CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI TESSERA SANITARIA
DICHIARAZION (art. 4
Il sottoscritto ________________________________
nato a ________________________________
e residente a ________________________________
cod. fiscale ________________________________
documento di identità ________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
che la propria TS/Carta Nazionale dei Servizi è stata smarrita/rubata.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Bassano del Grappa, ________________________
Attenzione: Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 la
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente.
CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI TESSERA SANITARIA – CODICE FISCALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
________________________________________________________________
________________________________________________ il ________________________________
________________________________________ in via ________________________________
________________________________________________________________
________________________________________ n. ______________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità
D I C H I A R A
TS/Carta Nazionale dei Servizi è stata smarrita/rubata.
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003,
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Bassano del Grappa, ________________________
IL DICHIARANTE
_________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 la presente dichiarazione
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia documento di identità del dichiarante all’ufficio competente.
_________________________________________________
___________________________________
___________________________________
__________________________________________________
______________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità
196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il
IL DICHIARANTE
___________________________________
presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia
