Fondazione Cecchini Pace

Fondazione Cecchini Pace

Seminario

“VIE PER LA SALUTE. IL CONTRIBUTO DELL’ETNOPSICHIATRIA”

Piero Coppo,

V

18

2011,

SCHEDA DI ISCRIZIONE

(da compilare e inviare a fondazione@fondazionececchinipace.it o via fax 02.58311389)

Cognome ……….………

Nome ..………...

Data e luogo di nascita...………...…...(prov.) ...…...

Professione………

C.F …...…P. IVA..……….

Indirizzo ...………...……….

Città...…………...(prov.)………...

CAP ...Tel………...Cell. ………...

Fax ...………... E-mail ………

Quota di partecipazione di € 50,00= versata a mezzo (barrare):

□ conto corrente postale ccp. 30065205 intestato a Fondazione Cecchini Pace;

□ bonifico bancario presso la Cariparma Crèdit Agricole, fil.339,

via Molino delle Armi 23, 20123 Milano -IBAN IT21E0623009487000046269742 (si allega copia del pagamento effettuato)

Causale: iscrizione Seminario 18.11.2011

Note………..

Data...Firma...………

ATTENZIONE

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