POLICLINICO PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE

IL POLICLINICO

PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE ^'

DIRETTO DAI PROFESSORI * **

GUIDO BACCELLI _{FRANCESCO DURANTE}

DIRETTORE DELLA_DIROMAR.CLINICA MEDICA . DIRETTORE DELDR.j ISTITUTO CHIRURGICOnn>|»

Prof.

ANTONINO D'ANTOtfA

DUE CASI

DI

RESEZIONE DEL _TRIGEMINO

(Estratto dal Voi. I-C,

Fase.

13)

ROMA

SOCIETÀ EDITRICE DANTE _ALIGHIERI

1895

&...J&

Roma,1S94

—

TipografiaNazionalediG. Bertero.

Due casi di resezione del trigemino

pel prof.

ANTONINO D’ANTONA

4

Dai miei esperimenti, acquistatala convinzione che la recisione di tutte e tre le

branche

del trigemino o deltronco sopra-ganglionare,

non può

farsi senza correre

il rischio di

compromettere

l’occhio, io credo cheil chirurgo

non debba

decidersi a tanta operazione senza fare edotto il suo

operando

del grave pericolo che si corre per lavita dell’occhio.

A

partepoi la

maggiore

entità dell’operazione

quo ad

vitam,

quando

la nevralgia riguarda tutte e tre le branche, ed occorre resecare bensì l’oftalmica.

Ho

avuto accasione di dovere rinunziare a simili operazioni, perchè l’infermo èstato sconsigliato adare il

suo

assentimento a tanto procedere del chi- rurgo.

Invece

mi sono

occorsi

due

casi di nevralgia delle

due branche

inferiori, nei quali leinsistenti

premure

delle inferme

mi

indussero

ad

intraprendere

con animo

e coscienza tranquillalaoperazione,

ed

ilsuccesso

non

potevaesserepiùlusinghiero, nonostante che nel

secondo

caso

una

grave

emorragia aveva

minacciato di

compror

mettere tutto.

OsservazioneI.

—

TeresinaCiarletti, dianni_25, maritata senzaprole, nel 1886 cominciò a soffrirediun fiero dolore sotto-orbitario destro, che ad accessilacoglieva improvvisa- menteognidueo tremesi. Coll’andare del

tempo

il dolore guadagnò in intensità, esten- sione ericorrenza; sicché dadieci mesicirca, il dolore è quasi continuo, siestende a tutta la guancia,alla regione temporale, al mascellare inferiore, e

metà

corrispondente della

lingua.

2 ANTONINO D’ANTONA

Oltrequesto dolore continuo,laCarletti è coltamoltissime volte nel corso delgiorno da ungrave accessodolorifico, che intensissimonelle crisi su ricordate, s’irradiaall’occhioed

albraccio, ed il dolore ècongiunto a forme convulsive epilettiche di tutti imuscoli della faccia, palpebra, linguae labbra.

Nell’accesso,che ricorre40 a 50volte nel giorno, echepuò essereprovocato da

minime

occasioni, lagiovane,sopraffattada dolore convulsivo, s’abbandona a gridaelamenti com- miserevoli dafar pietà, sì dadoverla separare dalle altre inferme. Nell’accesso, che dura da due a tre minuti, la inferma trova ud mediocre conforto nel confricarsi a pugno stretto contro lamezzafaccia tutta, e così tenacemente, che non è possibile anche a viva forza farglielo allontanare. Tutta laregione appare alquanto più tumidain paragone della metà

omonima,

sicché il solco naso-palpebralee genieno, edil genio-labiale, appaiono ap- pianati.

La

sensibilità in tutte lesue forme (dolorifica, tattile, termica) èattutita in tutta la estensione dellaguancia, labbro, tempiaelingua.

La congiuntiva s’iperemizza assai nell’accesso; del resto lapupillaedil fondo dell’oc- chio,

come

lasensibititàcornealeintegra,

come

nellato sano.

Nell’infermamai malaria, escluso qualsiasi sospettodisifilide. Del resto si sono esau-

sititutti i mezzi, compresii chinacei,gli antisifilitici e l’elettricità.

Operazione(19 dicembre 1892).

— Mi

assistono i miei coadiutori D’Urso, Gangitano, Pascale, De Beli.is; il professore Pansini e moltialtri presenziano.

Previa la più scrupolosaantisepsi e lanarcosi cloroformica, procedo con una incisione, che, partita poco dietro e sotto l’apofisi orbitaria esterna, scende verticalmente fino al

margine inferiore del ponte zigomatico, per seguirlo orizzontalmente fino innanzi del suo tubercolo prearticolare, dadove risale verticalmente in alto, e parallela all’altra incisione anteriore. 11 margine inferiore diquesto lembo, diforma quasi quadrangolare, viene spo- stato perscorrimento fino almargine superioredel ponte, doves’incide perlungo l’apone- vrosi temporale superficiale in tutti edueⁱ suoi piani, o foglietti, che lacompongono.

Previa doppiaperforazione, con piccolo perforatore, deiduepunti estremi delpontesco- verto, sisega, e si completa collo scalpello la sua scontinuazione; sicché ciascun estremi del frammento portaun foro, che corrispondeall’altro del frammento fisso.

Dai dueangoli dell’incisione ne partono duealtre, l’una indietro per circa 2centimetri, segueladirezione della branca montantedel mascellare, l’altra obliquamente ingiù ed in avanti lunga 4centimetri circasin quasi al solco genio-labiale. Cosi tutto il lembocutaneo- muscolare ed osseo del ponte viene ribattuto in giù, efissato con un filo disetaad una

strisciadi garza, che cinge ^il collo dell’inferma.

Resecata l’apofisicoronoide, viene ribattutain alto insiemealmuscolo temporale,apo- nevrosi, e cute.

Anche

questolemboviene arrovesciato in sopraefissato daaltro filodiseta, che vaa fissarsi alla strisciadi garza cinta alcollo, al punto diametralmente opposto del

primo filo pel lembo inferiore zigomatico.

Questo processo,

come

si vede, varia da quello di Rose, che con incisione quasi a doppio

L

dissecatutto il lembocutaneo dellaguancia, che ribatte inavanti edin basso verso labocca, per arrovesciarepoi il lemboosseo muscolare denudato verso basso edindietro.

Con

ciòsidisseca estesamente il massetere, esipossono comprometterele diramazioni del facciale ed il condotto di Stenone.

Scoverto oralopterigoideo esternoe sfibratolo più vicino che possibile alla fossa sfe- noidale, si liga colcatgutl’arteria mascellare interna, ed altri ramisecondari.

Adesso èscovertalaterza branca, ed accompagnata sino alla sua uscita dal forame ovale. Dinanzi al quale applico il mio trapano ch’èquello di Rosemodificato (vediin fine)

dopoavere asportato conunalevail periostio dall’alasfenoidale.

Un

po’ disangue, quando

DUE CASI DI RESEZIONE DEL TRIGEMINO 3

il trapano raggiunge^ladiploe dell’osso,'

ma

dopo pochi minuti viene fuori il piccolo disco osseo, e ^ladura

madre

appare chiaramente e poco sanguinante.

Con

piccolo scalpello faccio saltare il piccolo ponte rappresentato dal margine anteriore del forame ovale,sicché la breccia risultante dal foro di trapanazione ed ovale insieme, riesce abbastanza ampia da permettermi agevolmente ^scollare con lungo edottuso elevatoreladura

madre

ⁱⁿ dentro.

E

^{sullaguida della terza isolo} coll’uncino laseconda branca.

Con

trazioni su tutte e due riesco a vedere la loro

commissura

nel ganglio, che con un piccolo e lungo cucchiaio curvo^tagliente viene escisso nellasua porzione ^inferiore corrispondentealle fibredelledue branche, che poi vengono recisepiù lontano possibile.

Si ricompone lavasta ferita colla sutura metallica dei due frammenti dellacoronoide, preventivamenteforati, e poi del ponteugualmente, edinfine della cute,

meno

nell’angolo infero-anterioregenieno, pelpassaggiodi un piccolo drenaggio, che risale sino alla fossa pterigoidea.

L’operazione durò circatreore, tutto il tempo compreso, e la inferma, svegliata, mi confessa esserliberatadal dolorespeciale; e misi mostrò assai grata specialmente quando sino allaserae notte e giorni susseguenti non sivide più assalitada queigravi e tormentosi accessi.11 tubofu rimossodopo pochigiorni,

ma

inqualche punto la suturacutaneamancò, perciò un po’ ^di suppurazione con lievi elevazionitermiche.

Fin dallaprima medicatura la Ciarletti accusò completa perdita di tutte le forme di sensibilitàin tuttala

metà

dellafaccia, guancie e lingua.

8gennaio (20giornidopo Voperazione).

—

Si mantiene l’anestesia al lembo superiore temporale, alla metà dellalingua edel mento. Cominciaa ritornare la tattile e dolorifica alpomello,especialmente alla guancia dallacicatrice orizzontale in giù ed indietro.

La

mascella inferiore dapprima limitata nei suoi movimenti in basso,gradatamente migliora, in guisa che, quando ^il giorno8 febbraio la donna lasciò l’ospedale, laguarigioneera al

completoeper ogni verso.

Anche

^lanutrizioneavea guadagnato tanto.

Oggiagosto 1894 laCiarlettigode floridissima salute, es’èimpinguataparecchio. L’ane- stesiasi mantiene per pochi centimetri quadrati disotto e soprailponte.

OsservazioneII.

—

MariannaGiarruso daMarano, contrefigli, dianni40.

È

sofferente da 15 auni.

La

malattiacominciòcon un forte dolore accessionale nella regione parietale destra nelcorso di unagravidanza.

Dopo

due mesi il dolore cedette alla morfina^{ed al}chi- nino.

Dopo

un certo tempo, edurantealtragravidanza, fu coltada fortissimo dolore acces- sionaleal mascellareinferiore. Gli accessi duravano 2 o3 giorni, lasciando intervalli di 2 a 3mesi perfettamente liberi. Credette l’inferma poter attribuirelesue sofferenze a carie dentaria, e ^si fece estirpare uno dei molari inferiori, che fu trovato perfettamente sano.

Percinque anni il doloreconservò lostesso carattereaccessionale conintervalli liberi, ela stessa localizzazione senza irradiazioni.

Da

,5 anni le sofferenze sono andatesempre cre- scendo, edildolore s’è esteso,irradiandosi alforamesottorbitario allabbro superiore,ealla regionetemporale emascellareinferiore.

Nel settembre scorso sifece estrarre tutti i molari ed il canino dellametà destra della mascellainferiore e superiore.

Nell’anno precedente ebbe soloun

mese

liberodi dolore, dal settembre 1891 in poi il

doloreè stato quotidiano.

Da

cinque mesi negli accessi dolorificisi ènotato un gonfioree rossoredellapelle peruna zonaquanto un soldo avanti alforame mascellare esterno.

Ha

usato tutte lecurepossibili mediche senza alcun risultato.

Ildolore ècontinuo con esacerbazioni profonde all’osso mascellare superiore, mentre nelle sedi d’irradiazione è cutaneo. Durante l’accesso sinota salivazione e lacrimazionee

4 ANTONINO D’ANTONA

una sensazione

come

di stiramento al globo oculare. L’esame della sensibilità tattile fa rilevare unaleggeraottusitàadestra; non c’èdifferenzatra i duelati quantoalla sensibi- lità termicaedolorifica.

Aprile 1893.

—

Operazione.

Sono presenti i professori Antonelli, Bianchi, Frusci.

Assistono gli stessi miei aiuti.

Tecnicaegualea quella descritta per l’infermaCiarletti, sino a scovrire lafossa pteri- goidea ad uncinare la3^a branca, epassarvi un filo diseta.

Siapplica iltrapano speciale,

ma

questo asportaundisco osseo spesso senzail tavolato interno.

Fu

mestieri lavorare con un sottile scalpello per aprire il cranio e far saltare il

ponte osseo traforame di trapanazione eforame ovale. Si asportauna scheggia ossea e si

potèscovrire la2^abranca. Sicercadiallargare l’apertura collo scalpellino,

ma

vien fuori un getto^di sangue, percuisidovettetamponarecongarza.

Dopo

10minuti son tolti gli zaffi, esi videche il sanguesi eraarrestato. Sirinnova iltentativodiasportare il resto del disco osseo,

ma

un altrogetto ^disangueobbliga a tamponare alla stessa guisa, e dopo un terzo tentativo, rinnovatosi il sangue,mi decido a rimandarel’atto operativo ad altra giornata.

Coglizaffiilsanguefuagevolmentearrestato.

Dopo

tutto non era laquantità del sangue che impose sospendere, quanto il fattoche sarebbe stato impossibileil continuare a tanta pro- fondità edasì delicato

momento

col sangueche ingombrava sempre ^il ristrettocampo.

Il 28 aprile, cioèdopo 48ore, sicloroformizza l’inferma e sotto una irrigazione calda disublimato all’1/5 per millesi rinnovano gli zaffi.

Non

siripeteemorragia.

Si stirala3^abranca giàprecedentemente affidataad un filoesi tagliastirandola più ra- senteal forame ovaleche è possibile e si resecano circa due centimetridel nervo. Ora, avuto riguardoal fattoche^la3^a branca era stata la prima ad essere colta e quella

mag'

giormente ammalata, e considerati ipericoli e glisforzi forseinutiliperraggiungerela2^aed

ilganglio, credetti prudente arrestarmi a questo puntoeprocedere allachiusura dell’ampia ferita.

Il frammento superioredellaapofisi coronoide è asportato insieme alle inserzioni

mu-

scolari. 11 ponte viene suturatocol catgut ecosì tutta laferitacutanea.

Un

tubo vienecol- locato all’angolo antero-inferioreedaltroall’angolo preauricolare, visto che l’articolazione tempora-mascellare erastataaperta.

Ne

seguìabbondantesuppurazione e fuoriuscita dimolti cenci; e nonostantel’apertura dell’articolazione e lascoverturadell’osso del ponte rilevatadirettamente collo specillo, la guarigione sicompìdel tuttodopo 50 giorni, senza necrosi esenzaalterazione dirilievodei movimenti dellamascella; salvo quella limitazione dimovimentiche neseguì dopo il lungo uiposo eche del resto dopo parecchie altre settimane si corressedel tutto.

La

Giarruso èvenutaspessoa visitarmi e sino al

mese

scorso (luglio) la guarigionesi è mantenutadellepiù complete, siaper lanevralgia che perla ferita dell’operazione.

La

modificazionedei dolori nelladipendenzadella 2^abranca, credo si debba interpre- tare nelsenso che il maltrattamento, la pressione esercitata direttamente sull’origine di dettabranca, peroperadel fortezaffo, hadovuto esercitaretalimodificazioni nutritive nella tessituradel nervo e forse nella porzionecorrispondente del ganglio, da far cessareleab-

norme

sensibilità.

Quantunque in un grado minore edin un periodo secondario venuta, la nevralgia co- glieva, senzadiscussione, anche laseconda.

DUE CASI DI RESEZIONE DEL TRIGEMINO ⁵

Nella tavola

sono

riportate sei figure di preparati microscopici.

Il

primo

taglio (fig. I) è fatto

da un

ganglio

normale

preso

da un

cadavere di

donna

adulta.

Il

secondo

(fig. II) è fatto dai pezzi del ganglio estirpato alla Ciarletti.

La

differenza di struttura risulta chiara e le principali note si

riassumono;

nella scarsezza

numerica

di cellule gangliari, nella loro piccolezza, alcune diffor-

mate, tutte poi strette

d’abbondante

efitto tessuto connettivo che disposto a grossi fasci interseca inogni senso il

campo

del preparato. Il

protoplasma

di parecchie cellule è in fase degenerativa.

È una

vera sclerosi del ganglio.

Meglio

ancora

^si rilevano le alterazioni nelle figure III, IV,

V

e

VI

;

sono

tagli di fasci nervosi del ganglio, o

appena

extra-gangliari, trattati colPemoteina

dopo

indu- rimento nel liquido di Muller.

Inalcunefibre il cilindrasse è

frammentato,

in altre rigonfiato, o spinto controla guaina, in altre infine del tutto

mancante.

In alcuni preparati si

vede (ma meno

in

6 ANTONINO TORRETTA

queste sezioni oblique o trasversali disegnate) il cilindrasse monili

forme

con rigon- fiamento, estrozzamenti successivi.

Sinota inoltre

un

ispessimento connettivale intra- e peri-fascicolare, e special-

mente

peri-vasale.

La

sclerosi riguarda e s’estende

anche

ai cordoni nervosi e circonda le cel- lule gangliari.

Operando

coltrapano di

Rose

occorrono

due

inconvenienti:

1°

Non potendo

applicare la corona di trapano verticalmente sullasuperficie orizzontale dell’aladello sfenoide, opponendovisi tuttoil

lembo

zigomatico, si scava profondo il solco all’esternopiù o

meno

a

seconda

l’obliquità dell’asta del trapano.

Perciò

ho

fatto costruire

una corona

^(f.

A)

con

margine

dentato obliquo, inguisa chel’un lato èpiù alto di 1 a 2 millimetri dell’altro opposto.

E

poiché con questa

corona

si lavora

imprimendo un

sesto di cerchio di giro

ad

ogni colpo, che si

riprende

sempre

per girare

sempre

a dritta, nesegue che il

margine

piùalto interno

compensa

l’obliquità dell’astaed il solco nell’osso viene scavato

ad

uguale profon- dità,

non

ostante che il trapano fosseimpiantato obliquamente.

2° Il punteruolo di

Rose

ed il bottone perfissarlo sono d’impaccio alla

mano-

vra;

quando

poi nel cavo della corona s’impegna,emeglios’incastra

un

disco osseo, è difficile rimuoverlo.

Perciò

ho

fatto costruire diverse corone, e tutte montabili sopra un’asta punte- ruolo (f.

B

), la quale

quando

è tracciato il solco viene sostituita dall’altra senza punteruolo(f. C), e lo stesso

manubrio

(f.

D

) serve perentrambe.

Fio. I

Fio.

IV

Fig.

V

11Policlinico

—

Fase. 23

—

181»4

.

Fig. IL

Tipografia Nazionaledi G. Bertero.

-