Allegato A
UNIONE MONTANA DEI COMUNI DEL MUGELLO SERVIZIO ECONOMIA PROMOZIONE E SAPERI
AVVISO:
PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO APERTO DI IMPRESE PER PICCOLI INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DI SOMMA URGENZA (non programmabili) SU BENI IMMOBILI UTILIZZATI DALL'ENTE PER L'ESERCIZIO DI ATTIVITA' ISTITUZIONALI (regolamento per l’affidamento in economia di lavori forniture e servizi approvato dal consiglio con deliberazione n.16 del 30.04.2013).
DOMANDA PER L’INCLUSIONE NELL’ELENCO
Il sottoscritto nato il a in qualità di (indicare titolare o rappresentante legale)
della ditta con sede a in via CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO NELLE SEGUENTI CATEGORIE
(barrare le caselle di interesse)
1 □ Manutenzione e/o interventi impianto elettrico
2 □ Manutenzione e/o interventi impianto idrico – sanitario
3 □ Manutenzione e/o interventi impianto di riscaldamento 4 □ Manutenzione e/o interventi di opere da fabbro
5 □ Manutenzione e/o interventi di opere da falegname 6 □ Manutenzione e/o interventi di opere murarie
7 □ Manutenzione e/o interventi di giardinaggio
E IN RELAZIONE A TALE RICHIESTA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE
DICHIARA
Allegato A
• di richiedere l’iscrizione nelle categorie sopra indicate dell’elenco aperto di operatori economici per opere di manutenzione di somma urgenza e non prevedibili dei beni immobili ad uso amministrativo dell’Unione Montana dei Comuni del Mugello, come (barrare la voce di interesse):
□ Impresa singola;
□ Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge n° 422 del 25/06/1909;
□ Consorzio tra imprese artigiane di cui alla Legge 8/8/85 n° 443;
□ Consorzio stabile di cui alla lettera c) dell’art. 34 del D.Lgs. n° 163/2006;
□ Consorzio di concorrenti di cui all’art. 2602 del C.C. indicato alla lett. e) art.34 del D.Lgs. 163/06, che concorre per i seguenti consorziati per i quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:
□ Operatore economico stabilito in Stati diversi dall’Italia.
□ Altro operatore economico:____________________________________________
• Di stabilire il seguente strumento per la ricezione delle informazioni di cui all’articolo 79 del D.lgs.
163/2006 come modificato dal D.lgs 53/2010:
□ PEC (Posta Elettronica Certificata): __________________________;
□ Fax _______________________________;
□ Che, nel caso in cui non si possegga una PEC, il proprio indirizzo di posta elettronica è _____________________________________________________________________________
Requisiti di ordine generale di cui all'art.38 d.lgs. n. 163/2006 (Barrare tutte le voci)
l'impresa dichiara che:
non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge nr. 55/1990;
non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall'Unione Montana dei Comuni del Mugello;
non ha commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale.
non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
Allegato A pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita. La sede competente dell'Agenzia delle Entrate è ...;
non risulta iscritta nel casellario informatico istituito presso l'Osservatorio dei contratti pubblici di lavori servizi e forniture per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;
non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita, ed ha i seguenti dati di posizione assicurativa:
o INPS: Sede di ... - matricola ...;
o INAIL: Sede di ... - matricola ...;
o Altro Istituto: ;
o Cassa Edile di ..., nr. iscrizione ...;
o CCNL: ...;
o Numero addetti impiegati nell'appalto: ...;
non ha subito l'applicazione della sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2 lett. C del d.lgs. n.
231 del 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12- sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;
che non sussistono le cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all' art. 38, co. 1, lettere b), c) e mter) del D. Lgs. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni, per i soggetti dell'impresa
appartenenti alle seguenti categorie amministratore munito del potere di rappresentanza;
direttore tecnico;
socio; in questo caso l'impresa indichi:
- tutti i soci nel caso in cui l’operatore economico sia una società in nome collettivo;
- i soci accomandatari nel caso in cui l’operatore economico sia una società in accomandita semplice;
- tutti i componenti risultanti dall’atto di associazione nel caso in cui l’operatore economico sia una associazione professionale;
- nel caso in cui l’operatore economico sia un altro tipo di società rispetto a quelle sopra evidenziate:
Allegato A o il socio unico persona fisica;
o ovvero il socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci
o ovvero entrambi i soci persone fisiche titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci;
soggetti cessati nell'anno antecedente la pubblicazione dell'avviso che hanno ricoperto una delle cariche ci cui ai punti 1) 2) 3)
(indicare le generalità dei soggetti):
...
...
...
...
...
...
l'impresa dichiara inoltre:
che nei propri confronti, ai sensi dell'art. 14 d. lgs n. 81 del 09/04/2008, non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell'attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche;
di essere/di non essere assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
...Via/Piazza...n... Cap ... Comune...
tel …... fax... pec...
che non si trova nelle condizioni preclusive alla partecipazione alla presente gara specificate all'art.
13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n.248 del 04/08/2006;
(eventuale) di essere in possesso dei seguenti requisiti tecnico-organizzativi ed economico-finanziari richiesti nell'avviso (abilitazioni ...):
...……
...……….
TIMBROEFIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALEDELLADITTA
Allegato A
I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento del procedimento relativo alla selezione e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. n.196/2003.
TIMBROEFIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALEDELLADITTA
(NB) allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità
