Istituto d’Istruzione Superiore “Vincenzo Capirola”
Piazza C. Battisti, 7/8 – 25024 Leno (BS)
Tel +39-030906539 – 0309038588 – Fax +39-0309038061 info@capirola.com – bsis00900x@istruzione.it – bsis00900x@pec.istruzione.it
Sezione Associata: Via Caravaggio, 10 – 25016 Ghedi (BS) Tel +39-030901700 – 0309050031 – Fax +39-0309059077
liceoghedi@capirola.com
Codice Meccanografico: BSIS00900X Sito Web: www.istitutocapirola.gov.it Cod. Fisc. e Part. IVA: 97000580171
ALLEGATO 3
Al Dirigente Scolastico dell’I.I.S. “V. Capirola”
OGGETTO:Dlgs 196/2003 – Tutela della privacy – autorizzazione al trattamento dei dati
(Da restituire al Dirigente Scolastico dell’I.I.S.. “V. Capirola” di Leno (Brescia) entro 18 febbraio 2017 via Fax al n.
030/9038061 oppure tramite posta alla sede dell’Istituto in P.zza C. Battisti, 7/8 – 25024 Leno (BS) – oppure tramite e- mail: garasia@capirola.com)
TUTELATO MAGGIORENNE
___ sottoscritt__ ______________________________________________________________________
(cognome e nome)
oppure TUTELATO MINORENNE
___ sottoscritt__ ________________________________________________________ , esercente la (cognome e nome)
patria potestà sul minore ______________________________________________________________
(cognome e nome tutelato) AUTORIZZA
la pubblicazione
del nome e cognome e immagine
del tutelato sopraccitato nel sito dell’Istituto “V. Capirola””
Titolo pubblicazione: ____________________________________________________________________
Referente della pubblicazione: ____________________________________________________________
(cognome e nome)
La presente autorizzazione rimane valida fino a nuova espressione scritta di volontà da parte del____
sottoscritt___ .
Data ________________________ __________________________________
(firma)
