3. CHIRURGIA TRADIZIONALE – CENNI DI TECNICA CHIRURGICA
Rinotomia laterale
Questa tecnica, attraverso un’incisione facciale, consente di ottenere un ottimo accesso alla parete laterale del naso, al seno mascellare, all’etmoide, ala porzione mediale ed inferiore dell’orbita, alla fossetta lacrimale, al seno sfenoidale, al rinofaringe, al seno frontale, al clivus, alla sella ed alla fossa cranica anteriore (lamina cribriforme e fovea ethmoidalis)102. Se necessario l’incisione cutanea di base può essere ulteriormente estesa o associata ad altre incisioni separate, secondo le esigenze chirurgiche (ad esempio, sopra o sotto la palpebra omolaterale, attraverso il nasion).
A. Linea d’incisione tradizionale. B. Le linee tratteggiate mostrano le
varie estensioni alla linea d’incisione tradizionale.
In quelle lesioni che si avvicinano o violano il pavimento della fossa cranica anteriore, la rinotomia laterale può essere associata ad un approccio trans-cranico attraverso un’incisione coronale.
La procedura viene eseguita in anestesia generale con il tubo per l’intubazione orotracheale posto in posizione mediana; il paziente è collocato in posizione anti-Trendelemburg (circa
15°). L’incisione rinotomia laterale inizia sotto la porzione mediale del sopracciglio, scende verso il basso nel punto di mezzo tra il nasino e la porzione mediale della fessura palpebrale, inferiormente alla giunzione naso-facciale, dentro la piega naso/alare-facciale e si dirige verso la parete laterale del naso attraverso l’apertura piriforme. Nella zona del canto mediale, il sanguinamento può essere cospicuo per la presenza dei vasi angolari e naso-frontali; è preferibile isolare questi vasi, legarli o cauterizzarli.
Un’incisione a “Z” nell’area del canto mediale può facilitare l’approssimazione cutanea dei lembi e può quindi prevenire successive cicatrici103. L’incisione cutanea non dovrebbe essere effettuata all’interno delle sopracciglia, ma piuttosto appena sotto i follicoli piliferi, in quanto l’alopecia adiacente all’incisione risulta molto più visibile ed è più difficile da evitare. A scopo estetico, è preferibile che la porzione naso-facciale dell’incisione sia più mediale rispetto alla piega omonima. Particolare attenzione va posta al livello del tendine del canto mediale, che s’inserisce nel processo nasale della maxilla e che ancora le palpebre e l’apparato lacrimale dell’osso; un appropriato avvicinamento di tale legamento è importante per prevenire un eventuale telecanto e per il mantenimento della funzione di pompa lacrimale.
Una volta inciso il periostio delle ossa nasali e facciali, la dissezione procede per via smussa secondo un piano subperiosteo. Il periostio è elevato superiormente e medialmente esponendo il nervo infraorbitario che è localizzato approssimativamente un centimetro sotto la rima orbitaria inferiore e due centimetri lateralmente all’apertura piriforme. La parete anteriore del seno mascellare può essere rimossa con una fresa a la demande, previo confezionamento di un piccolo canale osseo a proteggere il nervo intraorbitario. Si solleva il lembo di guancia sopra la fossa canina; il sacco lacrimale viene sollevato per tutta la sua circonferenza dalla fossetta lacrimale ed il dotto naso-lacrimale viene interrotto.
Successivamente può essere posizionato uno stent lacrimale in silastic, da lasciare in sede per 2-3 mesi. Se l’estensione della neoplasia lo richiede, la rinotomia laterale consente anche un approccio all’orbita: la periorbita viene sollevata dalla lamina papiracea medialmente ed inferiormente. Più posteriormente la dissezione può continuare sopra e sotto la sutura fronto-etmoidale, punto di passaggio delle arterie etmoidali anteriori e posteriori. La sezione dell’arteria etmoidale anteriore faciliterà la massima retrazione dei tessuti orbitari per permettere tagli accurati sul piano osseo posteriormente. La periorbita può essere a questo punto sollevata indietro un altro centimetro fino all’arteria etmoidale posteriore medialmente e alla fessura orbitaria inferiore, inferiormente.
Immagine che mostra (linee tratteggiate) l’incisione ossea nella maxillectomia mediale/etmoidectomia, da una prospettiva laterale.
Dalla parete anteriore del seno mascellare, la sezione inferiore dell’osteotomia si continua posteriormente lungo il pavimento nasale, fino alla parete posteriore del seno stesso. La porzione antero-superiore di sezione va dal margine anteriore dell’osso lacrimale fino alla sutura fronto-lacrimale. La sezione superiore parte al livello del margine anteriore dell’osso lacrimale e procede posteriormente appena sotto la linea di sutura fronto-etmoidale, con attenzione alla direzione dell’osteotomia: a questo livello il rischio è quello di entrare inavvertitamente nella lamina cribriforme o nella fovea ethmoidalis, che potrebbero essere più basse del livello della sutura fronto-etmoidale. Il limite posteriore dell’exeresi è circa due millimetri davanti al canale ottico, appena di fronte al seno sfenoidale. Una migliore esposizione del campo chirurgico può essere ottenuta disarticolando la porzione cartilaginea del setto nasale, della cresta mascellare e del vomere. Uno scollatore di Freer viene poi utilizzato per sollevare il mucoperiostio e per mobilizzare il pezzo. Una sutura meticolosa della ferita cutanea è un prerequisito fondamentale per ottenere buoni risultati da un punto di vista estetico. In particolare l’appropriato riposizionamento del tendine del canto mediale e
del periostio è di primaria importanza per prevenire la comparsa di epicanto, di epifora e/o di diplopia (per l’inadeguato attacco della troclea).
Tre complicanze vanno annoverate: la guarigione della ferita cutanea ritardata, inadeguata o esteticamente inaccettabile, crostosità nasali per alcuni mesi, edema palpebrale (per interruzione delle comuni vie di drenaggio linfatico dell’area mesofacciale), esoftalmo (in genere senza sequele funzionali), diplopia, per lo più temporanea e fistole rino-liquorali. Nel corso degli anni ’80 altri approcci chirurgici si sono affiancati alla rinotomia laterale allo scopo di ridurre le complicanze, estetiche e non, che si presentavano nei pazienti trattati. Tra gli approcci proposti, l’intervento di Rouge-Denker104, la traslocazione settale105 ed il midfacial degloving106-107.
Midfacial Degloving
Questa tecnica permette un’esposizione ottimale di entrambe le cavità nasali, dei seni mascellari, dell’etmoide, dello sfenoide, della fossa infratemporale e pterigopalatina e del rinofaringe. Il limite posteriore di resezione è rappresentato, quindi, dalla parete posteriore del seno sfenoidale, le lamine pterigoidee con i relativi muscoli, la parete posteriore de rinofaringe. Il limite superiore di tale accesso è la lamina cribriforme ed il tetto etmoidale e, lateralmente, il processo coronide della mandibola108.
Secondo Kuriloff1, il midfacial degloving è indicato nelle rare lesioni bilaterali e nei tumori localizzati nella porzione inferiore della mesofaccia con un coinvolgimento minimo dell’etmoide; la tecnica può non fornire un’adeguata esposizione in caso di neoplasie più voluminose, soprattutto se estese verso il labirinto etmoidale anteriore, nel recesso naso-frontale e/o nel seno naso-frontale.
La procedura viene eseguita in anestesia generale ed il tubo per l’intubazione orotracheale posto in posizione mediana; il paziente è collocato in posizione anti-Trendelemburg (circa 15°). Al fine di controllare preventivamente l’emostasi, vengono utilizzati vasocostrittori da
contatto posti nelle cavità nasali e per infiltrazione nelle sedi di incisione intercartilaginea, columellare e nel solco bucco-gengivale.
Si effettua un’incisione sublabiale bilaterale, estesa da una tuberosità mascellare all’altra, che dalla mucosa raggiunga direttamente il sottostante piano osseo; il periostio ed i tessuti molli della guancia sono sollevati come in un approccio di Caldwell-Luc, esponendo con cura i nervi infraorbitari e permettendo di esporre il margine orbitario inferiore.
Incisione sublabiale.
Vengono quindi effettuate le incisioni intercartilaginee, come in una rinoplastica di routine, in modo da raggiungere i tessuti molli del dorso nasale. La dissezione viene da qui estesa lateralmente fino alla mascella. Si effettua un’incisione transfissa della cartilagine quadrangolare, in corrispondenza del suo margine anteriore e posteriore, separando la cartilagine quadrangolare stessa dalla crura mediale delle cartilagini laterali inferiori.
Incisione transfissa della cartilagine.
L’incisione si continua lungo il pavimento del naso fino a raggiungere le incisioni intercartilaginee lateralmente. A questo punto i tessuti molli della mesofaccia vengono elevati a la demande a seconda dell’esposizione che il chirurgo vuole ottenere.
Esposizione dello scheletro della mesofaccia.
Una volta rimossa la lesione, una particolare attenzione deve essere dedicata alla sutura delle incisioni, in modo da evitare stenosi del vestibolo nasale e fistole oro-antrali. Il naso viene tamponato per alcuni giorni come una rinoplastica semplice ed un trattamento cortisonico post-operatorio può ridurre l’inevitabile edema facciale ed ecchimosi.
Le complicanze post-operatorie immediate sono rappresentate dall’emorragia e dalla parestesia della cute sovrastante l’exeresi; la parestesia sarà temporanea se i nervi infraorbitari sono stati preservati.
La formazione di crostosità nasali è una conseguenza inevitabile dell’intervento, così come l’edema facciale, ma entrambi tendono a risolversi spontaneamente con il passare del tempo. Problemi più gravi possono derivare dall’eventuale comparsa di fistola oro-antrale, in particolar modo se era già stata effettuata altra chirurgia, ed epifora che può comparire nel caso in cui il dotto naso-lacrimale sia stato coinvolto nell’exeresi. Da un punto di vista estetico, la tecnica chirurgica non lascia reliquati estetici visibili: in alcuni pazienti è possibile notare una sottile rotazione della punta nasale verso l’alto, ma questo raramente rappresenta un problema di portata significativa. Deformità estetiche più accentuate vengono notate in quei pazienti in cui si rimuove in modo esteso il processo frontale dell’osso mascellare. La stenosi del vestibolo nasale costituisce un problema post-operatorio funzionale di rilevante importanza per il paziente. Può esser evitato con l’attenta chiusura delle incisioni intranasali circonferenziali.
Secondo quanto riportato dagli Autori che utilizzano la tecnica106-109, le percentuali di recidiva si attestano intorno al 3%-13% dei pazienti. Al risultato vanno aggiunti i vantaggi offerti dalla metodica stessa: la possibilità di effettuare una dissezione monoblocco della parete laterale del naso, includendo, se necessario, una sfenoetmoidectomia ed una parziale escissione della parete orbitaria mediale, l’assenza di cicatrici facciali esterne e un’ottima esposizione del campo chirurgico.
Lembo osteoplastico frontale
Per quanto riguarda gli approcci al seno frontale, l’introduzione delle tecniche endoscopiche nel trattamento delle neoplasie ha reso il ricorso al lembo plastico frontale, un’evenienza
sempre meno frequente. Attualmente rimane indicato nelle lesioni che coinvolgono diffusamente il seno frontale, soprattutto le sue pareti anteriore e/o laterale.
L’approccio cutaneo al frontale può essere effettuato in vari modi: nelle donne e negli uomini non calvi, viene preferito il lembo coronale, disegnato circa un centimetro dietro l’attaccatura dei capelli, da una zona pretragica all’altra. Per favorire l’approssimazione cutanea dei lembi, la linea d’incisione può assumere la forma di “ala di gabbiano” diretta anteriormente. Nei calvi può essere utilizzato un approccio cutaneo più diretto, attraverso un’incisione “ad ala di gabbiano” disegnata sotto l’attaccatura delle sopracciglia in corrispondenza del nasion.
Incisione coronale.
Il lembo viene sollevato mediante una dissezione per via smussa su un piano posto sotto la galea. In questa fase va posta attenzione a non ledere anteriormente i nervi sovraorbitario e sopratrocleare e lateralmente il ramo temporale del nervo facciale. Una volta che il tavolato del frontale è stato adeguatamente esposto, s’incide il periostio con ampio margine rispetto alla finestra ossea, in modo da mantenere un adeguato nutrimento al tassello osseo e si
penetra all’interno del seno frontale, cercando di evitare lesioni durali accidentali dirette o indirette (attraverso la parete posteriore del seno frontale). Una volta eliminata la lesione, sarà possibile fresarne la base d’impianto per avere maggiori garanzie di radicalità.
Caldwell-Luc
Fino agli anni ’60, l’approccio di Caldwell-Luc è stato ampiamente utilizzato nella chirurgia, ma fu successivamente abbandonato per circa 20 anni, in quanto si riteneva che avesse un’alta percentuale di recidiva (in una revisione della letteratura fatta da Raveh110). Attualmente viene associato da alcuni Autori alla tecnica endoscopica di quelle lesioni che interessano le porzioni più periferiche del seno mascellare: in uno studio effettuato da Wolfe10, è stato utilizzato, in associazione ad un approccio endoscopico, per il controllo della parete laterale del seno mascellare. Lane et al.112, ne pongono l’indicazione nelle neoplasie della parete laterale, inferiore o anteriore, al fine di rimuovere completamente il tumore e fresarne la base d’impianto.
La tecnica di Caldwell-Luc è un intervento chirurgico che permette un approccio diretto al seno mascellare attraverso la fossa canina; inizia con un’incisione gengivo-labiale nella mucosa sovrastante il canino, estesa lateralmente fino al primo molare. La mucosa del lembo inferiore (gengivale) deve avere un’altezza sufficiente affinché la soluzione di continuo mucosa si possa chiudere adeguatamente. La dissezione per piani viene effettuata fino a raggiungere il periostio, che viene inciso. La parete anteriore dell’osso mascellare viene quindi ampiamente esposta secondo un piano subperiosteo fino a raggiungere il livello del nervo intraorbitario. Si procede quindi al confezionamento dell’antrostomia anteriore, che può essere effettuata mediante numerose metodiche (fresa diamantata, fresa mordente, trocar e pinza di Kerrison, scalpello). In questo modo l’antro mascellare può essere ampiamente esplorato secondo necessità113.
Tra le complicanze immediate e temporanee va ricordato l’edema facciale, mentre, a lungo termine, si possono avere: asimmetria facciale, anestesia del territorio di distribuzione del nervo intraorbitario, dacriocistite e fistole oro-antrali.
