Lezione 6 Elementi di Organizzazione, Economia e Programmazione in Sanità

Lezione 6

Elementi di

Organizzazione, Economia e

Programmazione in Sanità

Argomenti

• Prodotti, processi, servizi e sistemi • Elementi di Economia Sanitaria • Programmazione sanitaria

• Le Organizzazioni Sanitarie a livello mondiale • Sistemi Sanitari nel mondo

• Il Servizio Sanitario Nazionale • La spesa sanitaria in Italia

• Il Fascicolo Sanitario Elettronico 1

Prodotti, processi, servizi e

sistemi

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Che cosa è un “processo”?

Una qualunque attività • Che utilizza risorse

• Che è gestita direttamente o indirettamente da persone

• che mira a trasformare elementi in ingresso («input») in elementi in uscita («output»)

può essere considerata come un processo.

Un «processo produttivo» trasforma la materia prima in prodotti mediante l’uso del lavoro.

Schema generale input -> processo -> output

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Catena e gerarchia di processi

Tangibile ed Intangibile

Le risorse che vengono coinvolte in un processo possono essere • tangibili: finanziarie (denaro) o visibili fisicamente (beni): una

autoclave, un ecografo etc. • intangibili:

• capitale umano (conoscenze, abilità, esperienze),

• capitale organizzativo (documenti, procedure, cultura aziendale, archivi), • capitale relazionale (rapporti con fornitori, clienti, partner etc.),

• capitale sociale (fiducia degli utenti, immagine dell’organizzazione etc.)

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Beni e Servizi

Sia i beni che i servizi servono a soddisfare in qualche modo un bisogno espresso dall’essere umano.

Tuttavia, i beni sono tangibili mentre i servizi sono intangibili. • Beni: la produzione e il consumo possono essere separati. Posso

produrre un bullone oggi e usarlo per montare uno scaffale tra 25 anni. Posso accumulare beni in magazzino (entro certi limiti).

• Servizi: produzione e consumo sono concentrati nella stessa fase, o molto vicini. Non posso mettere un volo in magazzino: una volta decollato, se non mi sono imbarcato l’ho perduto.

Un prodotto e il suo ciclo di vita

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Tipi di processo

• Project: processi su commessa (eseguiti su ordine del cliente, spesso singolo prodotto) = costruzione di una villa, esecuzione di un

trapianto cardiaco;

• Batch: processi a lotti (prodotti gestiti in piccole serie) = produzione di vetture sportive di alto costo, terapia HCV con farmaci di nuova

generazione;

• Mass: processi di massa (ripetitivi per produzione in grande serie) = produzione di smartphone, esecuzione di analisi di laboratorio; • Continuous: processi continui (funzionano 24 ore su 24) = siderurgia 9

Approccio per processi

E’ un metodo razionale di studio e gestione di una organizzazione. Consiste in:

• una esplicita identificazione dei processi esistenti nell’organizzazione; • delle loro interazioni;

• delle modalità di gestione.

E, poi, nella rappresentazione di tutto ciò.

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Punti di riferimento

L’approccio per processi permette di:

• Conoscere i processi dal punto di vista del valore aggiunto (non solo economico!).

• Misurare il conseguimento dei risultati inerenti alle prestazioni ed all’efficacia dei processi.

• Migliorare in modo continuo i processi in base a misurazioni oggettive.

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Sistema

«Insieme di elementi coordinati tra loro in una unità funzionale»

(Dizionario Sabatini-Coletti)

Un qualunque organizzazione, anche piccola e semplice, è comunque un sistema:

• Un sistema può essere scomposto in più componenti, o sottosistemi, che dipendono dal sistema principale;

• Un sistema può presentare nuove proprietà che derivano dall'interazione delle parti.

Sistema complesso

E’ un sistema caratterizzato da:

• complessità = data dalla quantità e varietà delle relazioni fra gli elementi

• auto-organizzazione = si adatta ed organizza senza una entità singolare che lo controlla, mediante la costante ridefinizione del rapporto con il suo ambiente

• comportamento emergente = a partire dalle interazioni tra i singoli componenti del sistema emerge un "comportamento globale" non previsto dallo studio delle singole parti.

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Organizzazione

Un gruppo di persone formalmente unite per raggiungere uno o più obiettivi comuni che individualmente non riuscirebbero a raggiungere. E’:

• strumento che stabilizza e specifica un vincolo associativo • basata sul principio di legalità e su regole chiare e predefinite

• destinata a soddisfare interessi individuali e collettivi, cha a sua volta è basato sui bisogni individuali e collettivi

• gestita su una base gerachica e di responsabilità

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Bisogno

La mancanza totale o parziale di uno o più elementi di benessere di una persona, che può spingere la persona a ricercare tali elementi.

Secondo Maslow (1954) ne esiste una precisa gerarchia: 1. Bisogni fisiologici (cibo, sonno)

2. Bisogni di sicurezza e protezione (casa, salute) 3. Bisogni di appartenenza (famiglia, gruppo) 4. Bisogni di stima e successo

5. Bisogni di autorealizzazione e posizione sociale 19

Il bisogno di salute si colloca tra i due livelli più bassi: infatti è legato sia alla fisiologia che alla sicurezza.

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Elementi di Economia Sanitaria

Principi dell’economia

• Economia: studio dei processi attraverso i quali la società sceglie di impiegare risorse, per definizione limitate e che potrebbero avere utilizzi alternativi, in modo da produrre e distribuire beni e servizi tra persone e gruppi della società.

• Economia Sanitaria: applicazione delle tecniche e strumenti dell’economia al settore sanitario, per:

• definire la quantità di risorse utilizzabili;

• distribuire ed utilizzare le risorse in modo efficiente; • distribuire le risorse tra varie attività sanitarie;

• stabilire l'organizzazione ed il finanziamento delle istituzioni sanitarie;

• valutare gli effetti dei servizi di prevenzione, di cura e di riabilitazione sull'individuo e sulla società.

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Risorse e bisogni

• L'economia sanitaria è in continua ricerca di un compromesso tra le limitate risorse disponibili e gli illimitati bisogni da soddisfare,

basandosi su tre principi fondamentali: costo-opportunità, efficienza ed equità.

• I bisogni per essere soddisfatti richiedono risorse • Le risorse sono limitate, quindi occorre SCEGLIERE

• cosa produrre? (COSTO-OPPORTUNITA’) • come produrre? (EFFICIENZA)

• per chi produrre? (EQUITA’)

Programmazione sanitaria

E’ il processo per operare le scelte nel settore sanitario:

• modalità di assistenza (ospedaliera, ambulatoriale, domiciliare), • tipi di intervento (prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione), • aree geografiche (differenze nord-sud, urbano-rurale).

Ha per obiettivi:

• scegliere la migliore alternativa

• identificare il miglior modo per realizzarla

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Bisogno, domanda, offerta

• L'individuo colpito da un'alterazione patologica manifesta un bisogno:

• se vi sono sintomi avvertibili, detto bisogno può essere percepito • se la malattia è ancora in fase subclinica, non viene percepito.

• Quando il bisogno è percepito, l'individuo in genere reagisce con una domanda di assistenza, cioè richiede al medico di intervenire.

• A fronte della domanda espressa:

• se è presente l'offerta di servizi, il bisogno viene soddisfatto • se l'offerta è assente, il bisogno rimane insoddisfatto.

da Barbuti et al., Igiene

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Valutazione economica in sanità

Per fare una valutazione economica in qualunque campo occorre conoscere i fattori produttivi:

• risorse: persone, attrezzature, spazi, denaro

• processi: modalità organizzative che consentiranno di realizzare l'intervento

• risultati: prodotti che il programma dovrebbe ottenere a breve termine o direttamente

• esiti: risultati a lungo termine, ovvero conseguenze dei risultati 27

Fasi del processo produttivo sanitario

• Input: personale, farmaci, materiali, edifici, posti letto, attrezzature e apparecchiature sanitarie

• Processi: le tecniche di produzione o di trasformazione che permettono di tradurre le risorse in risultati:

• tecnici = esecuzione della visita, analisi, intervento

• gestionali = organizzazione di un reparto, accettazione del paziente etc. • sociali = umanizzazione del rapporto, motivazione del personale etc.

• Output: interventi chirurgici, visite ambulatoriali, degenze • Outcome: l’esito -> variazione dello stato di salute iniziale con

miglioramento o peggioramento (!)

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Valutazione del processo produttivo

• Efficienza: capacità di utilizzare in modo ottimale le risorse per il raggiungimento di un determinato risultato; essa deve tenere conto del rispetto delle caratteristiche della qualità in sanità:

• appropriatezza = fornire le giuste prestazioni al giusto momento

• accessibilità = assicurare al paziente un facile accesso a ciò che gli serve • gradimento = fornire le prestazioni in modo umanamente bene accetto

• Efficacia: rapporto tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati. È necessario distinguere tra

• efficacia teorica (efficacy) = capacità di ottenere il risultato in condizioni ideali • efficacia pratica (effectiveness) = capacità in normali condizioni operative

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AZIONE EFFICIENTE MA NON EFFICACE

PUNTO DI PARTENZA

PUNTO DI ARRIVO

Indicatori

Sono alla base del sistema informativo sanitario, e vengono costruiti utilizzando dati statistici, oppure empiricamente:

• diretti, se misurano esattamente il fenomeno in esame

• indiretti o «proxy», se misurano un fattore in relazione con quello in esame;

Per la valutazione del processi sanitari si usano: • indicatori di risorse = es. offerta di posti-letto

• indicatori di processo = es. il tasso d'ospedalizzazione (frequenza annuale dei ricoveri per 1000 abitanti),

Costi delle attività

I costi degli interventi sanitari si possono ricondurre a tre categorie principali:

• i costi organizzativi sostenuti all'interno del settore sanitario:

• fissi = indipendenti dal numero di prestazioni (es.: fitto locali) • variabili = legati al numero di prestazioni (es.: reagenti per analisi)

• i costi sostenuti dai pazienti e dalle loro famiglie:

• diretti = es.: pagamento out-of-pocket di prestazioni • indiretti = es.: spese di viaggio per

• i costi esterni al settore sanitario: ricadute economiche, positive o negative, su altri settori.

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Conseguenze delle attività

Sono suddivisi in tre distinte categorie, con diverse unità di misura: • effetti: modificazioni delle funzioni fisiche, psichiche e sociali degli

individui, misurabili in unità naturali (es.: anni di vita)

• benefici: cambiamenti in termini di utilizzazione futura delle risorse, misurabili in unità monetarie

• diretti = es.: risparmio di prestazioni sanitarie dopo un certo intervento • indiretti = minor numero di giorni di assenza dal lavoro grazie all’intervento

• utilità: cambiamenti in termini di qualità della vita dei pazienti e dei familiari, che conseguono alla realizzazione del programma sanitario. 33

Tecniche di valutazione economica

Le analisi di valutazione economica hanno l'obiettivo di identificare, misurare e valutare i costi e le conseguenze delle alternative messe a confronto.

Le valutazioni economiche possono essere effettuate partendo da diversi punti di vista:

• dei pazienti, • della società,

• delle strutture sanitarie • dell'intero servizio sanitario.

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Valutazioni parziali e complete

Le valutazioni possono essere parziali o complete, a seconda che si confrontino due o più alternative e si considerino sia i costi che le conseguenze delle opzioni possibili. La mancanza di uno solo di questi elementi rende parziale l'analisi svolta.

In sintesi, la valutazione dovrebbe considerare:

• costi, ovvero risorse impegnate ed effetti, ovvero risultati ottenuti; • possibili scelte alternative.

La valutazione è «una analisi comparativa, in termini di costi e di effetti, della scelta tra le azioni alternative che ciascun programma comporta». 35

Tipi di valutazione

• ACS – Analisi del Costo Sociale: misura il peso economico di una malattia per la società (costi diretti e perdite di produttività)

• AMC – Analisi di Minimizzazione dei Costi: ha lo scopo di individuare l'alternativa che, a pari effetto, abbia un costo minore

• ACE – Analisi Costi Efficacia: valutazione completa, identifica, misura e confronta i costi ed i risultati di programmi sanitari

• ACB – Analisi Costi Benefici: usata quando gli effetti di due o più interventi alternativi non sono direttamente paragonabili tra loro • ACU – Analisi Costi Utilità: tiene conto della "qualità della vita" nel

valutare programmi di interventi alternativi

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ACE – Analisi Costo Efficacia

• I costi sono espressi in unità monetarie: dollaro, euro, etc.

• Gli esiti dei trattamenti sono espressi in unità non monetarie: anni di vita guadagnati, riduzioni pressorie in mmHg, etc.

• I costi sono rapportati alle rispettive misure di efficacia per ogni alternativa confrontata

• Minore è tale rapporto (costo/efficacia) e maggiore dovrebbe essere la convenienza economica per quell'alternativa.

Esempio di ACE

• Tratt. B = costo 700, efficacia 50% • Rapporto costo/efficacia (C/E):

• Caso A = € 1000/0,8 = € 1250 • Caso B = € 700/0,5 = € 1400.

Il trattamento A, malgrado i maggiori costi, risulta l'alternativa più

conveniente

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ACB – Analisi Costo Beneficio

Problema: per confrontare un programma di screening

dell'ipertensione, finalizzato a prevenire casi d'ictus, ed uno di

vaccinazione anti-influenzale, che si propone di ridurre l'incidenza dei giorni di malattia, non posso usare l’ACE.

Come faccio a confrontare CASI DI ICTUS con GIORNI DI MALATTIA??? Debbo ricondurre risultati diversi ad un'espressione comune: il modo più semplice è tradurre gli effetti in unità monetarie.

Questa tecnica si chiama «monetizzazione degli effetti»: se i benefici, calcolati in denaro, sono maggiori dei costi, allora avrò il beneficio. 39

ACB - problemi

Costi intangibili: sono quei costi per cui vi è grande difficoltà alla monetizzazione. Es.: ansia, sofferenza fisica, o addirittura la morte. Per calcolarli si usano tecniche quali

• Capitale umano: il contributo che una vita darebbe alla produzione, se vissuta e in buona salute.

• Willingness to pay: «disponibilità a pagare», si riferisce alle valutazioni del singolo soggetto posto di fronte alla richiesta di esprimere la

somma di denaro che pagherebbe per cambiare la sua probabilità di decesso o di malattia in un dato periodo di tempo vissuto in salute.

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ACU – Analisi Costi Utilità

L'unità di misura più utilizzata è l'anno di vita guadagnato ponderato per la qualità (Quality Adjusted Life Year, QALY).

I risultati di un'ACU vengono espressi in termini di costo per QALY guadagnato a seguito della realizzazione di un programma rispetto ad un altro.

http://slideplayer.it/slide/605028/

In questo esempio, se fossimo chiamati a decidere quale dei due trattamenti deve finanziare il Servizio Sanitario, la scelta più corretta sarebbe B.

Infatti, costa meno per QALY e col costo di un A garantiamo il B a 2 pazienti.

E se un paziente volesse per forza ottenere A?

O paga la differenza di tasca sua o interviene la sua assicurazione/mutua, se na ha una. 43

Programmazione sanitaria

Definizione

La programmazione è una attività di gestione delle organizzazioni che stabilisce le azioni operative da svolgere per raggiungere gli obiettivi. Essa:

• E’ proiettata nel tempo

• Permette di usare al meglio le risorse • Deve essere un processo continuativo

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Raccordo

• Organizzazione: un gruppo di persone formalmente unite per raggiungere uno o più obiettivi comuni.

• Ambiente: contesto in cui l'organizzazione svolge la sua attività, che contiene anche gli elementi esterni che la condizionano.

• Obiettivo: il fine di una azione organizzata e coordinata, ciò che si desidera ottenere.

Come si programma?

Programmare è:

• Analizzare l’esistente • Definire i problemi

• Stabilire il percorso per affrontarli nel miglior modo In un modo o nell’altro, TUTTI programmiamo!

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Programmare: ciclo di Deming

E’ chiamato anche “ciclo di programmazione razionale”, ed è basato su una sequenza logica di quattro punti ripetuti ciclicamente:

• P - Plan. Programmazione.

• D - Do. Esecuzione del programma.

• C - Check. Controllo dei risultati/ feedback.

• A - Act. Azione/decisione: lascio così perché va bene, o ricomincio per migliorare?

PDCA o PDSA?

Lo stesso Deming usava

sostituire la C di CHECK con la S di STUDY.

In effetti, il solo modo di capire dove stiamo andando è

STUDIARE i nostri risultati!

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PDCA e miglioramento

Il ciclo PDCA (o PDSA…) può essere inteso come uno strumento di miglioramento continuo della nostra organizzazione, qualunque essa sia.

Perché programmare in Sanità Pubblica?

• Durante i primi anni di vita del SSN prevalse l'indirizzo di fornire tutte le prestazioni disponibili, senza alcun limite, secondo le richieste dei cittadini.

• Quando la spesa esplose, ci si rese conto che si doveva garantire solo le prestazioni possibili in termini ragionevoli.

• Questo è stato chiarito con varie Sentenze della Corte Costituzionale:

• il cittadino ha diritto alle prestazioni sanitarie ma non illimitatamente • le prestazioni da garantire sono quelle compatibili con le risorse disponibili • la garanzia della salute deve essere fatta anche in relazione agli altri diritti

fondamentali, quali istruzione e lavoro

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Art. 32 della Costituzione

«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»

Come programmare in Sanità Pubblica?

analisi del contesto: territorio, demografia, epidemiologia etc. definizione: obiettivi, priorità, tempi

strategie: scegliere quella più adatta e stabilire le procedure operative risorse: identificare e trovare fonti e disponibilità

valutazione: criteri per valutare il raggiungimento degli obiettivi procedure: svilupparle e monitorare le fasi di attuazione

risultati: valutare raggiungimento di obiettivi, totale o parziale

azioni a seguire: per obiettivi non raggiunti pienamente, rifare analisi del contesto, identificare i punti critici, ridefinire obiettivi etc.

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Obiettivi: cosa sono?

• Obiettivo generale: ciò che voglio ottenere; «the goal» • Obiettivi intermedi: ciò che mi serve per arrivare al goal • Esempio:

• Obiettivo generale:ridurre la frequenza delle infezioni del sito chirurgico del 30% entro un anno.

• Obiettivi intermedi:

• fissare criteri e codici omogenei per segnalare le infezioni • misurare le infezioni prima di attivare il programma

• definire il protocollo di prevenzione, formare il personale, attivare • misurare le infezioni dopo l’attivazione a cadenza mensile

Obiettivi in sintesi

• Obiettivo generale:

• definito in termini chiari

• valutabile in termini quantitativi • definito il tempo per raggiungerlo

• Obiettivi intermedi:

• coerenti col goal

• necessari come tappe intermedie • quantitativi (se possibile)

• definito il tempo per ciascuno

• definita la sequenza e le relazioni per ciascuno

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Obiettivi: quale priorità?

In Programmazione Sanitaria i goal vanno indicati in ordine prioritario di realizzazione in rapporto all'importanza e all'urgenza che essi hanno rispetto ai bisogni di salute.

Criteri guida:

• gravità del problema sanitario = mortalità, letalità, incidenza, prevalenza, costo sociale;

• presenza di efficaci mezzi di prevenzione, cura o riabilitazione • importanza sociale del problema e grado di percezione da parte

dell'opinione pubblica;

• grado di accettazione degli interventi da parte della popolazione 55

PERT chart

A PERT chart is a project management tool used to schedule, organize, and

coordinate tasks within a project. PERT stands for Program

Evaluation Review Technique, a

methodology developed by the U.S. Navy in the 1950s to manage the Polaris submarine missile program.

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Gantt chart

• A Gantt chart is a horizontal bar chart developed as a production control tool in 1917 by Henry L. Gantt, an American engineer and social scientist. • Frequently used in project management, a Gantt

chart provides a graphical illustration of a

schedule that helps to plan, coordinate, and track specific tasks in a project.

Programmazione nazionale: PSN e LEA

• PSN – Piano Sanitario Nazionale

• strumento di pianificazione previsto per legge • si fa ogni 3 anni

• definisce i bisogni di salute e le azioni da svolgere

• ciascuna Regione predispone il proprio PSR per concretizzare gli obiettivi nazionali nell’ambito del proprio territorio

• LEA – Livelli Essenziali di Assistenza

• elenco delle prestazioni garantite a tutti i cittadini • non è un «minimo garantito» ma proprio «l’essenziale» • include solo prestazioni di efficacia scientificamente provata

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Le organizzazioni sanitarie a

livello mondiale

WHO (OMS)

Organizzazione Mondiale della Sanità, opera in seno all’ONU:

• 194 stati membri formano l’Assemblea

• essa elegge 34 membri del Board • e il Direttore Generale.

L’OMS opera in 6 grandi regioni, ognuna composta da un continente o una area geografica.

Le Regioni OMS (Da Barbuti et al., Igiene)

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Attività OMS

• Classificazione delle malattie (ICD) • Prevenzione delle malattie infettive

• Sicurezza degli alimenti (Codex Alimentarius) • Patologie croniche e cancro (IARC)

• Health for All 21° Century • Healthy Cities

Altre organizzazioni legate a ONU e WHO

• FOOD AND AGRICOLTURE ORGANIZATION (FAO)

• INTERNATIONAL FUND FOR AGRICULTURAL DEVELOPMENT (IFAD) • UNITED NATIONS EDUCATIONAL, SCIENTIFIC AND CULTURAL

ORGANIZATION (UNESCO)

• UNITED NATIONS CHILDREN'S FUND (UNICEF)

• UNITED NATIONS HIGH COMMISSIONER FOR REFUGEES (UNHCR) • WORLD BANK (WB)

• WORLD TRADE ORGANIZATION (WTO)

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Unione Europea: gli organi

• Consiglio europeo: i capi di Stato o di Governo dei Paesi membri col Presidente della Commissione, definisce gli indirizzi generali;

• Parlamento europeo: rappresenta tutti i cittadini d'Europa, con gruppi parlamentari organizzati in base allo schieramento politico;

• Consiglio dell’Unione: i Primi Ministri (e dai ministri specifici), che

rappresenta gli interessi dei governi, con presidenza a rotazione (6 mesi); • Commissione europea: rappresenta gli interessi dell'Europa nel suo

complesso, avanza le proposte di legislazione, vigila sull'attuazione delle politiche e distribuisce i fondi. 26 Commissari con mandato quinquennale e da un Presidente, designati dal Consiglio europeo e validati dal Parlamento.

UE per ambiente e salute

• Commissario europeo (equivale al Ministro) per la Salute: Vytenis Andriukatis, Lituania (2014-2019).

Promuove la protezione della salure umana ed animale, a favore del consumatore, e la rete dei servizi sanitari, a favore del paziente. • Idem per l’Ambiente: Karmenu Vella, Malta (2014-2019).

Promuove la tutela ed il recupero dell’ambiente, specie per

• «green economy» (sviluppo economico ambientalmente sostenibile: efficienza energetica, riduzione dei gas serra, risorse rinnovabili, riciclaggio, etc.)

• difesa della biodiversità

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Libera circolazione e valutazione d’impatto

In Europa vige il principio della libera circolazione di merci e persone nel territorio dell'Unione.

La UE ha approvato una serie di direttive che coordinano le disposizioni nazionali e prevedono il mutuo riconoscimento dei titoli di studio, Laurea Triennale e Magistrale.

Inoltre, poiché la salute è notoriamente influenzata da fattori esogeni (ambiente naturale e sociale, educazione, economia, trasporti, ecc.), le politiche sanitarie non bastano, da sole, a governare i determinanti di salute, e quindi ogni decisione politica va valutata anche in termini di impatto sulla salute.

Agenzie della UE in campo sanitario

• Centro europeo per la prevenzione ed il controllo delle malattie (E-CDC)

• Agenzia europea per i medicinali (EMEA)

• Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA)

• Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (EU-OSHA) • Agenzia europea per l'ambiente (EEA)

Ha competenze anche in campo sanitario:

• Ufficio Statistico dell'Unione Europea (Eurostat)

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Sistemi Sanitari nel mondo

Sistema (sanitario)

E’ un insieme organizzato di componenti distinte che interagiscono tra di loro per raggiungere obiettivi comuni predefiniti.

Un SISTEMA SANITARIO è l’insieme di organizzazioni, persone, risorse e azioni che mirano a promuovere, recuperare e mantenere lo stato di salute.

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Obiettivi del sistema sanitario

Si devono considerare anche le questioni di tipo economico, per cui gli obiettivi sono:

• Migliorare lo stato di salute della popolazione (oggettivo); • Rispondere alle aspettative dell’utenza (soggettivo);

• Proteggere gli utenti dai costi della malattia (economico). 69

Sistema come processo

Il sistema sanitario è un unico, gigantesco processo produttivo, avente: INPUT: la sequenza bisogno – domanda e le risorse economiche dello

stato e dei privati (assicurazioni e “out-of-pocket”);

OUTPUT: l’insieme prestazioni – salute (cioè output tecnico e outcome sanitario), prodotte grazie alle risorse economiche.

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Schema

Attività svolte da un S.S.

Sono quelle tipiche della sanità: • Prevenzione primaria • Prevenzione secondaria • Diagnosi • Cura • Riabilitazione 73

Servizi erogati

Un SS eroga singole prestazioni che si possono raggruppare in due categorie di servizi:

Servizi alla persona: prestazioni rivolte al SINGOLO utente, talora personalizzate (es.: un PAP-test, una vaccinazione, un ricovero etc.); Servizi collettivi: prestazioni rivolte alla collettività (controllo acqua

potabile, igiene alimenti, rete dell’emergenza etc.). 73

Welfare State

Si traduce come “Stato del benessere” oppure “Stato sociale” (la più usata).

E’ un tipo di sistema statale in cui la promozione della sicurezza e del benessere socio-economico dei cittadini è assunta dallo Stato attraverso istituzioni gestite da esso e finanziate dal denaro dei contribuenti.

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Istituzioni e funzioni

Le funzioni tipiche del welfare state e le relative istituzioni sono: • Istruzione: scuole statali

primarie, secondarie ed universitarie;

• Previdenza: INPS (Istituto Nazionale Previdenza Sociale); • Sanità: Servizio Sanitario

Nazionale (Ministero, Regioni, ASL, AO, Distretti Sanitari). 75

Bismarck 1887-1948

Il welfare state è nato in Europa nel 1887, con il primo sistema sanitario di tipo assicurativo sociale voluto dal Cancelliere austriaco Otto von Bismarck. Per garantire una copertura maggiore rispetto ai vecchi sistemi mutualistici

delle classi lavorative fu istituito il “Gesetzliche Krankenversicherung” (GKV), prima forma di assicurazione obbligatoria.

Esso ha creato per la prima volta un quadro organizzativo per la Sanità Pubblica e definito il ruolo di contribuenti, fondi di assicurazione malattia,medici e ospedali.

In questo modello di assistenza pubblica il Governo ha la funziona di stabilire le regole ed effettuare il controllo ma non di attuare la gestione.

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Bismarck dal 1949

• Dal 1949, con la nuova Costituzione tedesca, Il Governo federale ha competenza esclusiva in materia di assicurazione sanitaria pubblica e definisce la politica di massima a proposito del GKV.

• Esso interviene solo per questioni generali: ammissibilità ai benefici, obbligo all’iscrizione, copertura dei rischi, etc.

• La gestione dell’assistenza è svolta da entità non statali: associazioni di operatori sanitari, associazioni ospedaliere, fondi assicurativi no-profit, assicurazioni private e organizzazioni di volontariato private.

• Nonostante la Germania sia una Repubblica federale, formata dai vari «Laender» (Regioni), il sistema sanitario è ben coordinato perché nessuno può imporre arbitrariamente scelte relative all’assistenza.

Beveridge dal 1948 (e libero mercato)

Il primo sistema sanitario nazionale a copertura universale è nato in UK nel 1948, sulla base del Rapporto Beveridge del 1942.

I modelli che oggi esistono sono, dunque, tre:

• Bismarck: diritto alla salute garantito a mezzo di assicurazione sociale obbligatoria;

• Beveridge: diritto alla salute garantito a mezzo sistema sanitario nazionale;

• Libero mercato: bene salute acquistato in proprio o a mezzo assicurazione volontaria.

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Modello Bismarck

Il diritto alla salute è garantito mediante un obbligo di assicurazione sociale (mutua).

Vi sono:

• Fondi assicurativi (mutue): raccolgono i soldi pagati dai lavoratori e/o aziende;

• Erogatori: medici, ospedali a capitale pubblico, privato, no-profit etc.; • Stato: fa le regole e ne controlla il rispetto.

Modello Beveridge

Il diritto alla salute è garantito mediante un sistema sanitario nazionale gestito dallo Stato e finanziato mediante i soldi della fiscalità generale (imposte e tasse).

Vi è un unico decisore-erogatore-controllore, il sistema stato-regioni-ASL.

Solo una parte degli erogatori (privati accreditati) hanno una limitata autonomia.

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Modello “libero mercato”

La salute non è un diritto ma un bene.

Ciascun cittadino decide come vuol procurarsi questo bene, se pagando out-of-pocket o facendosi una assicurazione sanitaria.

Gli erogatori, anche pubblici, sono pagati a prestazione.

Lo Stato fa solo da controllore e tutela le fasce deboli (poveri, anziani, emarginati etc.).

Il sistema sanitario in USA fino al 2010

• Il Sistema Sanitario USA è sempre stato prevalentemente in mano privata, specie assicurativa

• Esso copre cura ed assistenza sanitaria della popolazione civile, poiché i militari ed i reduci hanno un welfare a parte, che include anche l’assistenza sanitaria (https://www.va.gov/)

• A livello sociale vi sono:

• MEDICARE = programma federale di assistenza «over 65», universalistico e non legato al reddito

• MEDICAID = programma statale per la popolazione a basso reddito con un contributo federale del 60%

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Problemi col sistema sanitario USA

• l’assicurazione sanitaria veniva comunque fatta solo su base volontaria con elevato numero di casi di «bancarotta per salute» • chi era troppo povero per fare l’assicurazione privata ma troppo ricco

per il Medicaid restava senza copertura sanitaria

• le compagnie di assicurazione rifiutavano la copertura per

determinate patologie o sulla base di preesistenti condizioni di salute • i datori di lavoro contribuivano all’assicurazione dei loro dipendenti

solo su base volontaria

• in sintesi: circa 48 milioni di persone erano senza copertura sanitaria, il 15% della popolazione USA

Obamacare

• Assicurazione obbligatoria: multa a chi non ha la polizza sanitaria, e maggiori detrazioni fiscali a chi la stipula

• Le compagnie assicurative non hanno più la facoltà di negare assicurazioni a chi ha determinate patologie

• I datori di lavoro con più di 50 dipendenti devono contribuire alle spese dei loro dipendenti (relative all’acquisto delle assicurazioni) • La copertura del Medicaid è stata ampliata

• In questo modo sono rientrati nella copertura sanitaria circa 23.5 milioni di persone

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Il Servizio Sanitario Nazionale

Evoluzione storica

• 1861: nasce il Regno d’Italia con la Direzione Generale della Sanità Pubblica; a livello periferico si aveva:

il Prefetto a livello di Provincia, con il Medico Provinciale ed il Veterinario Provinciale;

il Sindaco a livello di Comune, con

• l’Ufficiale Sanitario nei comuni più grandi (>20.000 abitanti) = vigilanza igienico-sanitaria, verifica del rispetto delle leggi sanitarie, etc.

• l’Ufficiale Sanitario Consortile per gruppi di piccoli comuni consorziati

• il Medico Condotto in quelli più piccoli = pagato dal Comune per assicurare la cura di coloro che non avevano mezzi per pagare l’assistenza

• 1934: il Testo Unico delle Leggi Sanitarie riorganizza la materia.

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1934 - 1978

• Dal 1934 vige il T.U.LL.SS. (Testo Unico delle Leggi Sanitarie)

• affida la gestione sanitaria al Ministro per l’Interno e quindi a Prefetti e Podestà (figura che sostituisce il Sindaco durante il ventennio fascista) • restano intatte le figure professionali precedenti

• il Comune è responsabile di garantire l'assistenza medico-chirurgica e ostetrica, nonché la fornitura di medicinali gratuita per i poveri

• chi ha reddito aderisce ad una Cassa Mutua: si paga una quota fissa e si ha diritto all’assistenza sanitaria ed eventualmente ad un sostegno economico

• Nel 1978 nasce il Servizio Sanitario Nazionale (legge 833/1978) 87

Servizio Sanitario Nazionale

• non una semplice “supermutua”

• riorganizzazione totale: inquadramento organizzato di tutte le strutture e del personale al fine di creare un sistema efficiente

• principi di base: dignità, salute, equità, appropriatezza ed economicità • scopo principale: distribuire servizi sanitari in maniera uniforme su

tutto il territorio.

Basato sull’art. 32 della Costituzione: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività»

89

Obiettivi del SSN

• educazione sanitaria del cittadino e delle comunità • prevenzione a tutti i livelli

• diagnosi, cura e riabilitazione di qualità

• promozione della salute e dell’igiene in tutti gli ambienti

• igiene e sicurezza degli alimenti, delle bevande e dei prodotti di origine animale e vegetale

• formazione professionale permanente 89

Livello centrale

• Lo Stato ha un ruolo in materia di sanità che si è trasformato: all’inizio era diretto organizzatore e gestore di servizi, oggi è il garante

dell'equità nella realizzazione del diritto alla salute sancito

dall'articolo 32 della Costituzione, mentre le Regioni sono i diretti gestori.

• In pratica abbiamo 20 Sistemi Sanitari Regionali, uno per Regione, ciascuno con un elevato grado di autonomia e responsabilità, anche finanziaria

• Lo Stato opera col Ministero della Salute e con una serie di strutture centrali

91

Organi centrali

• Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari (AgeNaS): agenzia tecnica che si occupa di analisi dei costi, linee-guida manageriali etc.

• Consiglio Superiore di Sanità (CSS): organo tecnico e consultivo del Ministero, fornisce supporto in materia di spesa sanitaria, alimenti, veterinaria etc.

• Istituto Superiore di Sanità (ISS): svolge ricerca, controllo, consulenza e formazione; gestisce i centri nazionali (AIDS, sangue, trapianti etc.)

• Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): gestisce registrazione e autorizzazione dei farmaci, vaccini etc.

• Istituti Zooprofilattici Sperimentali (IZS): sorveglianza veterinaria, allevamenti, diagnostica veterinaria etc.

Livello Regionale

Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) assicura in ciascuna regione il diritto alla salute nell'ambito del SSN e nel rispetto dei suoi principi

fondamentali.

Esso è costituito dalle strutture esistenti nell'ambito regionale, in cui sono svolte le funzioni e le attività di prevenzione, cura e riabilitazione. Le competenze ambientali nelle regioni sono affidate alle Agenzie Regionali per la Protezione dell'Ambiente (ARPA).

93

Livello Locale

• Azienda Sanitaria Locale (ASL): una azienda pubblica dotata di personalità giuridica e di totale autonomia organizzativa,

amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Deve organizzare le attività di prevenzione, cura e riabilitazione nel proprio territorio (in genere una Provincia) ed erogare le prestazioni alla popolazione attraverso strutture pubbliche e private accreditate. • Azienda Ospedaliera (AO): una azienda pubblica composta da uno o

più ospedali di rilevanza nazionale ed alta specializzazione. Sono totalmente autonome e gestite con le stesse modalità della ASL. 93

Strutture delle ASL

Le ASL dispongono di varie strutture per l’assistenza sul territorio: • Ospedali pubblici, in genere di dimensioni medio-piccole, chiamati

«Presidi ospedalieri»

• Dipartimento di prevenzione, articolato almeno nei seguenti servizi:

• servizio di igiene e sanità pubblica (SISP)

• servizio per la prevenzione e la sicurezza degli ambienti di lavoro (SPRESAL) • servizio di igiene degli alimenti e della nutrizione (SIAN)

• servizio per le attività veterinarie

• Distretti sanitari

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Distretto Sanitario

Il distretto è una struttura complessa (macrostruttura) che comprende servizi sanitari e socio-assistenziali del territorio per una popolazione di circa 60.000 abitanti, gestendo numerose attività:

• cure primarie a domicilio o in ambulatorio

• assistenza socio-sanitaria e specialistica ambulatoriale

• accesso a tutte le prestazioni sanitarie nelle strutture pubbliche ed in quelle private accreditate

• attuazione delle campagne di di promozione della salute e di prevenzione in sintonia con il Dipartimento di Prevenzione, etc.

97

Ruolo Sanitario nel SSN

Il ruolo sanitario comprende il personale laureato: medici, veterinari, farmacisti, odontoiatri, biologi, chimici, fisici, psicologi, infermieri ed altro personale non medico in possesso di laurea triennale o

magistrale. I livelli sono due:

• primo livello dirigenziale: funzioni di supporto, di collaborazione e di corresponsabilità nei confronti del secondo livello (laurea, iscrizione all’albo e specializzazione)

• secondo livello dirigenziale: funzioni di direzione ed organizzazione della struttura con incarico, a tempo determinato, di durata

quinquennale rinnovabile. 97

La spesa sanitaria

99

Prodotto Interno Lordo (PIL)

• Misura il valore di mercato aggregato di tutti i beni e i servizi prodotti nei confini di una nazione in un dato periodo di tempo.

• E’ riferito quindi ai beni e servizi che hanno una valorizzazione in un processo di scambio.

• Tiene conto solamente delle transazioni in denaro, e trascura tutte quelle a titolo gratuito (lavoro in famiglia, volontariato etc.).

• Tratta tutte le transazioni come positive: anche la vendita di un farmaco anticancro o un funerale aumenta il PIL perché produce scambio di denaro.

PIL e spesa sanitaria

dati riferiti al 2006, tratti da

http://www.saluteinternazionale.info/2009/03/la-spesa-sanitaria-nei-paesi-ocse/

101

PIL e spesa sanitaria in Italia, 2003-2013

http://www.linkiesta.it/it/article/2014/11/01/tutti-i-costi-e-gli-sprechi-della-sanita-italiana/23359/ 103

Tipi di spesa sanitaria

• Pubblica: si spende denaro dei cittadini raccolto e utilizzato dallo Stato (cittadini = contribuenti)

• Privata: si spende denaro dei cittadini, in diversi modi:

• assicurazione = il cittadino paga per una polizza assicurativa e se ha bisogno di assistenza l’assicurazione paga (assicurazione = azienda «for profit»)

• fondo = il cittadino paga l’iscrizione alla mutua o «fondo sanitario» e se ha bisogno di assistenza il fondo paga (fondo = azienda «non profit»)

• out-of-pocket = il cittadino paga di tasca sua l’assistenza al momento in cui ne ha bisogno

• ticket = il cittadino paga di tasca sua una parte del costo assistenziale, il resto è pagato dallo Stato, dall’assicurazione o dalla mutua

Out-of-pocket oggi

Risultati della ricerca Censis-Rbm Salute del 2015: • Mercato Pubblico Privato sempre più composito • Dinamica spesso crescente di tempi e costi

• Privato spesso concorrenziale per tariffe e tempi di accesso

• Evidente razionamento su base socio-economica, ma spinta a pagare anche nelle classi sociali meno abbienti

• Importanza delle strategie familiari di appropriatezza temporale delle cure

105

Dati nazionali 2015

• Spesa sanitaria out-of-pocket 2015:

• 36 miliardi di euro

• media per cittadino = 580 euro a testa (Veneto = 700, Campania = 230).

• Di questi:

• 15% sono stati intermediati da polizze e fondi sanitari • 85% di out-of-pocket «vero», pari a circa 30 miliardi.

• Quota intermediata in altri paesi:

• Francia = 67% • Germania = 44% • UK = 41%

107

Famiglie in difficoltà per out-of-pocket

• Italiani in difficoltà per spese out-of-pocket: circa 4 milioni. • Persone impoverite per spese socio-sanitarie: circa 300.000. • Persone che hanno sostenuto spese sopra il proprio reddito per

motivi sanitari: circa 1 milione.

• Persone che hanno rinunciato alle cure mediche, prevalentemente odontoiatriche, per il costo eccessivo: circa 2.6 milioni.

• Evento sanitario catastrofico: «evento di salute che induce una

famiglia a dover sostenere spese out-of-pocket per un importo pari o maggiore al 40% del reddito familiare di un anno»

Eventi catastrofici e impoverimento

• Famiglie impoveritesi per spese sanitarie out-of-pocket: 316.402 (1,2% del totale in Italia), prevalentemente al sud (2,7%):

• Calabria = 3.5% • Sicilia = 3.4% • Abruzzo = 3.7%

• per confronto -> Alto Adige e Piemonte = 0.2%; Emilia Romagna = 0.3%

• famiglie soggette a spese sanitarie catastrofiche: 781.108 (3.1%)

Dati del Rapporto CREA Sanità 2016 citati in

http://www.ilsole24ore.com/art/notizie/2016-12-14/gli-italiani-pagano-piu-la-salute-spesa-privata-vola-36-miliardi-130358.shtml?uuid=ADBfBqDC

109

Spesa sanitaria per persona per anno

• E’ composta da due voci:

• spesa pubblica = erogata dal SSN usando denare dei contribuenti raccolto con la fiscalità generale

• spesa privata = erogata dai cittadini (vedi prima)

• Non e’ uguale in ciascuna regione:

• il FSN (Fondo Sanitario Nazionale) non viene suddiviso in modo paritario, quindi ogni regione ha una dotazione a persona diversa dalle altre

• il PIL non è uguale per tutte le regioni, quindi in ciascuna il cittadino ha un potere di spesa differente

• Il risultato è nelle due slides seguenti 109

111

https://www.viasarfatti25.unibocconi.it/notizia.php?idArt=12353

Esempio: spesa pubblica + privata PER PERSONA PER ANNO Trento: 1942 + 707 = 2674 Emilia: 1854 + 564 = 2418 Veneto: 1737 + 666 = 2403 Molise: 2079 + 385 = 2464 Campania: 1748 + 239 = 1987 Differenziale Trentino-Campania: 2674 – 1987 = 687 Rapporto: 2674/1987 = 1.34 Differenza in %: 687/1987 = 34% 111

Chi ripartisce i soldi del FSN?

• Conferenza Stato-Regioni http://www.statoregioni.it/

• è la "sede privilegiata" della negoziazione politica tra le Amministrazioni centrali e il sistema delle autonomie regionali

• sede dove il Governo acquisisce l’avviso delle Regioni sui più importanti atti amministrativi e normativi di interesse regionale

• Come si fa?

• Lo Stato centrale «offre» il FSN, del quale decide l’importo • le Regioni concordano tale valore

• poi discutono tra di loro per il riparto in base a vari criteri (età, reddito, etc.) e viene definito il fondo per ciascuna regione

113

«… In tutto ripartiti 109,218 miliardi e le Regioni hanno chiuso all’unanimità la partita. Una quadra trovata grazie a un correttivo che ha tenuto conto della diversità di popolazione tra l’anziana Liguria e la giovane Campania. Un primo segnale concreto di apertura verso il criterio della deprivazione socio economica…»

http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=48157

Indici di deprivazione socioeconomica: sono costruiti a partire da singole variabili demografiche, sociali ed economiche e consentono di misurare, rispetto alle differenze socioeconomiche:

• i risultati sanitari

• le possibilità di accesso ai servizi sanitari

• discriminare le differenze socioeconomiche delle popolazioni

Esempi

http://slideplayer.it/slide/574936/

115

Finanziamento del SSN e ticket

• IL SSN si finanzia attraverso tre strade:

• entrate proprie delle aziende: ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti

• fiscalità generale delle Regioni: IRAP - imposta regionale sulle attività produttive e addizionale regionale IRPEF - imposta sul reddito delle persone fisiche

• bilancio dello Stato: la quota non coperta dalle altre fonti viene finanziata attraverso una quota dell’IVA, le accise sui carburanti e il FSN

• il ticket è la quota di compartecipazione versata dal cittadino per farmaci, analisi, visite etc.

http://slideplayer.it/slide/943373/

117

Ticket

• Il ticket è stato istituito nel quale partecipazione degli assistiti al costo delle prestazioni sanitarie di cui usufruiscono.

• Si paga per prestazioni incluse nei LEA, ovvero:

• visite specialistiche ed esami (laboratorio, radiologia etc.); • accesso in Pronto Soccorso non seguito da ricovero; • cure termali.

• Per i farmaci:

• di fascia A (salvavita) si norma non si paga ma può essere introdotto per scelta della singola Regione

• di fascia C: sono farmaci totalmente a pagamento (la fascia B è stata abolita)

Esenzioni dal ticket

Dal ticket sono esenti numerose categorie di assistiti. • Per ragioni mediche:

• malati cronici, solo per le prestazinoi relative ala loro patologia • portatori di malattie rare

• invalidi, in genere per tutte le prestazioni

• malati di tumore (sono esenti anche le prestazioni per screening) • donne in gravidanza

• test HIV

• Per ragioni economiche: lavoratori con basso reddito, disoccupati, pensionati con trattamento minimo

119

Esenti per Regione

«… Una valanga di ricette 'no ticket', di cui poco meno della metà (67 mln su 144 mln) per motivi legati al basso reddito dei cittadini…»

«… in Campania a fronte di + 12,8 mln di ricette complessive si registrano ben 11 mln di prescrizioni esenti (l'86%)…»

30 aprile 2013

Il fascicolo sanitario elettronico

(FSE)

121

Cosa è?

• FSE – Fascicolo Sanitario Elettronico: l'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario di una persona.

• copre l'intera vita del paziente

• alimentato in maniera continuativa dal SSN e dal paziente stesso

• è la «cartella clinica personale» (PHR, Personal Health Record), equivalente al «dossier Médical Personnel» già attivo in Francia

• tecnicamente è una «My Page» di Internet la cui visibilità è decisa dal singolo paziente, che ne è il proprietario

• Non è un EHR (Electronic Health Record) perché il paziente può decidere di oscurare in tutto o in parte i propri dati sanitari 121

FSE: cosa è e come funziona

• si attiva dal momento in cui l’assistito dà il consenso alla sua alimentazione e consultazione

• in esso possono confluire tutte le informazioni sanitarie che descrivano lo stato di salute dell’assistito

• le informazioni verranno inserite dal MMG, centri, ospedali etc. • l’accesso da parte dei professionisti sanitari è possibile anche in

situazioni di emergenza

• l’assistito può scegliere chi è autorizzato a consultare il Fascicolo, se oscurare alcune informazioni e sa chi e quando ha avuto accesso

123

FSE: cosa contiene

• Nucleo minimo:

• dati identificativi e amministrativi dell'assistito • referti

• verbali pronto soccorso • lettere di dimissione • profilo sanitario sintetico • dossier farmaceutico

• consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti

• Altri dati e documenti facoltativi (prescrizioni, prenotazioni, cartelle cliniche, vaccinazioni, certificati, taccuino personale etc.)

PSS: che cosa è?

• Profilo Sanitario Sintetico (PSS): “Patient Summary”, è in pratica la “carta d’identità sanitaria” dell’assistito

• redatto e aggiornato dal Medico di Medicina Generale (MMG) o dal Pediatra di Libera Scelta (PLS)

• contiene i dati identificativi del paziente e del suo medico curante e tutte le informazioni cliniche significative, quali:

• lista dei problemi rilevanti • diagnosi

• allergie

• patologie croniche

125

Taccuino personale: che cosa è?

• E’ una sezione riservata all’interno del FSE

• In essa l’assistito può, in completa autonomia e secondo le modalità di accesso definite a livello regionale, aggiungere tutti i dati e i documenti che ritiene più opportuni

• I dati possono riguardare il proprio percorso di cura anche fuori del SSN

• Sono informazioni distinte dalle altre in quanto non certificate dagli operatori del SSN

• L’assistito può scegliere se e a chi renderle visibili 125

FSE: come si attiva e come viene alimentato

• Attivazione: l’assistito deve dare il consenso alla creazione del FSE

• potrà accedervi tramite le credenziali

• consultare la documentazione in esso contenuta

• modificare in qualunque momento le indicazioni in merito a chi può consultare il proprio Fasciolo e cosa può essere consultato

• questo non ha alcuna conseguenza per l’erogazione delle prestazioni

• Alimentazione:

• il FSE viene popolato con l’inserimento di tutti i dati e i documenti prodotti dal momento in cui è stato dato il consenso

• se l’assistito autorizza, si può popolare anche con tutta la documentazione prodotta in precedenza e resa disponibile in formato digitalizzato

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Materiale didattico

• da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara – capitoli 3, 4 e 5

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