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Academic year: 2022

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Domanda mobilità Erasmus+

Dati Studente

Matricola Cognome Nome

Luogo di nascita Data di nascita Codice Fiscale Residente in Via

C.a.p.

N° Telefono/N° Cellulare E-mail

Anno di iscrizione a.a. 2021/2022 Livello di studio (*)

(*) laurea di primo livello, laurea magistrale, laurea magistrale a ciclo unico, dottorato.

Destinazione

Destinazione Prima preferenza

Seconda preferenza

Livello linguistico richiesto dagli Atenei di destinazione (*)

Destinazione Livello richiesto Autocertificazione

del proprio livello linguistico I:

II:

(*) I livelli di lingua richiesti vanno verificati sui siti degli Atenei esteri e sull’allegato 1

1

(2)

Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità DICHIARA di aver sostenuto i seguenti esami:

Esami Cfu Votazione Data

.

Allegare fotocopia documento di identità e codice fiscale

2

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