propri diritti in sede giudiziaria.

3. Modalità del trattamento e tempi di conservazione dei dati

I dati personali saranno trattati con strumenti manuali e informatici secondo logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità sopra indicate. Il trattamento potrà consistere nelle seguenti operazioni o complesso di operazioni:

raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, uso, interconnessione, limitazione, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali.

Tutti i dati personali saranno trattati in conformità alla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in particolare nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza, minimizzazione, esattezza, integrità e riservatezza e in modo da garantire, mediante l’adozione di adeguate misure organizzative e tecniche, la loro sicurezza e protezione da trattamenti non autorizzati e illeciti, dalla perdita, dalla distruzione e da danni accidentali.

Il Titolare potrà conservare i Suoi dati personali per promuovere la propria attività d’impresa nonché per tutelare il proprio interesse ad accertare, difendere ed esercitare i propri diritti in sede giudiziaria (legittimo interesse).

I dati personali saranno conservati dal Titolare in un archivio cartaceo e informatico secondo i seguenti criteri:

 per il tempo necessario al raggiungimento delle finalità indicate e, in particolare, per tutta la durata della procedura di valutazione e, in caso di esito positivo della stessa, per tutta la durata del successivo rapporto contrattuale;

 successivamente al termine della procedura di valutazione, in caso di esito negativo della stessa, i Suoi dati verranno conservati per un ulteriore periodo di cinque anni. In caso di esito positivo della Sua candidatura e di successiva stipula di un contratto/accordo/servizio, il predetto periodo decennale di conservazione decorrerà dalla cessazione del rapporto contrattuale instaurato.

4. Ambito di comunicazione e diffusione

I dati personali acquisiti saranno trattati esclusivamente da persone autorizzate al trattamento dal Titolare, nell’ambito delle proprie mansioni e nei limiti di quanto strettamente necessario allo svolgimento della propria attività, e da responsabili del trattamento nominati dal Titolare.

I dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, che operano in qualità di titolari autonomi del trattamento, quali:

 Regione Lazio e società della rete regionale il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;

 tutor o consulenti esterni relativamente all’offerta dei servizi consulenziali di Lazio Innova SpA;

(12)

 altri soggetti esterni, pubblici e/o privati, con i quali Lazio Innova SpA potrebbe intraprendere collaborazioni legate all’offerta dei servizi;

 consulenti esterni di cui si avvale Lazio Innova S.p.A ai fini dell’adempimento degli obblighi legati al contratto/accordo;

 enti pubblici e/o privati ai fini dell’adempimento degli oneri di legge connessi alla gestione del contratto/accordo;

 soggetti legittimati alla richiesta di accesso agli atti ex L.241/90 e s.m.i.

5.Trasferimento dei suoi dati all'estero

I Dati personali potranno essere trasferiti al di fuori del territorio dell'Unione europea e verso i paesi terzi, i territori o uno o più settori specifici all’interno dei paesi terzi, esclusivamente qualora i paesi terzi, i territori o uno o più settori specifici all’interno dei paesi terzi siano ritenuti idonei a garantire un livello di protezione adeguato ai sensi dell’art. 45 del Regolamento.

6. Diritti dell'interessato

Ai sensi del Capo III del Regolamento, Lei potrà esercitare in qualunque momento i seguenti diritti:

 diritto di ottenere dal Titolare la conferma dell'esistenza o meno di un trattamento di dati personali che La riguardano, e, nel caso, di ottenere l’accesso a tali dati;

 diritto di ottenere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, la rettifica e la cancellazione dei dati personali;

 diritto di ottenere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, la limitazione del trattamento dei dati personali;

 diritto di ricevere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, i dati personali in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico;

 diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali;

 diritto di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca.

L’esercizio di tali diritti potrà avvenire in forma gratuita attraverso l’invio di una richiesta mediante e-mail all’indirizzo dpo@lazioinnova.it.

Per ulteriori chiarimenti in relazione al trattamento dei dati personali potrà rivolgersi all’ufficio privacy e-mail privacy@lazioinnova.it e al DPO, contattabile all’indirizzo e- mail dpo@lazioinnova.it.

Inoltre, ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, Lei ha il diritto di proporre reclamo alla competente autorità di controllo qualora ritenga che il trattamento dei dati personali non sia conforme al Regolamento.

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE

Io sottoscritto_________________________________________________ dichiaro di aver ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei miei dati personali con riferimento alla Domanda di Incubazione.

Luogo data e firma ______________________________________________

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DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Io sottoscritto_________________________________________________ presto il mio consenso all’utilizzo dei miei dati personali per le seguenti finalità elencate nell’art. 2 del

Regolamento.

☐ inserimento nella mailing list di Lazio Innova per invio di newsletter (finalità c);

☐ invio di aggiornamenti e/o materiale informativo e promozionale di Lazio Innova, Regione Lazio e/o delle società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio (finalità d);

☐ comunicazione di iniziative promozionali di incontro con altre imprese ed eventi di networking (finalità e);

☐ realizzazione di immagini e riprese audio-video e riproduzione delle stesse ad eventi e/o pubblicazione sui portali web di Lazio Innova e/o della rete regionale o portali collegati (finalità f);