AL DIPARTIMENTO EMERGENZA-URGENZA A.S.P. TP VIA PINDEMONTE N. 55 – 91011 ALCAMO
Il/La sottoscritto/a___________________________ nato/a a _________________ il __________________ e residente a ___________________________ in via __________________________________ tel. __________________________, in servizio a tempo indeterminato con il profilo di _________________________________ presso l’U.O. di ____________________ del P.O./Distretto di ____________________
Dichiara
di essere disponibile per la copertura dei turni di servizio presso i PP.TT.EE. Aziendali, da svolgere al di fuori dell’orario di servizio istituzionale ed in conformità alle previsioni del D. Lgs. 66/2003, come da avviso interno pubblicato all’Albo dell’Azienda in data ______________.
A tal fine, consapevole secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità:
1. di prestare servizio a tempo indeterminato presso l’U.O. ________________________ del P.O./Distretto di ________________________;
2. di essere idoneo a svolgere le mansioni proprie della qualifica rivestita senza limitazione alcuna;
3. di usufruire/non usufruire dei benefici di legge che prevedono l’esonero dal lavoro notturno o riduzioni dell’orario di lavoro;
4. (Solo per Collaboratore professionale sanitario Infermiere) di essere in possesso dei titoli previsti dall’art. 9 del D.A. 25.03.2004 (Corsi di formazione biennale certificati);
5. di essere a conoscenza che i turni di servizio dei PP.TT.EE dovranno essere resi in conformità alle previsioni del D.Lgs. 08.04.2003 n. 66.
Pertanto il sottoscritto
CHIEDE
di poter svolgere la propria attività presso i PP.TT.EE., al di fuori dell’orario di servizio istituzionale.
Si allegano alla presente:
- Curriculum formativo e professionale datato e firmato formulato ai sensi del DPR 445/2000 (autocertificazione ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà);
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione del servizio prestato nell’area di emergenza-urgenza;
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione (contenenti tutti gli elementi indicati nell’attestazione del corso) del titolo previsto dall’art. 9 del D.A. 25.03.2004.
__________________, lì __________________
F I R M A
