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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art.47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n.445 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ (cognome e nome) nato/a ______________________________________

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art.47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n.445 e s.m.i.)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________

(cognome e nome)

nato/a _______________________________________ (_______________) il ______________________

(luogo) (prov.)

residente a __________________ (_______________) in Via __________________________ n.________

(luogo) (prov.)

in qualità di_______________________dell’Ente/Associazione/Impresa_____________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, e s.m.i., per le finalità relative all’attribuzione del codice statistico SIOPE “Sistema informativo sulle operazioni degli enti pubblici” per trasferimenti, previsto dal Decreto n. 135553 del Ministero dell’Economia e delle Finanze del 14/11/2006,

D I C H I A R A di appartenere alla categoria di seguito barrata:

AZIENDE SANITARIE/OSPEDALIERE

 Azienda sanitaria

 Azienda ospedaliera

 I.R.C.C.S. pubblico (Istituto Ricovero e Cura a carattere Scientifico)

 Policlinico universitario

 Istituto zooprofilattico sperimentale AZIENDE DI PUBBLICI SERVIZI

 Azienda Speciale (ente strumentale dell'Ente Locale, dotato di personalità giuridica, di autonomia imprenditoriale, di proprio statuto approvato dal consiglio dell'Ente Locale - Art. 114 D.Lgs. 267/2000)

 Impresa di pubblici servizi non ricompresa al punto precedente ENTI DEL SETTORE PUBBLICO

 Ente di previdenza

 Ente di ricerca

 Camera di Commercio

 Autorità Portuale

 Azienda di promozione turistica

 Università

 Ente Parco Nazionale

 A.R.P.A.

 Altro Ente del settore pubblico (nell'accezione di Pubblica Amministrazione, così come da elenco definito a cadenza annuale dall'ISTAT e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana). Per effettuare una verifica è possibile inoltrare quesito al sito lista.amministrazionipubbliche@istat.it.

IMPRESE

 Impresa pubblica (impresa privata soggetta a controllo di amministrazioni pubbliche quali: IPAB Aziende regionali per l’edilizia residenziale pubblica, aziende pubbliche di Servizi alla Persona ASP, Consorzi di miglioramento fondiario, imprese di pubblici servizi)

 Impresa privata (incluse le fondazioni e associazioni non incluse nell'elenco ISTAT di cui sopra, che si finanziano prevalentemente attraverso la vendita di beni/servizi)

ALTRI SOGGETTI

Famiglia (da intendersi in senso lato quale soggetto diverso dalle Pubbliche Amministrazioni, dalle Imprese, dalle Istituzioni sociali private, dalle organizzazioni internazionali. Sono comprese le persone fisiche per trasferimenti di natura sociale)

 Istituzione sociale privata (da intendersi gli enti/organismi privati dotati o meno di personalità giuridica, senza scopo di lucro, che producono beni/servizi non destinati alla vendita e che si finanziano prevalentemente attraverso contributi)

 Altro (Soggetti non ricompresi alle voci precedenti, ad esempio le organizzazioni internazionali)

Lì, ___________________________ Il Dichiarante

(luogo e data) ___________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.L.vo n.196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il Dichiarante

____________________________

Ai sensi dell’art.38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del

dipendente addetto ovvero sottoscritta ed inviata all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta

unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, in corso di validità.

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