CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
L’attuale struttura organizzativa del sistema sanitario nazionale è il risultato di una serie di riforme avviate fin dai primi anni ‘90 che hanno determinato il progressivo decentramento alle regioni della gestione dei servizi sanitari in termini di responsabilità del finanziamento e della fornitura di assistenza sanitaria ed il processo di “aziendalizzazione” delle strutture sanitarie.
Lo scenario della sanità pubblica italiana è uno scenario competitivo di quasi mercato, i cui meccanismi e le cui regole di funzionamento rendono possibile assimilare il comportamento delle aziende sanitarie a quello delle aziende operanti sul mercato. Gli effetti sperati, introdotti dalla creazione di un contesto di competizione amministrata, sono connessi ad uno spiccato orientamento delle aziende sanitarie al raggiungimento di condizioni di equilibrio economico sia attraverso il perseguimento di migliori condizioni di efficienza produttiva, che mediante scelte di politica aziendale dirette ad accrescere i livelli quantitativi dei servizi prodotti.
La scelta di introdurre sistemi di contabilità analitica dei costi nell’ambito delle unità sanitarie locali nasce dalla necessità di dotare le amministrazioni di strumenti di programmazione e di controllo della gestione i cui obiettivi centrali sono l’efficienza e l’efficacia gestionale, dove il concetto di efficienza può essere inteso sia come efficienza interna definita dal rapporto tra risultati conseguiti e risorse utilizzate per conseguirli (output/input) sia come efficienza esterna intesa come capacità di competere sul mercato, mentre il concetto di efficacia è definito come il rapporto tra risultati conseguiti e risultati attesi..
In assenza di un sistema di mercato che giudica l’operato delle organizzazioni in termini di efficacia e di efficienza il confronto costituisce un importante processo che consente una valutazione dell’operato delle aziende e contribuisce a superare l’autoreferenzialità scoprendo una nuova cultura fondata sul confronto. La realizzazione di un sistema di data benchmarking sui bilanci economico patrimoniali determina la necessità sia dell’omogeneità formale riconducibile a criteri di omogenea redazione secondo schemi uniformi che delle omogeneità sostanziale attinente alla corretta applicazione dei principi valutativi. Punto di partenza dell’analisi degli indici aziendali delle aziende sanitarie mediante il bilancio è la riclassificazione, necessari per assegnare ai prospetti di Stato Patrimoniale e Conto Economico quella struttura che li renda atti a consentire un’interpretazione del patrimonio e del reddito d’esercizio nell’ambito dell’analisi
economico finanziario della gestione. La costruzione di una serie di indici calcolati sulla base di prospetti riclassificati consente quell’operazione di trasformazione delle cifre in dinamiche economico finanziarie diretta ad evidenziare il grado di raggiungimento degli equilibri gestionali.
Nella nostra analisi abbiamo visto che mentre la costruzione dello Stato Patrimoniale riclassificato non comporta particolari problemi, molto più complessa è l’opera di definizione del Conto Economico riclassificato a causa della scarsa significatività di alcuni risultati intermedi rispetto al fine di fornire utili indicazioni in merito all’aspetto economico della gestione delle aziende sanitarie.
Al riguardo abbiamo preso in esame i seguenti modelli di Conto Economico: schema a <<ricavi e costo del venduto>>, a <<valore della produzione e valore aggiunto>> e schema a <<margine di contribuzione>>. Per quanto riguarda i primi due schemi, fondati secondo una logica basata rispettivamente sul confronto tra ricavi e costi della produzione venduta ed effettuata, abbiamo messo in evidenza che gli stessi sono utilizzabili adeguatamente soltanto nel caso delle aziende ospedaliere, i cui ricavi sono proporzionali alle prestazioni erogate. Il terzo schema che, come noto, pone in evidenza il risultato dell’esercizio disponibile dopo la copertura dei costi operativi variabili per il reintegro dei costi operativi fissi e degli oneri delle altre aree di gestione, oltre ad essere integrabile nelle aziende ospedaliere, risulta essere l’unico modello in grado di fornire risultati intermedi coerenti con la realtà delle aziende Usl i cui ricavi sono sostanzialmente svincolati dalle livello di attività sanitarie.
L’obiettivo del nostro lavoro era quello di misurare le performance aziendali in termini di consumo efficiente delle risorse e quindi di misurare le condizioni di equilibrio nella realtà mono-specialistica del presidio ospedaliero di chirurgia ortopedica protesica San Pietro Igneo di Fucecchio.
Poiché l’equilibrio economico per le aziende sanitarie consiste nell’erogazione dei servizi socio sanitari impiegando al massimo di efficienza le risorse assegnate per la loro realizzazione in sede di programmazione, si ritiene raggiunto quando complessivamente i ricavi uguagliano i costi sostenuti per i loro conseguimento.
A tale scopo è risultato di rilevante interesse lo studio della composizione della dinamica dei costi opportunamente correlata ad un insieme di altri parametri di natura sanitaria, qualitativa e fisico tecnica considerati altre variabili altrettanto strategiche per il buon andamento della gestione aziendale.
I presidi ospedalieri delle Asl svolgono un’attività di produzione di servizi a domanda individuale pertanto per esse è facilmente ipotizzabile condurre l’informazione contabile ad un sistema di prezzi figurativi e quindi di ricavi di vendita o valori ad essi assimilabili, correlabili alle prestazioni a cui ancorare finanziamento dunque il metodo dei DRG viene sempre più impiegato, anche nei singoli presidi ospedalieri, come metodo di misurazione del prodotto e quindi a fini di valutazione della performance ospedaliera.
Sulla base di questa premessa abbiamo deciso di riclassificare le voci di costo secondo lo schema a <<valore della produzione e valore aggiunto>> in quanto ci consentiva di determinare il margine sanitario netto quale risultato operativo della gestione caratteristica che nel caso delle aziende sanitarie pubbliche comprende tutti quegli oneri originati dall’erogazione di prestazioni e servizi socio sanitari e correlativamente, tutti i proventi conseguiti per realizzare quei livelli di attività sanitaria, mettendo in evidenza il valore aggiunto che nel caso in esame rappresenta il maggior valore che l’azienda ospedaliera è in grado di generare attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie valorizzate a tariffe predeterminate rispetto al costo dei fattori produttivi esterni utilizzati nel processo produttivo. Inoltre tale riclassificazione delle voci di costo ci ha consentito di valutare se il valore aggiunto creato dal presidio ospedaliero era in grado di coprire il costo del lavoro quale costo fisso del fattore produttivo interno utilizzato nel processo produttivo che abbiamo visto essere il costo fisso con maggior incidenza sul totale dei costi.
Abbiamo inoltre approfondito la posizione conseguita dallo stesso presidio ospedaliero in ordine all’equilibrio economico attraverso l’analisi volumi-costi-ricavi o Break even analys ed abbiamo rilevato che, allo stato attuale, nonostante un margine di contribuzione unitario positivo, l’attività ospedaliera sottodimensionata rispetto alla dimensione minima ottimale ovvero la sua produzione di DRG è inferiore alla quantità di DRG di break even e quindi il volume di produzione realizzato non è adeguato rispetto alla copertura dei costi fissi di struttura.
Poiché, i DRG possono rappresentare una sorta di unità elementare di rappresentazione della produzione potendo prospettare la tipologia dei ricoveri e la quantità per tipo, applicando le tariffe, si possono quantificare ricavi prospettici correlati ad una determinata ipotesi di tipologia ed entità dei ricoveri. Sulla base di ciò, e sulla base di un margine di contribuzione unitario positivo, abbiamo proiettato l’analisi economico finanziaria del presidio ospedaliero nel caso di 30 e di 40 interventi a settimana ed
abbiamo visto che in entrambe le proiezioni la struttura sanitaria raggiunge, o ancor meglio supera, il punto di break even ovvero la dimensione minima ottimale riuscendo così a registrare un utile operativo relativo alla gestione sanitaria.
È sembrato interessante effettuare un confronto tra il presidio ospedaliero super specialistico, San Pietro Igneo, ed il presidio ospedaliero multispecialità, San Giuseppe, al fine di valutare come varia l’efficienza della struttura secondo il grado di complessità della casistica trattata considerando che la presenza di centri di riferimento con casistica particolarmente ampia all’interno di una specialità costituisce un’importante garanzia in termini di competenza ed innovazione in quanto, in generale, per procedure e patologie complesse gli esiti migliorano all’aumentare della numerosità.
Il limite degli indicatori “classici” per l’analisi dell’offerta dei servizi sanitari, quali la degenza media, l’intervallo di turn-over, il tasso di utilizzo e l’indice di rotazione dei posti letto, è quello di non permettere un confronto fra due strutture ospedaliere, in altre parole dalla lettura e dal confronto dei suddetti indicatori non è possibile stabilire quale sia la struttura più efficiente in quanto l’efficienza di una struttura ospedaliera è relativa al suo case mix ovvero alla complessità della casistica trattata.
Tuttavia esistono degli indicatori basati sui sistemi di classificazione dei pazienti e sono i moderni indicatori di valutazione della complessità e dell’efficienza delle attività ospedaliere che tengono conto della casistica trattata secondo il sistema DRG. Tali indicatori sono l’indice di case performance (ICP) che permette di confrontare l’efficienza operativa delle strutture ospedaliere al netto delle differenze di case mix e l’indice di case mix (ICM) che permette di confrontare la diversa complessità della casistica trattata dalle strutture ospedaliere al netto delle differenze di efficienza operativa DRG specifica.
Dalla lettura congiunta dei due suddetti indicatori si può affermare che il presidio pubblico mono-specialistico di chirurgia ortopedica protesica S. Pietro Igneo (ICM=2,22, ICP=0,04) è struttura particolarmente efficiente che conduce interventi particolarmente complessi con ottime performance di lunghezza della degenza in quanto la sua degenza media standardizzata è più breve rispetto allo standard nonostante una casistica ad alta complessità.
Al contrario, per il presidio ospedaliero di Empoli (ICM=0,84, ICP=0,93), possiamo osservare che la sua minor degenza media non è dovuta ad alta efficienza organizzativa ma ad una casistica meno complessa coerente con il ruolo di presidio territoriale.
Confrontando le performance di efficienza dei presidi ospedalieri sopra menzionati secondo il grado di complessità della loro casistica trattata rispetto alle altre strutture ospedaliere dell’intera regione toscana notiamo che il presidio pubblico di chirurgia ortopedica protesica si colloca nella stessa posizione delle strutture del privato accreditato, che sono caratterizzate da attività chirurgiche elettive e da un numero limitato di tipologie di interventi.
Mentre il presidio ospedaliero San Giuseppe di Empoli, un presidio multi specialità, lo troviamo collocato sostanzialmente nella stessa posizione della maggior parte degli altri presidi ospedalieri della regione.
Le strutture sanitarie della regione Toscana sono in media erogatori ad alta efficienza, caratterizzati da una casistica ad alta complessità e da una degenza mediamente più breve rispetto alle altre regioni. Confrontando i dati relativi ai singoli presidi ospedalieri oggetto d’esame con il dato a livello regionale possiamo dire che il presidio ospedaliero super specialistico S. Pietro Igneo si colloca in una posizione di efficienza operativa superiore rispetto alla media regionale con una degenza media standardizzata più breve nonostante una complessità della casistica maggiore tratta, mentre il presidio ospedaliero multi specialità San Giuseppe si colloca in una posizione di parità in termini di efficienza operativa rispetto alla media regionale ma con una casistica meno complessa trattata rispetto alla complessità media della casistica regionale.
Possiamo quindi concludere che il presidio ospedaliero di ortopedia protesica S. Pietro Igneo di Fucecchio con la sua super-specialità ovvero mono-specialità raggiunge un’ottima efficienza della struttura rapportata al grado di complessità della casistica trattata, senza dimenticare inoltre che la presenza di centri di riferimento con casistica particolarmente ampia all’interno di una specialità costituisce un’importante garanzia in termini di competenza ed innovazione in quanto, in generale, per procedure e patologie complesse gli esiti migliorano all’aumentare della numerosità.
Come riportato nel report dell’Agenzia Regionale della Sanità Toscana, “I ricoveri ospedalieri in Toscana” dell’ottobre 2013 le procedure che presentano importanti sfide professionali, elevato rischio di decesso intra e post operatorio e di eventi avversi prevedibili, cioè danni al paziente che derivano da ciò che si fa ai malati durante l’assistenza e non rappresentano quindi naturali conseguenze per decorso clinico, dovrebbero essere trasferite da unità a bassi volumi verso quelle con alti volumi non solo per risultati di salute ma anche per risultati economico finanziari in quanto maggiori frequenze di eventi avversi comportano ricoveri prolungati in rianimazione e
un più lento recupero della funzionalità e quindi dell’autonomia da parte dei malati. Inoltre, secondo il report tale tendenza dovrebbe essere anche promossa tramite forti disincentivi finanziari per gli ospedali e le Asl che realizzano a bassi volumi di procedure molto complesse.
Confrontando i dati relativi ai singoli presidi ospedalieri con il dato a livello regionale possiamo dire che il presidio ospedaliero super specialistico S. Pietro Igneo si colloca in una posizione che gli attribuisce un’ efficienza superiore rispetto alla media regionale ed una degenza più breve, mentre il presidio ospedaliero multi specialità San Giuseppe si colloca in una posizione di minor efficienza sia rispetto al presidio ospedaliero di Fucecchio, sia rispetto alla media regionale e la minore degenza media non è dovuta ad alta efficienza organizzativa ma ad una casistica trattata meno complessa.
