Istituto d’Istruzione Superiore “Vincenzo Capirola”
Piazza C. Battisti, 7/8 – 25024 Leno (BS)
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ALLEGATO 3
Al Dirigente Scolastico dell’I.I.S. “V. Capirola”
OGGETTO:Dlgs 196/2003 – Tutela della privacy – autorizzazione al trattamento dei dat
(Da restituire al Dirigente Scolastico dell’I.I.S.. “V. Capirola” di Leno (Brescia) entro 18 febbraio 2017 via Fax al n.
030/9038061 oppure tramite posta alla sede dell’Istituto in P.zza C. Battisti, 7/8 – 25024 Leno (BS) – oppure tramite e- mail: [email protected])
TUTELATO MAGGIORENNE
___ sottoscritt__ ______________________________________________________________________
(cognome e nome) oppure
TUTELATO MINORENNE
___ sottoscritt__ ________________________________________________________ , esercente la (cognome e nome)
patria potestà sul minore ______________________________________________________________
(cognome e nome tutelato) AUTORIZZA
la pubblicazione
del nome e cognome e immagine
del tutelato sopraccitato nel sito dell’Istituto “V. Capirola””
Titolo pubblicazione: ____________________________________________________________________
Referente della pubblicazione: ____________________________________________________________
(cognome e nome)
La presente autorizzazione rimane valida fino a nuova espressione scritta di volontà da parte del____
sottoscritt___ .
Data ________________________ __________________________________
(firma)
