rilasciato permesso zona ………… n° ………
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
AI FINI DEL RILASCIO DEL PERMESSO PER ACCEDERE ALLA ZTL (Zona a Traffico Limitato) - ATTIVITA' COMMERCIALI, ARTIGIANALI E DI SERVIZIO PER OPERAZIONI DI CARICO E SCARICO MERCI:
Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato a ______________________
il __________ residente a ______________________in via _____________________ n. _____
telefono ____________________ e-mail____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000
DICHIARA
A. di essere titolare della ditta/società ______________________________________ con
attività di ___________________ con sede in via __________________________ n. ____
Intestatario della patente di guida numero___________rilasciata il__________da________
B. di utilizzare per il trasporto delle merci inerenti la propria attività il/i seguente/i autoveicolo/i targato ____________________ intestato a _____________________________________
targato ____________________ Intestato a _____________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
San Giovanni in Persiceto, ____________________
Il Dichiarante
_________________________
Ai sensi dell’art 38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente ovvero sottoscritta e inviata insieme a fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
DOCUMENTI DA ALLEGARE NEL CASO IN CUI IL VEICOLO SIA DIVERSO DA QUELLO PER IL QUALE E’
STATO RILASCIATO IL PRECEDENTE PERMESSO:
1. fotocopia della carta di circolazione per l’autoveicolo utilizzato e fotocopia patente di guida del richiedente;
2. copia iscrizione alla camera di commercio;
3. copia del documento regolarmente registrato in base al quale si dispone dei locali (contratto di locazione/leasing immobiliare/rogito di proprietà).
