IL SERVIZIO SANITARIO LOMBARDO RIFORMATO AI TEMPI DI SARS-COV-2 La Sperimentazione, La Legge Fantasma e Altro

Amedeo Vittorio Bedini

IL SERVIZIO SANITARIO LOMBARDO RIFORMATO AI TEMPI DI SARS-COV-2

La Sperimentazione, La Legge Fantasma e Altro

30 giugno 2020

Timeo Danaos et Dona Ferentes

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In copertina:Particolare di foto (autore Andrea Scardova) tratta da: Gli Affreschi raccontano L’Eneide di Palazzo Leoni a cura di Elisabetta Landi. In: http://online.ibc.regione.emilia-romagna.it/I/libri/pdf/Gli-affreschi-raccontano.pdf, accesso del 21-06-2020

Timeo Danaos et dona ferentes

(Virgilio, Eneide, Libro II, 49)

Dopo dieci anni di infruttuoso assedio, i greci abbandonano sulla spiaggia di Troia un enorme cavallo di legno e salpano, nascondendosi al riparo di un’isola vicina. I troiani, indotti dallo spergiuro Sinone a ritenerlo un monumento espiatorio, decidono di introdurlo nella città, come trofeo. Il troiano Laocoonte paventa una trappola e tenta di dissuadere i suoi concittadini dal proposito, pronunciando le parole che titolano l’immagine riprodotta: «Temo i Danai* anche quando recano doni». Pallade Atena è però risoluta a sostenere la strategia dei greci. Mette definitivamente a tacere l’importuno Laocoonte facendolo stritolare da due serpenti marini, Porcete e Caribea. Nessun provvedimento prende invece nei confronti di

Cassandra che, pur esprimendo moniti simili a quelli del trapassato Laocoonte, profetando imminente sventura, era già stata condannata da Apollo a rimanere inascoltata: ininfluente per lo sviluppo della trama, rappresenta una semplice nota di colore all’interno del racconto. I troiani portano dunque il cavallo

all’interno delle mura della loro città. Nottetempo, il manipolo di guerrieri greci che si era celato nel suo ventre, ne fuoriesce. Capitanati da Ulisse, l’ideatore dell’inganno, assalgono i residui difensori di Troia, che vengono sopraffatti. L’esercito acheo rientra tempestivamente sul campo di battaglia e invade la città, che capitola e viene distrutta.

*Termine dispregiativo per denominare i greci

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Amedeo Vittorio Bedini

IL SERVIZIO SANITARIO LOMBARDO RIFORMATO AI TEMPI DI SARS-COV-2 La Sperimentazione, La Legge Fantasma e Altro

30 giugno 2020

Indice

Premessa 1

Sommario 2

I. La Riforma Maroni del Servizio Sanitario

(o Sistema SocioSanitario?) Lombardo 3

II. La Legge Fantasma

per l’inestimabile contributo di Anna Tempia 4

III. Protocollo d’Intesa tra Regione Lombardia e Ministero della Salute

(Monitoraggio dell’Attuazione della Legge di Riforma

del Servizio SocioSanitario Regionale Lombardo) 7

IV. Principi della Riforma Maroni 9

IVa. La Presa in Carico e la Scelta Libera,

Consapevole e Responsabile dei Cittadini 9 IVc. Parità di Diritti e Doveri tra Soggetti Pubblici

e Privati 13

V. Cittadini da Esperimento - Conclusioni con un contributo di Pier Aldo Rovatti:

il Senso Comune e il Buon Senso 16

Appendice A 17

Appendice B 19

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Premessa

Ho fondato motivo di ritenere che non molti siano i cittadini lombardi consapevoli che l’organizzazione del loro Servizio Sanitario, introdotto con la Legge Regionale n. 23/2015 e nota come Riforma Maroni, sia oggetto di una sperimentazione, nell’ambito della quale la posizione della popolazione può essere unicamente quella di indicatore di risultato (e neppure di troppo peso, come si vedrà). Entro la prima metà del prossimo agosto dovrebbero concludersi le procedure di esame dell’attuazione della Legge di Riforma; eventualmente verificata l’efficienza della nuova organizzazione, il Servizio Sanitario Lombardo dovrebbe essere definitivamente validato. Anche alla luce della sua capacità di reazione nel fronteggiare la pandemia da Sars-Cov-2, l’imminente scadenza promuove la considerazione di alcuni suoi elementi distintivi. In questo elaborato ho voluto esporre alcune osservazioni sulla normativa in sé, sui principi ispiratori, sullo stato di attuazione della Legge di Riforma, per lo meno riguardo alcuni punti strategici. Devo un ringraziamento particolare alla Professoressa Anna Tempia: agli acume, attenzione, diligenza e

competenza suoi propri si deve la stesura del capitolo La Legge Fantasma.

Invito i lettori, nel caso apprezzassero questo documento, a trasmetterlo ad altri. Ognuno potrà liberamente utilizzare quanto ho scritto senza alcun mio vincolo. Per parte mia non sarò disponibile a promuovere e sottoscrivere la sua diffusione tramite media politici. L’opinione di noi cittadini farà sentire la sua voce, giovandosi della forza dei suoi argomenti e dell’impegno individuale. Mi sono rafforzato in questa convinzione dopo avere avuto modo di riscontrare un’inaspettata diffusione del mio precedente elaborato La Salute ai Tempi di Sars-Cov-2. Il Caso Lombardo, che è stato pubblicato o rilanciato da numerosi siti web, grazie anche alle condivisioni di chi ha avuto la pazienza di leggermi.

Amedeo Vittorio Bedini

Email: [email protected]

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Sommario

La Legge Regionale 23/2015, di riforma del Servizio Sanitario Lombardo (SSL), meglio nota come Riforma Maroni, compirà a breve cinque anni. La vigenza della legge dovrebbe essere riconosciuta in forza del titolo di sperimentazione riconosciuto all’originale articolazione organizzativa del SSL in Agenzie di Tutela della Salute e Aziende SocioSanitarie Territoriali: ciò sanciva la Legge Regionale 41/2015 emanata a integrazione della precedente, costituendo la ragione di un Protocollo d’Intesa (aprile 2016, tra Ministero della Salute e Regione Lombardia) che disciplinava anche le modalità di monitoraggio ed esame del suo stato di attuazione. Quest’ultimo dovrebbe essere in agenda nell’agosto prossimo e basare le

considerazioni sulla capacità del SSL di erogare Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Un metodo appropriato di valutazione dovrebbe piuttosto indirizzarsi sulla considerazione della funzionalità degli specifici

meccanismi di sistema e non su esiti, neppure vincolati a comparazioni dinamiche: i LEA -diritto garantito ai cittadini- dovrebbero piuttosto rappresentare un prerequisito. Nel caso di esito positivo della valutazione, la riforma verrebbe validata in via definitiva. La legge 41/2015 oggi si potrebbe definire “legge fantasma”:

benché abrogata dalla Legge Regionale 5/2018, il suo articolo che specificatamente sanciva la

sperimentazione compare nel testo integrato della Legge Regionale 23/2015 presente online, ma non nel Testo Unico delle leggi regionali in materia di sanità. Il percorso della Riforma Maroni è stato sofferto: si contano oltre duecento emendamenti al testo iniziale, introdotti da quindici leggi regionali successive. Un principio fondante -e attivamente perseguito- della Legge Regionale 23/2015 concerneva la Presa in Carico del paziente cronico. Circa il 10% dei pazienti, sugli oltre tre milioni invitati proattivamente

all’arruolamento, hanno aderito alla proposta regionale. Il cittadino, per poter essere Preso in Carico, deve sottoscrivere un contratto di diritto privato con il Gestore della Presa in Carico: questo comporta ricadute critiche sul principio di Libera Scelta, già anch’esso identificato come fondativo. Altro principio enunciato nella legge di riforma, concernente la Parità di Diritti e Doveri tra Soggetti Pubblici e Privati, appare di dubbia attuazione. Regione Lombardia non ha inoltre ancora recepito né ha ancora intrapreso iniziative, come da indicazione ministeriale del 2015, volte a riordinare la Rete Ospedaliera che propone tuttora un’offerta di salute estremamente squilibrata, valutata ampiamente insufficiente sotto il profilo qualitativo in molti settori di rilievo. L’attuazione della Rete Territoriale, intestata alle Aziende SocioSanitarie

Territoriali, non si è ancora concretizzata in alcuna delle ventisette entità. Nel contempo altri ambiti dell’offerta di salute appaiono critici. Le prestazioni delle Reti Territoriale e Ospedaliera, misurate relativamente ai Livelli Essenziali di Assistenza, sono valutate sufficienti (ma mediocri, nel senso letterale del termine: 10° e 11° posto nel ranking nazionale su ventuno enti territoriali esaminati, in regressione rispetto ai risultati storici) secondo un recente rapporto del Ministero della Salute. Gli assetti delle reti territoriale e ospedaliera si sono dimostrati condizione sufficiente a generare i catastrofici effetti della pandemia da Sars-Cov-2 in Lombardia.

In conclusione. La misurazione degli esiti, tramite considerazione dei Livelli Essenziali di Assistenza erogati, non rappresenta un’accettabile metodologia di valutazione del modello organizzativo del Servizio Sanitario Lombardo. I risultati osservati in funzione dell’articolazione organizzativa, non giustificano una validazione del modello, né una proroga dei termini di valutazione per considerare eventualmente l’innesto di correttivi.

Nota. Per facilitare la lettura, ho indicato con colori diversi le principali Leggi Regionali che sono più recentemente intervenute a normare il Servizio/Sistema Sanitario Lombardo e cioè: 33/2009 (Riforma Formigoni), 23/2015 (Riforma Maroni), 41/2015 (Legge Fantasma: l’organizzazione della 41/2015 è sperimentale), 5/2018 (Abrogazione della 41/2015).

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I. La Riforma Maroni del Servizio Sanitario (o Sistema SocioSanitario?) Lombardo

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)¹ si articola in Aziende Sanitarie Locali (ASL) e Aziende

Ospedaliere (AO). Le prime sono Enti della pubblica amministrazione che assolvono i compiti del SSN in una determinata area geografica, suddivisa in Distretti. Erogano servizi sanitari in diversi e numerosi ambiti, essenzialmente centrati sulla medicina territoriale, ma che comprendono anche la medicina preventiva, l’igiene pubblica, la medicina veterinaria ecc. L’offerta di salute di loro controllo può comprendere anche piccoli ospedali con competenze di base, detti Presìdi Ospedalieri. Le ASL inoltre curano i rapporti con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta². Le AO sono strutture pubbliche di ricovero del SSN che svolgono la funzione di ospedale e forniscono anche prestazioni specialistiche ambulatoriali. La riforma Maroni³ (LR 23/2015) abolisce le ASL e le AO^a e costituisce un sistema piramidale organizzato su più livelli: al vertice la Centrale Regionale, che si articola amministrativamente in otto Agenzie di Tutela della Salute (ATS, con autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica), cui sono sottoposte ventisette Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST, con autonomia organizzativa,

amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica). Le ATS sono deputate ad attuare la

programmazione definita dalla Regione, relativamente al territorio di propria competenza ed assicurano i Livelli Essenziali di Assistenza. Si articolano in Dipartimenti ^b. Stipulano contratti con i soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, con cui negoziano e acquistano le prestazioni; governano il percorso di Presa in Carico della persona. Il Direttore Generale delle neonate ASST, braccio operativo dell’organizzazione del nuovo Servizio Sanitario Lombardo, viene a sua volta chiamato a disciplinare le attività di un Polo

Ospedaliero e di una Rete Territoriale, rispettivamente di competenza di un Direttore Sanitario e di un Direttore SocioSanitario. Questi assumono responsabilità inedite: il primo si trova a organizzare l’offerta di più Ospedali e Presìdi Ospedalieri, l’altro a strutturare ex novo una Rete Territoriale, cui confluiscono non solo Distretti già ricompresi in differenti ASL (e relative strutture a essi afferenti), ma anche i Presìdi Ospedalieri di minori dimensioni, che saranno trasformati in presìdi territoriali per degenze intermedie, subacute, post acute e riabilitative³. I Direttori Generali delle ATS e delle ASST sono rispettivamente individuati quali commissari delle gestioni liquidatorie delle ASL e delle AO. Viene istituito l’Assessorato alla Salute e Politiche Sociali del Welfare che riassume le deleghe appartenenti in passato all’Assessorato alla Salute e all’Assessorato alla Famiglia, Solidarietà Sociale, Volontariato e Pari Opportunità. Questa

concentrazione delle responsabilità in sede regionale è ritenuto il cambiamento più importante della legge⁴.

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a È curioso tuttavia ritrovare nell’art.7/18: «la Regione può istituire nuove Aziende Ospedaliere secondo i requisiti previsti dalla normativa vigente». Nel testo di legge non vengono forniti peraltro i riferimenti normativi, non trovano spazio norme al riguardo, le funzioni delle novelle Aziende Ospedaliere non sono specificate. Non risulta ne siano poi state istituite ad oggi⁵.

bI) igiene e prevenzione sanitaria, II) cure primarie, III) programmazione, accreditamento e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, IV) veterinario e sicurezza degli alimenti di origine animale V) amministrativo, di controllo e degli affari generali e legali, VI) programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie e sociali.

Bibliografia

1. In: http://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?lingua=italiano&id=4694&area=Lea&menu=leaEssn, accesso del 17-04-2020.

2. In: https://www.laleggepertutti.it/282080_il-medico-di-famiglia , accesso del 20-06-2020 3. In:

https://www.federalismi.it/ApplOpenFilePDF.cfm?artid=30186&dpath=document&dfile=23082015145142.pdf&content=LOMBARDIA%2C%2BL%2E R%2E%2Bn%2E%2B23%2F2015%2CEvoluzione%2Bdel%2Bsistema%2Bsociosanitario%2Blombardo%3A%2Bmodifiche%2Bal%2BTitolo%2BI%2Be%2B al%2BTitolo%2BII%2Bdella%2Blegge%2Bregionale%2B30%2Bdicembre%2B2009%2C%2Bn%2E%2B33%2B%28Testo%2Bunico%2Bdelle%2Bleggi%2B regionali%2Bin%2Bmateria%2Bdi%2Bsanit%C3%A0%29%2B%2D%2Bregioni%2B%2D%2Bdocumentazione%2B%2D%2B , accesso del 15-06-2020 4. Ferrario P. La riforma del sistema sociosanitario in Lombardia: la LR 23/2015. A cura di Ghetti V. 26-10-2016. In:

http://www.lombardiasociale.it/wp-content/uploads/2016/09/Vademecum-Programmazione2016-1.pdf , accesso del 18-06-2020 5. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioServizio/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e- prevenzione/strutture-sanitarie-e-sociosanitarie/ser-strutture-sanitarie-accreditate-sal , accesso del 22-06-2020

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II. La Legge Fantasma

per l’inestimabile contributo di Anna Tempia

La lettura della Legge Regionale (LR) n. 23 dell’11 agosto 2015¹, che istituisce la cosiddetta Riforma Maroni di disciplina del nuovo Sistema SocioSanitario Lombardo, non è di semplice esercizio, stante la complessa articolazione. Si innesta sulla normativa del Servizio Sanitario, SocioSanitario e Sociale Regionale Integrato Lombardo introdotta dalla LR n. 33 del 30 dicembre 2009, nota come Riforma Formigoni², nata già come Testo Unico. Il testo della Riforma Maroni è invece costituito dal listato di articoli, commi ecc. che vanno a sostituire, integrare o emendare il precedente. È quindi necessario operare un continuo rimando all’uno o all’altro documento per arrivare a un quadro d’insieme del nuovo “Sistema sociosanitario …”. La Riforma Maroni, alla sua introduzione, aveva suscitato riserve da parte dei Ministeri della Sanità, della Giustizia e dell’Economia³, in quanto veniva mutato l’assetto organizzativo previsto dall’ordinamento statale⁴. In accoglimento dei rilievi formulati da detti Dicasteri, Regione Lombardia aveva di conseguenza emanato la LR n. 41 del 22 dicembre 2015⁵, a integrazione della LR 23/2015. Si reintroduceva la

denominazione di “Servizio Sanitario …” anziché di “Sistema“ (non saprei commentare le peculiarità semantiche) e inseriva -tra l’altro- anche l’Articolo 1 bis: “L’articolazione in ATS (Agenzie di Tutela della Salute, NdR) e ASST (Aziende SocioSanitarie Territoriali, NdR) del servizio sanitario … avviene in via sperimentale per un periodo di cinque anni, al termine del quale, la Regione, in collaborazione con il Ministero della Salute, valuta i risultati della sperimentazione … ”. Attenzione: con la successiva LR n. 5 del 25 gennaio 2018, titolata “Razionalizzazione dell’ordinamento regionale. Abrogazione di dispositivi di legge”⁶, viene cancellata tout court la LR 41/2015 (che decretava, con il succitato Articolo 1 bis, il carattere sperimentale dell’impianto organizzativo della Riforma Maroni. La LR 5/2018 disponeva l’abrogazione della LR 41/2015 (Fig. 1) con un paragrafo di quattro righe (Art.2, b/79) annegato fra altri circa quattrocento che determinavano la medesima sorte per complessivamente circa duecento tra singole norme e altre leggi.

Non era corredata di alcun enunciato che illustrasse i criteri adottati per operare tale falcidia, né sono stato in grado di reperire alcun documento che motivasse la decisione di abrogare la LR 41/2015 o ne facesse riferimento.

Fig. 1. Particolare di screenshot, dal sito di Regione Lombardia⁷

Tutto chiaro? Mica tanto. Sul sito di Regione Lombardia si presenta oggi un Testo Integrato della LR 23/2015⁸ in cui viene ancora incluso -in posizione impropria, ma incluso- l’Articolo 1bis dell’abrogata LR 41/2015, che definiva il carattere sperimentale dell’articolazione in ATS e ASST del Servizio Sanitario. Non mi è stato possibile recuperare un qualsiasi dispositivo che abbia portato alla formazione di tale “Nuovo Testo Integrato”, né un commentario che illustrasse le motivazioni del suo sviluppo. È possibile che si tratti di un testo abbandonato e non più aggiornato, ma è tuttavia allora inspiegabile come questo possa

comprendere il “famoso Articolo 1 bis” e non altre modifiche richiamate dalla medesima LR 41/2015 (es.

Art. 6, comma 8); sembrerebbe che l’aggiornamento della LR 23/2015 sia stato interrotto a metà dell’opera. Non riesco a venire a capo del busillis riguardo l’operatività dell’Articolo 1 bis e “accessori”

introdotti dalla LR 41/2015. Ci sono prove forti e indizi in aperto contrasto fra loro.

Depongono per l’abrogazione della LR 41/2015, di modifica al testo della LR 23/2015:

1. Prova forte 1. La LR 5/2018.

2. Prova forte 2. Nell’attuale Testo Unico delle Leggi Regionali in Materia di Sanità⁹, basato sul testo della Riforma Formigoni, poi modificato dalle successive leggi regionali (LR 23/2015 e quindici seguenti) non risulta attivo alcun “famoso Articolo 1 bis” né altri che ne possano ricomprendere i contenuti.

3. Indizio. Regione Lombardia, nei propri siti istituzionali, continua a denominare Sistema ^10,11 quello che la LR 41/2015 disponeva fosse identificato come Servizio.

Vi sono però anche elementi che farebbero supporre che il “famoso Articolo 1 bis” sia ancora in vigore.

1. Prova forte 1. La persistenza di sua citazione all’indirizzo istituzionale di Regione Lombardia dedicato alla versione integrata della LR 23/2015⁸. Non sono peraltro noti i dispositivi che ne abbiano determinato la riesumazione.

2. Prova forte 2. La recente risposta (22 maggio 2020) della Sottosegretaria alla Salute Sandra Zampa a una interrogazione parlamentare¹² in cui si dichiara: «… il termine quinquennale fissato dall'articolo 1-bis della legge regionale 11 agosto 2015, n. 23 per la sperimentazione del servizio sociosanitario lombardo … scade nel mese di agosto 2020, il Ministero della salute farà la valutazione conclusiva della

sperimentazione, anche avvalendosi del Comitato Paritetico di Monitoraggio», che era stato istituito con Protocollo d’Intesa sottoscritto da Ministero della Salute e Regione Lombardia nell’aprile 2016 per il controllo dell’attuazione della Legge di Riforma¹³ (a questo sarà dedicato il prossimo Capitolo).

3. Indizio 1. L’Assessore al Welfare Gallera, in una dichiarazione rilasciata il 21 marzo 2019, riferiva precisamente degli esiti di una riunione del Comitato Paritetico di Monitoraggio¹⁴, istituito dal succitato Protocollo d’Intesa.

4. Indizio 2. Non è reperibile alcun documento di qualsivoglia natura che faccia esplicito riferimento alla soppressione della normativa riguardante il carattere sperimentale dell’organizzazione in ATS e ASST della Riforma Maroni, né da parte di Regione Lombardia, né da parte di osservatori.

Per le mie capacità è decisamente impraticabile la ricomposizione del rompicapo: materia per giuristi e avvocati, può in sintesi essere descritto nella Fig. 2.

Fig.2. Il Percorso delle Leggi Regionali di Riforma del Servizio/Sistema Sanitario Lombardo

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Bibliografia 1. In:

https://www.federalismi.it/ApplOpenFilePDF.cfm?artid=30186&dpath=document&dfile=23082015145142.pdf&content=LOMBARDIA%2C%2BL%2E R%2E%2Bn%2E%2B23%2F2015%2CEvoluzione%2Bdel%2Bsistema%2Bsociosanitario%2Blombardo%3A%2Bmodifiche%2Bal%2BTitolo%2BI%2Be%2B al%2BTitolo%2BII%2Bdella%2Blegge%2Bregionale%2B30%2Bdicembre%2B2009%2C%2Bn%2E%2B33%2B%28Testo%2Bunico%2Bdelle%2Bleggi%2B regionali%2Bin%2Bmateria%2Bdi%2Bsanit%C3%A0%29%2B%2D%2Bregioni%2B%2D%2Bdocumentazione%2B%2D%2B , accesso del 01-06-2020.

Pubblicata su Bollettino 33(supplemento) del 14 agosto 2015: ricerca su http://www.consultazioniburl.servizirl.it/ConsultazioneBurl/ElencoBurl.

2. In: http://www.consultazioniburl.servizirl.it/pdf/2009/02523.pdf , accesso del 10-06-2020 3. Tempia A. Comunicazione personale. 01-06-2020

4. In: http://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?lingua=italiano&id=4694&area=Lea&menu=leaEssn, accesso del 17-04-2020.

5.In: http://www.edizionieuropee.it/LAW/HTML/206/lo2_01_354.html , accesso del 10-06-2020 6. In:

http://normelombardia.consiglio.regione.lombardia.it/NormeLombardia/Accessibile/main.aspx?view=showpart&selnode=lr002018012500005&idp arte=lr002018012500005ar0002a#art2-com1 , accesso del 08-06-2020

7. In: http://normelombardia.consiglio.regione.lombardia.it/NormeLombardia/Accessibile/main.aspx?iddoc=lr002015122200041&view=showsum , accesso del 15-06-2020

8. In: http://normelombardia.consiglio.regione.lombardia.it/NormeLombardia/Accessibile/main.aspx?view=showdoc&iddoc=lr002015081100023 , accesso del 10-06-2020

9.In: http://normelombardia.consiglio.regione.lombardia.it/NormeLombardia/Accessibile/main.aspx?view=showdoc&iddoc=lr002009123000033, accesso del 10-06-2020

10. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e-prevenzione/come-accedere-ai- servizi-sanitari-online, accesso del 19-06-2020

11. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/servizi-e-informazioni/enti-e-operatori/sistema-welfare/personale-del- sistema-sanitario-e-sociosanitario--convenzionati-e-formazione-continua, accesso del 19-06-2020

12. In: https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=85496 , accesso del 15-06-2020

13. Protocollo d’Intesa tra Regione Lombardia e Ministero della Salute (relativo al Monitoraggio dell’Attuazione della Legge Regionale 11 agosto 2015 n. 23 di Riforma del Servizio Socio-Sanitario Regionale Lombardo. 04-04-2016. Vedi anche Appendice A di questo testo.

14. In: http://www.fpress.it/dalla-lombardia/riforma-sanitaria-lombarda-dal-ministero-apprezzamenti-per-scelte-regionali/ , accesso del 15-06- 2020

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III. Il Protocollo d’Intesa tra Regione Lombardia e Ministero della Salute

(relativo al Monitoraggio dell’Attuazione della Legge Regionale 11 agosto 2015 n. 23 di Riforma del Servizio SocioSanitario Regionale Lombardo)

A seguire l’integrazione della LR 23/2015¹ con l’Articolo 1 bis della LR 41/2015²,veniva sottoscritto un Protocollo d’Intesa da Ministero della Salute (Titolare del Dicastero: Beatrice Lorenzin) e Regione

Lombardia, il 4 aprile 2016³ (Vedi Appendice A). Nel protocollo ci si riferisce genericamente in Premessa alla

“legge regionale Lombardia 11 agosto 2015, n. 23, finalizzata al completamento del percorso di

sperimentazione della sua applicazione” e non si fa menzione specifica del dettato del “famoso Articolo 1 bis” che disponeva fosse «L’articolazione in ATS e ASST del servizio sanitario e sociosanitario regionale» da considerarsi «in via sperimentale». All’epoca della sottoscrizione, il testo in vigenza della LR 23/2015, cui si fa riferimento nel protocollo, doveva comunque sottintendersi inclusivo delle modifiche apportate dalla LR 41/2015. Per Maroni, che riferiva alla Giunta riguardo l’intesa⁴ (Vedi Appendice B), il punto in osservazione della riforma era invece rappresentato dalla risposta appropriata del nuovo modello organizzativo «alle esigenze poste dalla ‘cronicità’ … secondo un diverso approccio … dal ‘curare’ al ‘prendersi cura’». Il Protocollo d’Intesa disciplinava l’esame dell’attuazione della legge di riforma prevedendo la costituzione di un Comitato Paritetico. Al termine della sperimentazione (Art. 1, c. 2), valutati “i risultati e, verificata l’efficienza della nuova organizzazione, tale da garantire i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza, NdR) e l’adeguatezza delle cure e dell’assistenza ai cittadini … si riterrà definitivamente validata l’organizzazione del servizio socio-sanitario regionale integrato Lombardo”. L’Art. 1 del Protocollo definisce una modalità di controllo della sperimentazione metodologicamente inaccettabile in ambito scientifico: si vuole infatti determinare il successo del modello unicamente in base a una misurazione di indici di efficacia, senza prevedere alcun parametro di confronto. Meglio esemplificare: un medicinale innovativo (es. un anti- ipertensivo) non avrebbe alcuna possibilità di essere approvato dall’Agenzia Italiana del Farmaco, a seguito di una sperimentazione che pretendesse di determinarne l’attività terapeutica in base alla capacità dei pazienti trattati di compiere una passeggiata (indice di performance status), senza aver effettuato alcun rilievo della pressione arteriosa. A priori e di principio, la misurazione dei LEA non rappresenta un congruo metodo di valutazione dell’articolazione organizzativa del Servizio Sanitario Lombardo. I LEA sono oltretutto un diritto garantito⁵ ai cittadini e quindi sono null’altro che un obbligatorio prerequisito. Un corretto

metodo di analisi avrebbe dovuto piuttosto valutare se gli elementi organizzativi peculiari (ATS e ASST, come anche identificati dalla legge) si dimostravano funzionali/migliorativi per conseguire gli obiettivi prefissati. Nel caso la valutazione dei LEA avrebbe potuto costituire un endpoint secondario, da verificare nell’andamento temporale riguardo la performance regionale. Una recente dichiarazione di Formigoni⁶, Presidente di Regione Lombardia fra il 1995 e il 2015: «Durante le giunte che ho presieduto la sanità lombarda nelle statistiche è sempre stata al primo posto (a livello nazionale NdR), tranne due anni al secondo. Dopo la riforma Maroni finì al settimo. Oggi è tornata al quinto». Sono evidentemente privo delle informazioni su cui si è fondata l’asserzione di Formigoni. L’indagine del Ministero della Salute pubblicata ad agosto 2019⁷ e basata su indici LEA, vedeva Regione Lombardia al settimo posto del ranking nazionale, in base alla somma dei punteggi ottenuti negli ambiti di medicina preventiva (es. vaccinazioni, screening), assistenza distrettuale (o territoriale), assistenza ospedaliera. Nello specifico, per la medicina preventiva gli indicatori conferivano il più alto punteggio alla Lombardia che però si vedeva assegnato il 10° posto per l’assistenza distrettuale e l’11° per quella ospedaliera: risultati di assoluta mediocrità (nel senso appropriato del termine, indicativo di posizione mediana). Nonostante il deterioramento nel tempo della performance regionale, a dati con tutta probabilità già acquisiti, l’assessore al Welfare Gallera nel marzo 2019 aveva modo di dichiarare che la Lombardia incassava il «forte» ed «esplicito apprezzamento» del Ministero della Salute (Titolare del Dicastero Giulia Grillo) per l’evoluzione del sistema sanitario regionale, con particolare riferimento «alla presa in carico del paziente cronico»⁸. L’eventuale riconsiderazione di metodi corretti di valutazione rispetto a quelli iscritti nel Protocollo d’Intesa risiede innanzi tutto nel dettato del suo Art. 4 che recita: «Il presente accordo ha efficacia sino all’anno 2019», ma non solo. Nel giugno 2017 venne licenziato un Decreto Legislativo⁹ che per la prima volta riconosceva i cittadini come protagonisti dei processi

valutativi dei servizi resi dalle amministrazioni pubbliche. Con l’obiettivo di fornire istruzioni operative, la Presidenza del Consiglio dei Ministri pubblicò a novembre dello scorso anno le “Linee guida sulla

valutazione partecipativa nelle amministrazioni pubbliche”¹⁰, specificando il fine di «eliminare l’autoreferenzialità: la performance organizzativa non deve essere valutata nella sola ottica

dell’amministrazione, ma anche secondo la prospettiva degli utenti». Veniva finalmente recepita, a livello istituzionale, la Customer Satisfaction (o soddisfazione del cliente) come parametro del sistema di

programmazione e controllo della qualità dei servizi, consolidatasi negli ultimi trenta anni come obiettivo di rilevanza strategica nel mondo aziendale. Bene si attagliano le disposizioni contenute nei documenti governativi al Servizio Sanitario Lombardo che, affidando alle Agenzie di Tutela della Salute e alle Aziende Socio Sanitarie Territoriali la strutturazione dell’offerta, intesta loro la responsabilità di registrare il livello qualitativo delle prestazioni, come percepito dal cittadino. In verità la LR 23/2015 già prevedeva che (Art.

11/4/i) la neonata Agenzia di Controllo raccogliesse «i dati oggetto della propria attività di controllo del SSL e le informazioni sulla soddisfazione degli utenti … con l'obbligo di presentare una relazione annuale al Consiglio regionale»¹. A fronte di questo dettato, Regione Lombardia nella propria pagina online di Amministrazione Trasparente, titolata Customer satisfaction¹¹, specifica che «Il Consiglio regionale non gestisce servizi pubblici strettamente intesi. inoltre, a seguito dell'entrata in vigore del D.lgs. 97/2016, i dati sulla soddisfazione dell'utenza non sono più soggetti ad obbligo di pubblicazione». Nella medesima pagina web si comunica che nella sezione vengono comunque «pubblicati gli esiti delle rilevazioni sulla qualità dell’attività effettuate presso gli utenti dal Difensore regionale della Lombardia». Il tutto si riassume nei risultati ottenuti dallo scrutinio di centoquattordici moduli che interrogavano altrettanti cittadini con quattro domande su una loro non meglio precisata esperienza con il Servizio Sanitario: a) Cortesia e disponibilità del personale, b) Competenza e preparazione professionale del personale, c) Chiarezza delle informazioni ricevute, d) Qualità del servizio adeguata alle attese. L’esito decretava un grado di

soddisfazione “buono/ottimo “ nell’84,14% dell’utenza. E questo è tutto quello che si può reperire nella pagina online di Amministrazione Trasparente di Regione Lombardia, titolata Customer Satisfaction.

Bibliografia 1. In:

https://www.federalismi.it/ApplOpenFilePDF.cfm?artid=30186&dpath=document&dfile=23082015145142.pdf&content=LOMBARDIA%2C%2BL%2E R%2E%2Bn%2E%2B23%2F2015%2CEvoluzione%2Bdel%2Bsistema%2Bsociosanitario%2Blombardo%3A%2Bmodifiche%2Bal%2BTitolo%2BI%2Be%2B al%2BTitolo%2BII%2Bdella%2Blegge%2Bregionale%2B30%2Bdicembre%2B2009%2C%2Bn%2E%2B33%2B%28Testo%2Bunico%2Bdelle%2Bleggi%2B regionali%2Bin%2Bmateria%2Bdi%2Bsanit%C3%A0%29%2B%2D%2Bregioni%2B%2D%2Bdocumentazione%2B%2D%2B , accesso del 01-06-2020 2. In: http://www.edizionieuropee.it/LAW/HTML/206/lo2_01_354.html , accesso del 10-06-2020

3. Protocollo d’Intesa tra Regione Lombardia e Ministero della Salute (relativo al Monitoraggio dell’Attuazione della Legge Regionale 11 agosto 2015 n. 23 di Riforma del Servizio Socio-Sanitario Regionale Lombardo. 04-04-2016. Vedi anche Appendice A di questo testo.

4. Comunicazione del Presidente Maroni alla Giunta nella seduta dell’11 aprile 2016. Oggetto: Protocollo di Intesa …. Vedi anche Appendice B di questo testo.

5. In: http://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?lingua=italiano&id=1300&area=Lea&menu=leaEssn, accesso del 27-06-2020 6. Guastalla G. Formigoni all’attacco: «Modello sanitario affossato da Maroni». Corriere della Sera 28-05-2020

7. In: http://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?lingua=italiano&id=5238&area=Lea&menu=monitoraggioLea, accesso del 18- 05-2020

8. In: http://www.bresciatoday.it/salute/riforma-sanitaria-lombardia-gallera-.html , accesso del 05-06-2020 9. In: https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/06/7/17G00088/sg , accesso del 08-06-2020

10. In: https://performance.gov.it/system/files/LineeGuidaeRifNorm/LG_Valutazione_partecipativa_28-11.pdf , accesso del 08-06-2020 11. In: https://www.consiglio.regione.lombardia.it/wps/portal/crl/home/amministrazione-trasparente/servizi-erogati/customer-satisfaction , accesso del 17-06-2020

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IV. I Principi della Riforma Maroni

Tra i principi qualificanti la LR 23/2015, dichiarati nell’Art. 2¹, si possono ritrovare lo «Orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso», la «Scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per la cura e la presa in carico», la «Trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che concorrono alla realizzazione della rete dell’offerta». A scadenza dei cinque anni dall’avvio del percorso di attuazione della riforma, si è nel buon diritto di valutare come si sono concretizzati tali principi.

IVa. La “Presa in Carico” e la “Scelta Libera, Consapevole e Responsabile dei Cittadini”

Maroni riferendo alla Giunta Regionale sul Protocollo d’Intesa del precedente capitolo specificava, come in precedenza ricordato, che «Al termine del periodo di sperimentazione si dovrà valutare se il nuovo modello organizzativo risponda in modo appropriato alle esigenze poste dalla ‘cronicità’ … secondo un diverso approccio al paziente che passerà dal ‘curare’ al ‘prendersi cura’»². Maroni, pur spostando impropriamente il punto di valutazione della riforma, ne sottolineava in ogni caso uno dei principi e degli obiettivi qualificanti, come del resto esplicitato ai cittadini sul sito istituzionale di Regione Lombardia: la Presa in Carico significa “letteralmente farsi carico dei problemi dell’altro”³ (Fig. 3).

Fig. 3. Dal sito di Regione Lombardia³, particolare di screenshot: informativa ai cittadini. Si veda l’ultimo paragrafo.

Nell’informativa ai cittadini di Regione Lombardia riguardo il processo di Presa in Carico (PiC)⁴, si specifica che le ATS territorialmente competenti invitano con lettera individuale i pazienti con patologie croniche, risultati idonei alla PiC, ad aderire alla nuova opportunità. Non è prevista la candidatura spontanea da parte del cittadino. Un Gestore programmerà e organizzerà tutti i servizi sanitari e

sociosanitari necessari ai pazienti cronici, ma unicamente per le patologie specifiche che concorrono a tale definizione. Possono essere Gestori i soggetti risultati idonei a trattare una o più patologie croniche, secondo il parere delle Agenzie di Tutela della Salute (ATS). Quindi: Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST), ospedali pubblici e privati accreditati, associazioni o cooperative di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, strutture sociosanitarie quali “ad esempio: Residenze Sanitarie Assistenziali, Centri Diurni Integrati, Strutture riabilitative ambulatoriali”. Per dare corso alla PiC il cittadino dovrà previamente scegliere un Gestore tra quelli offerti dall’ATS di competenza e sottoscrivere con questi il Patto di Cura, ovvero lo strumento con cui si sancisce l’accordo di fiducia: il cittadino esprime il proprio consenso formale ad avviare il percorso di cura con il Gestore che ha scelto e questi si impegna formalmente a garantire l’erogazione delle prestazioni e dei servizi necessari e appropriati, con modi e tempi predefiniti. “Il Patto di

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Cura ha validità annuale e non prevede rinnovo automatico”, come ben si può leggere nell’informativa indirizzata ai cittadini (Fig. 4)⁴.

.

Fig. 4. Dal sito di Regione Lombardia⁴. Informativa a Cittadini/Famiglie sul Patto di Cura.

Per Enti e operatori l’informativa regionale⁵ rinvia direttamente alla DGR n. XI/1863 del 9 luglio 2019, avente oggetto ”Ulteriori determinazioni in ordine al percorso di presa in carico del paziente cronico

… ”, dopo descrizione sommaria degli allegati. In particolare, l’allegato 2 viene illustrato unicamente con

«approvazione facsimile patto di cura strutture sanitarie pubbliche e private e cooperative». Volendo ricercare il contenuto dell’Art. 4 del suddetto allegato (Fig. 5)⁶, si riscontra un enunciato non precisamente in linea con quanto espresso nell’informativa ai cittadini. Il Patto di Cura è inoltre, a tutti gli effetti, un

Fig. 5. Testo dell’Art. 4 del Patto di Cura (Allegato 2 della DGR n. XI/1863 del 9 luglio 2019)⁶.

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contratto di diritto privato. Il paziente cronico e/o fragile, una volta sottoscritto il contratto, per recedere dovrà inoltrare una richiesta motivata all’ATS, anche con riferimento a mancate osservanze da parte del Gestore. Non si descrive come poi sarà trattata la pratica. Andiamo avanti. Successivamente alla

sottoscrizione del Patto di Cura per ogni cittadino arruolato viene redatto il Piano di Assistenza Individuale (PAI, di validità annuale) in base alle sue specifiche necessità cliniche; questo consiste in un protocollo di gestione (programmazione delle prestazioni, emissione delle prescrizioni, verifica dei referti, ecc.) di cui si fa carico il Gestore⁴ (non è proprio così, come si vedrà più avanti), abilitato a indirizzare il paziente unicamente verso le strutture comprese all’interno della propria Filiera Erogativa, stabilita dall’ATS

competente che ne ha valutato l’idoneità. Per esemplificare riproduco uno screenshot tratto dal sito di ATS Valpadana⁷, (Fig. 5) in cui si illustra la Filiera Erogativa concessa a Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta in forma aggregata. Il paziente può rivolgersi di propria iniziativa ad altri Erogatori non

Fig. 5. ATS Valpadana⁷. “Soggetti idonei per il ruolo di Erogatore a supporto della Presa in Carico dei pazienti cronici e/o fragili da parte dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta in forma aggregata (ai sensi delle DDGGRR N. 6164/2017, 6551/2017 e 7038/2017)”.

inseriti nella Filiera, ma in questo caso non gli sono garantite le prenotazioni e le tempistiche che il suo Gestore ritiene adeguate alle sue necessità. Con il nuovo modello, Regione Lombardia “assicura al cittadino affetto da patologie croniche un’assistenza sanitaria personalizzata e un più facile accesso alle cure”.

Deliberazioni della Giunta Regionale del 2017 hanno progressivamente inglobato nella PiC dei cronici anche i fragili cioè i pazienti con demenza, con doppia diagnosi psichiatrica e da tossicodipendenza, i disabili⁸. Il ruolo dei Medici di Medicina Generale all’interno del processo della PiC è ora definito dalla DGR XI/754 del novembre 2018⁹. Questa ha anche rimodulato le prerogative del Gestore e ha abolito la figura del Co- Gestore, un ruolo del tutto marginale riservato ai Medici di Medicina Generale che non si associavano in cooperative. A ciò si è giunti dopo un percorso decisamente tortuoso di definizione delle competenze dei vari stakeholders, caratterizzato da contrattazioni e litigiosità ancora aperte. Le prossime sette righe saranno di durissima lettura. In precedenza al Gestore venivano attribuiti i ruoli di Case Manager (fornitura

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e accompagnamento alle varie cure previste dal PAI) e di Clinical Manager (stesura del PAI attraversoil suo medico oppure in collaborazione con il medico di base del paziente cronico, qualora iscritto fra i Co-Gestori della PiC). Con l’ultima normativa si mantiene quanto già esistente per i medici di base soci delle

cooperative, ma si istituisce la figura del Medico Singolo che diventa il Clinical Manager del cronico (e conseguente responsabile della redazione del suo PAI), ma comunque “solo” a condizione che il paziente cronico abbia stipulato il contratto (Patto di Cura) con un Gestore (che in questo caso ha solo il ruolo di Case Manager). Si conclude così “la parabola riformista della PiC, all’insegna del recupero del ruolo del MMG, prima ignorato, poi ‘ripescato’: una metamorfosi portata avanti per tentativi ed errori”¹⁰. Il Sistema Informativo SocioSanitario di Regione Lombardia può comunicare sul proprio sito ai cittadini¹¹ che “gli attori coinvolti nel percorso di Presa in Carico del paziente sono la Direzione Generale Welfare, l’ATS, il soggetto Gestore responsabile della Presa in Carico, il Medico di Medicina Generale, il Case Manager, il Clinical Manager, il Care Manager, il paziente”. A onor di completezza, tra gli attori avrebbe dovuto essere segnalato anche il convitato di pietra, ovvero la Filiera Erogativa assegnata dalle ATS ai Gestori. Il Gestore, cui è deputato il compito di indirizzare i pazienti verso gli Erogatori della propria Filiera è nei fatti il governatore dei flussi di remunerazione per prestazioni. Riferendoci ancora alla Fig. 5, si potrà notare che dei venti soggetti listati, solo tre sono rappresentati da Enti Pubblici; dopo mia sommaria ricognizione sul listato offerto da Regione Lombardia¹² almeno nove Erogatori risultano anche Gestori. Non può non evidenziarsi la concretizzazione palese di un conflitto di interessi, indotto da una procedura che consente alle Agenzie di Tutela della Salute di riconoscere come idoneo a Gestore un soggetto che avrà la possibilità di assegnare a se stesso prestazioni su cui percepirà remunerazione. Regione Lombardia segnala 1.109 punti di accesso sul territorio ai Gestori¹²; di questi 361 sono in capo a trentuno Enti Pubblici (ventisette Aziende SocioSanitarie Territoriali e quattro Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico). 46

rappresentano quelli offerti da poco più di venti Cooperative di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta. I rimanenti 702 punti di accesso sono intestati a (se non ho contato male) a

duecentoventuno Gestori accreditati, non dipendenti da Regione Lombardia. Questi non sono ascrivibili solo alle tipologie fornite ad esempio dall’informativa regionale: ospedali accreditati e strutture

sociosanitarie (Residenze Sanitarie Assistenziali, Centri Diurni Integrati, Strutture riabilitative ambulatoriali).

Si riscontrano infatti anche soggetti di tipologia diversa: Servizi di medicina di laboratorio extraospedalieri, Servizi Diagnostici, Mini Alloggi per Anziani, Hospice (strutture di ricovero e di assistenza per malati

terminali¹³), Centri Dialisi, Consultori e altri ancora, definiti con acronimi non decifrabili. Per alcuni di questi soggetti è di ardua identificazione la competenza a trattare una o più patologie croniche; il dubbio viene rafforzato dopo aver controllato i servizi che vengono dichiarati in erogazione dai rispettivi siti. Le ragioni sociali dei Gestori costituiscono un vasto mosaico: SRL, SpA, SpA SB, Società Consortili per Azioni,

Cooperative, Cooperative a Responsabilità Limitata, Società Cooperative Sociali singole o in Consorzi, Istituti, Fondazioni, Onlus, Enti Morali, Aziende Speciali, Enti Privati non altrimenti specificati. Lascio alla Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale di Lombardia (FIMMG) un commento al riguardo: «La numerosità e la “bio-diversità” dei soggetti Gestori previsti dalle delibere regionali pone il medico di fronte a modelli eterogenei che sente spesso estranei alla sua collocazione professionale e difficilmente

identificabili in un processo di collaborazione/appartenenza. Appare quindi necessario … limitare la possibilità di essere Gestore solo alle ASST ed eventualmente a qualche erogatore privato accreditato a contratto, che recepisca concretamente questa mission e metta a disposizione reali risorse organizzative»¹⁴.

L’esito tangibile del tentativo di attuare il principio della Presa in Carico deve essere infine considerato. Un commento di marzo 2019¹⁵, terminata la prima campagna di arruolamento: «Nella

primavera dello scorso anno sono state spedite oltre 3 milioni di lettere (3.200.000 secondo alcune fonti ¹⁶, NdR) che invitavano i pazienti affetti da una patologia cronica a scegliere un Clinical Manager incaricato della redazione del Piano di Assistenza Integrata (PAI). Al 31 dicembre 2018, il 90% delle persone

destinatarie della lettera ha declinato l’invito e quelle che hanno deciso di aderire al modello proposto dalla Regione hanno optato di rivolgersi ai Medici di Medicina Generale che partecipano alla Presa in Carico dei propri pazienti come Gestori o Co-Gestori organizzativi del PAI. Il numero di PAI redatti dai cosiddetti Clinical Manager di strutture pubbliche o private, figura professionale del tutto inedita che avrebbe dovuto sostituire il proprio medico di fiducia, è stato irrisorio: 14.000 in tutto, cioè lo 0,45% degli oltre tre milioni di

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pazienti cronici potenzialmente interessati». Gli stessi numeri hanno ricevuto diverso commento, alla medesima data, da parte dell’Assessore al Welfare Gallera: «Siamo particolarmente soddisfatti … il numero dei Piani di assistenza individuali sottoscritti, più di 300.000 (il 10% cui si è accennato nel precedente intervento, NdR) … rappresentano, al momento, un risultato sorprendente e positivo»¹⁷. A questi esiti

“sorprendenti e positivi” Regione Lombardia aveva reagito emanando la DGR XI/754 del novembre 2018⁹ sopra ricordata, in cui si ridefiniva e rivalutava il ruolo dei Medici di Medicina Generale all’interno del processo della PiC. Il principio della PiC è strettamente connesso con quello della libertà di scelta , come ben precisato dal Presidente dell’Unione Medici Italiani (UMI, sindacato di categoria) in “Intesa Regione Lombardia-Ordini dei Medici sulla cronicità. L’ennesimo pasticcio” ¹⁸, che ho condensato al meglio delle mie capacità, condividendone i contenuti. Nella prima parte dell’intervento si dimostra un cauto

apprezzamento per i rimaneggiamenti procedurali apportati dalla Delibera in questione: “L’UMI ha preso atto dell’ennesima modifica del modello lombardo della Presa in Carico dei malati cronici realizzata dall’Assessorato al Welfare (tramite la già citata DGR XI/754⁹, NdR), questa volta a seguito di un’intesa con la Federazione Regionale degli Ordini dei Medici della Regione Lombardia [non con le Organizzazioni sindacali dei MMG (Medici di Medicina Generale, NdR)]… L’aspetto nuovo più rilevante è la possibilità di adesione del MMG singolo … Con la nuova intesa il MMG singolo, non più in cooperativa, potrebbe ora redigere il PAI con il proprio assistito, malato cronico. Tale adesione avviene a seguito della scelta, non obbligata, dell’assistito, malato cronico come individuato dalla Regione, di un Gestore cioè di una struttura tra quelle considerate idonee e riportate nell’apposito elenco”. In seguito si manifestano invece espressioni meno accondiscendenti: “Restano peraltro tutte le criticità dell’adesione al modello lombardo:

- per il malato l’obbligo di sottoscrivere il Patto di Cura con il Gestore, il rischio di una limitazione della libertà di scelta del luogo di cura (coincidenza tra Gestore ed Erogatore) e dell’imposizione di un medico specialista di riferimento (Clinical Manager scelto dal gestore);

- per il MMG si perde il ruolo di gestione del proprio assistito malato cronico assumendo il ruolo di Clinical Manager (entrambi misure non previste dalla normativa nazionale e dagli Accordi Collettivi Nazionali), egli è costretto a concordare il percorso di cura (PAI) del proprio assistito con il Gestore ed ancora è costretto a collaborare con il Clinical Manager nominato dal Gestore (nei casi più complessi di mono-pluripatologia cronica) cioè con lo specialista che comunque diventa il coordinatore del malato;

-per entrambi, cioè per il malato e per il MMG, la confusione derivante dalla presenza di due medici (entrambi Clinical Manager) e dalle limitazioni derivanti dall’obbligo di seguire un percorso di cura concordato posto sotto il controllo del Gestore.

L’UMI ritiene non consigliabile per il MMG l’adesione al modello lombardo di Presa in Carico anche con queste ulteriori modifiche”.

IVb. Parità di Diritti e Doveri tra Soggetti Pubblici e Privati

Dal titolo di questo capitolo sarei obbligato a richiamare un principio della Riforma Maroni, ma non ho alcuna intenzione di trattare l’argomento: troppo complesso e ampio. I rapporti fra Regione Lombardia e privati si presta inoltre a una lettura fra le righe estremamente insidiosa e sono quindi ben felice di lasciare il dibattito che altri, più competenti di me, stanno accendendo in altre sedi. Non può però essere tralasciato il tema riguardo l’aderenza dello stato di cose al principio in questione, con deduzioni basate sulle

affermazioni rilasciate dai vertici di Regione Lombardia (Presidente Attilio Fontana e Assessore al Welfare Giulio Gallera) nel corso delle conferenze stampa tenute durante la Fase 1 della pandemia da Sars-Cov-2¹⁹. - 1 marzo 2020. Fontana: «Oggi ho anche incontrato tutti i responsabili delle strutture private

convenzionate con il nostro sistema sanitario regionale che si sono detti favorevoli a collaborare per gestire la presa in carico dei pazienti affetti da Coronavirus».

- 12 marzo. Gallera: «Abbiamo coinvolto tutto il mondo socio sanitario comprese, le Rsa, le case di riposo e gli ospedali privati ottenendo risultati incredibili. Gli operatori sanitari privati accreditati stanno garantendo un supporto importante e concreto al sistema regionale».

- 15 marzo. Gallera: «Continua la strategia per alleggerire gli ospedali che hanno afflussi significati. Oggi sono state trasferite 60 persone grazie anche all’importantissima collaborazione del privato accreditato. Chi mette in discussione questo modello è smentito, siamo tutti uniti in grande battaglia».

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- 23 marzo. Gallera: «Continua anche la grande collaborazione fra pubblico e privato. Le strutture private lombarde continueranno infatti a mettere a disposizione dei cittadini tutti i posti letto che posseggono».

- 25 marzo. Gallera: «Si continua a lavorare con una grande sinergia fra pubblico e privato che ha consentito di non ricorrere a ospedali da campo».

Come ho già avuto modo di esprimere²⁰, la nuance delle dichiarazioni di Fontana e Gallera mi ha interrogato sulle regole d’ingaggio degli accreditamenti: l’intervento del Privato può davvero subordinarsi a un “coinvolgimento”, a un suo placet per rispondere alla domanda di salute? La sua azione è solo definibile come “collaborazione”, “supporto”, “disponibilità”? In risposta a tali quesiti riporto il pensiero della Professoressa Maria Elisa Sartor, titolare del corso in Programmazione, organizzazione e controllo nelle aziende sanitarie presso l’Università degli Studi di Milano²¹: «In Lombardia la crisi non è stata affrontata paritariamente dal privato e dal pubblico. Nonostante lo sforzo di comunicare tale partecipazione da parte dei privati e della stessa Regione Lombardia, sono venute in evidenza le contraddizioni del modello di servizio sanitario regionale misto pubblico-privato della Regione . Le due componenti del Ssr (Servizio Sanitario Regionale NdR) misto pubblico privato della Lombardia sono state impegnate in modo diverso e con numeri diversi. I tempi di risposta non sono stati gli stessi, lo sforzo non è stato equamente distribuito, e il carico dei costi che gravano sulla collettività è risultato inevitabilmente pesante, ma ignoto nella sua entità. Durante la prima settimana di contagio, infatti, la prima linea del sistema sanitario lombardo ha sostanzialmente potuto contare solo sulle strutture di ricovero pubbliche. Negli stessi giorni nessuna notizia ci veniva fornita dai media sull’altra metà degli ospedali del sistema, quella privata. A fine febbraio gli uffici della Regione non avevano ancora consegnato alla Commissione sanità del Consiglio regionale della Lombardia l’elenco, già richiesto, delle strutture private eventualmente coinvolte nella prima linea nell’emergenza. Con questo modello, ad uno dei due soggetti, il privato, è consentito di non rispondere subito. È stata infatti la Regione a dover espressamente richiedere la partecipazione del privato

all’emergenza, verificando il grado della sua disponibilità ad offrire servizi extra-contratto. E questo è avvenuto con il corollario del protrarsi dei tempi di intervento, di un sovraccarico operativo dovuto alla negoziazione fra associazioni di rappresentanza dei gruppi privati e la Regione, e con costi maggiorati a carico del servizio sanitario regionale. Bisognerebbe chiedersi perché il governatore Fontana, ha ringraziato pubblicamente la sanità privata e le sue strutture per essere ‘entrate’ con la loro disponibilità nel ‘nostro’

sistema. E in quella occasione si riferiva alla disponibilità iniziale, appena data dalla sanità privata a rifornire di quattordici medici gli ospedali pubblici. Sono anni che la Regione Lombardia non ci informa in modo semplice ed inequivocabile, come sarebbe suo dovere. E non è solo sul grado di privatizzazione del Ssr che è carente, cioè, sui numeri della presenza del privato e sulla concentrazione privata del quasi-mercato. Con il quasi-mercato, si è deciso che il ‘segreto di impresa’ si imponesse sulla trasparenza necessaria di un sistema sanitario pubblico».

Bibliografia 1. In:

https://www.federalismi.it/ApplOpenFilePDF.cfm?artid=30186&dpath=document&dfile=23082015145142.pdf&content=LOMBARDIA%2C%2BL%2E R%2E%2Bn%2E%2B23%2F2015%2CEvoluzione%2Bdel%2Bsistema%2Bsociosanitario%2Blombardo%3A%2Bmodifiche%2Bal%2BTitolo%2BI%2Be%2B al%2BTitolo%2BII%2Bdella%2Blegge%2Bregionale%2B30%2Bdicembre%2B2009%2C%2Bn%2E%2B33%2B%28Testo%2Bunico%2Bdelle%2Bleggi%2B regionali%2Bin%2Bmateria%2Bdi%2Bsanit%C3%A0%29%2B%2D%2Bregioni%2B%2D%2Bdocumentazione%2B%2D%2B , accesso del 01-06-2020 2. Comunicazione del Presidente Maroni alla Giunta nella seduta dell’11 aprile 2016. Oggetto: Protocollo di Intesa …. Vedi anche Appendice B di questo testo.

3. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e- prevenzione/presa-in-carico-delle-patologie-croniche/cosa-e-utile-sapere/cosa-e-utile-sapere , accesso del 20-06-2020

4. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e- prevenzione/presa-in-carico-delle-patologie-croniche/cosa-e-utile-sapere/cosa-e-utile-

sapere/!ut/p/z1/jZFPb8IwDMU_UZTQpl177BAaUNjEBiPLZbJCViyVpkpDD_30M9wQ4o9PftHv2coz11xx3UCPFQR0DdSkf3T6m2eTmRiJaP7x8pWLYjF5j z_FOn6TEd9eAtl0OhZFUspUfucjUSZcP-MXN6oQz_nvAPr--

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5. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/Enti-e-Operatori/sistema- welfare/attuazione-della-riforma-sociosanitaria-lombarda/dgr2019-1863-ulteriori-indicazioni-presa-incarico/dgr2019-1863-ulteriori-indicazioni- presa-incarico , accesso del 15-06-2020

6. In: https://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/06999309-8172-44a7-982f-

a38cb3b07bb5/DGR+1863_09_07_2019.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-06999309-8172-44a7-982f-a38cb3b07bb5-mLQt2wk , accesso del 20-06-2020

7. In: http://www.ats-valpadana.it/Templ_cont.asp?IDLivello1=201&IDlivello2=1939&IDlivello3=1295, accesso del 20-06-2020

8. Tempia A. Uno spin-off del Capitolo 4.2. In Bedini AV: La Salute ai Tempi di Sars-Cov-2, il Caso Lombardo. 2a ed, 25 maggio 2020, pagg. 42-44. In:

https://www.ilfattoquotidiano.it/2020/06/10/la-salute-ai-tempi-di-sars-cov-2-il-caso-lombardo-il-dossier-del-medico-chirurgo-amedeo-vittorio- bedini/5824575/ , accesso del 20-06-2020

9.In: http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato6631582.pdf , accesso del 20-06-2020

10. Belleri G. La PiC lombarda: evoluzione e confronto con altri modelli. A cura di Tidoli R, 4 Marzo 2019. In:

http://www.lombardiasociale.it/2019/03/04/la-pic-lombarda-evoluzione-e-confronto-con-altri-modelli/ , accesso del 20-06-2020

11. In: https://www.siss.regione.lombardia.it/wps/portal/site/siss/il-sistema-informativo-socio-sanitario/principali-servizi-offerti/gestione-presa-in- carico , accesso del 24-06-2020

12. In: https://www.dati.lombardia.it/Sanit-/Gestori-Presa-in-Carico/4u4p-qt8u , accesso del 20-06-2020 13. In: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_803_allegato.pdf , accesso del 15-06-2020

14. In: http://www.panoramasanita.it/2018/06/21/cronicita-lombarda-i-pazienti-scelgono-il-medico-di-famiglia-come-gestore/

, accesso del 18-06-2020

15. In: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=73220 , accesso del 20-06-2020

16. In: https://www.varesenews.it/2019/12/diciannove-miliardi-euro-la-sanita-lombarda-verranno-impiegati/882217/ , accesso del 20-06-2020 17. In: http://www.fpress.it/dalla-lombardia/riforma-sanitaria-lombarda-dal-ministero-apprezzamenti-per-scelte-regionali/ , accesso del 20-06- 2020

18. Falsetti F. Intesa Regione Lombardia-Ordini dei Medici sulla cronicità. L’ennesimo pasticcio. 09 novembre 2018. In:

https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=67694 , accesso del 15-06-2020 19. In: https://www.lombardianotizie.online/coronavirus-casi-lombardia/ , accesso del 02-05-2020

20. Bedini AV: La Salute ai Tempi di Sars-Cov-2, il Caso Lombardo. 2a ed, 25 maggio 2020, pagg. 42-44. In:

https://www.ilfattoquotidiano.it/2020/06/10/la-salute-ai-tempi-di-sars-cov-2-il-caso-lombardo-il-dossier-del-medico-chirurgo-amedeo-vittorio- bedini/5824575/ , accesso del 20-06-2020

21. Sartor ME. In: https://www.dire.it/23-04-2020/451100-il-covid-19-e-le-contraddizioni-della-sanita-lombarda-pubblico-e-privato-non-sono- uguali/, accesso del 20-06-2020

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V. Cittadini da Esperimento - Conclusioni

con il contributo di Pier Aldo Rovatti: il Senso Comune e il Buon Senso

Il Ministero della Salute ha pubblicato quasi un anno fa¹ i risultati di un’indagine che esaminava le prestazioni dei ventuno Servizi Sanitari Italiani, focalizzata sui Livelli Essenziali di Assistenza che sono garantiti dallo Stato ², con erogazione in cura alle diciannove regioni e due provincie autonome. Regione Lombardia si classificava al settimo posto del ranking nazionale, in base alla somma dei punteggi ottenuti negli ambiti di medicina preventiva (es. vaccinazioni, screening), assistenza distrettuale (o territoriale), assistenza ospedaliera. Per la medicina preventiva gli indicatori conferivano il più alto punteggio alla Lombardia che però si vedeva assegnato il 10° posto per l’assistenza distrettuale e l’11° per quella ospedaliera. In una recente intervista Formigoni³, Presidente della Lombardia fra il 1995 e il 2015 aveva modo di dichiarare che durante la sua reggenza la regione si era sempre classificata al primo posto, o al massimo al secondo per due anni.

La LR fantasma 41/2015⁴ sanciva il carattere sperimentale della Riforma Maroni⁵ riguardo

l’articolazione in Agenzie di Tutela della Salute e Aziende SocioSanitarie Territoriali del servizio sanitario e sociosanitario regionale. Anche se abrogata sottovoce⁶, il suo Articolo che stabiliva la sperimentazione rimane in vita (virtuale?) nell’incompleta versione integrata della LR 23/2015 fornita online da Regione Lombardia⁷. Rimane inoltre in attività il Comitato Paritetico istituito con l’intesa fra Ministero della Salute e Regione Lombardia per esaminare gli esiti della attuazione della LR di riforma 23/2015⁸. I cittadini lombardi, in quanto end users [preferisco il termine tecnico originale, dal momento che la traduzione italiana

(utilizzatori finali) ha acquisito in tempi recenti connotazioni aggiuntive, prevalenti nella semantica corrente] di sistema, sono appropriatamente definibili “cittadini da esperimento”. In forza del Decreto Legislativo n. 74/2017⁹ viene oggi loro riconosciuto un ruolo nei processi valutativi dei servizi resi dalle amministrazioni pubbliche. Nel caso contingente i servizi dovrebbero ascriversi principalmente alla Presa in Carico e a quelli erogati dalle Reti Ospedaliera e Territoriale in capo alle Aziende SocioSanitarie Territoriali.

La riforma Maroni (LR 23/2015), del tutto originale, non ha modelli di riferimento a livello europeo¹⁰. Il suo percorso attuativo non ha avuto un percorso particolarmente nitido: la normativa emanata inizialmente ha subito numerosi emendamenti negli oramai cinque anni di vigenza. L’attuale Testo Unico delle leggi in materia di sanità [che ha come base il testo della riforma Formigoni¹¹, (LR n. 33 del 30 dicembre 2009) su cui si è innestato quello apportato dalla LR 23/2015 e successive] dovrebbe essere riassuntivo delle norme oggi di riferimento. Possiamo osservare che a margine di questo testo si annotano trecentosettantasei commenti. La mia defatigante ricognizione, se corretti sono stati i miei rilievi (mi si perdonerà -spero- qualche piccola imprecisione), ha portato a conteggiarne ottantadue relativi al emendamenti della riforma Formigoni, in vigenza per cinque anni e mezzo: settantacinque di questi segnalano mere abrogazioni di normativa precedente, uno un riferimento bibliografico e solo sei indicherebbero invece altrettante modifiche promosse da tre Leggi Regionali successive, fino all’approvazione della riforma Maroni, cui si intestano ventuno commenti. I restanti duecento rappresentano, nella quasi totalità, modifiche apportate a vario titolo da quindici Leggi Regionali integrative, successive alla LR 23/2015, l’ultima del 30 dicembre 2019. Note bene: nel computo non sono ovviamente compresi commenti sui trentadue emendamenti introdotti dalla LR 41/2015, poi abrogata tout court. Nei fatti si è composto il percorso di un

complicatissimo “gioco” che mescola quello “dell’Oca” con il “Monopoli”: passi avanti, passi indietro, imprevisti ecc. La mancanza di una realistica presa d’atto del sostanziale fallimento della Presa in Carico e lo strenuo sforzo dimostrato nel perseguire ulteriori interventi di rimedio inducono quasi a interpretare che il vero obiettivo non sia il più che condivisibile principio di Farsi Carico (un novello cavallo di Troia?), ma piuttosto l’univoco modello della strutturazione dell’offerta, pur passibile di rimodulazioni alternative.

Nonostante le numerose apposizioni legislative e le Deliberazioni volte a dirigere il percorso della Riforma Maroni, lo stato attuativo di questa versa in una condizione desolante.

La Presa in Carico ha ricevuto l’adesione di circa il 10% dei cittadini idonei, pari al 3% della popolazione¹², ed elicitato dure controversie -ancora aperte- fra gli stakeholders , nonostante abbia assorbito la gran parte del lavoro speso per l’attuazione della riforma, a scapito di altri ambiti. Rimangono

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ancora punti di estrema criticità da risolvere. I cittadini, destinatari di un informativa regionale

inaccettabilmente sciatta e addirittura fuorviante, devono sottoscrivere un contratto di diritto privato per poter accedere ai servizi offerti dalle Aziende di Tutela della Salute, con ripercussioni fatali sul principio di Libera Scelta. Vi è inoltre un evidente conflitto di interesse fra soggetti che sono nel contempo Gestori ed Erogatori. Del tutto palese il notevole sbilanciamento fra pubblico e privato nella ripartizione delle

rispettive quote per soggetti Gestori ed Erogatori. Il principio di Parità di Diritti/Doveri tra Soggetti Pubblici e Privati appare inoltre minato dalle difformi regole d’ingaggio che si sono palesate negli interventi volti a fronteggiare gli effetti della pandemia nel corso della Fase 1. Il dibattito che si è ampliato recentemente sui rapporti pubblico/privato soffre tuttavia in parte -a mio avviso- di un’eccessiva strumentalizzazione politica.

Anziché soffermarsi principalmente sui guadagni che l’accreditamento può garantire a un soggetto privato, bisognerebbe interrogarsi anche sul perché un soggetto pubblico non è in grado di porsi come virtuoso competitor, al netto dell’onere superiore dovuto ai contratti del personale e alle tutele degli operatori del suo comparto, dal momento che i proventi per prestazioni sono identici per tutti. Uno spunto di discussione può essere anche offerto dal grado di competenza del management regionale. Se i piani di rientro delle Aziende sono dominati dalla parola d’ordine “tagli lineari” per molti anni consecutivi¹³, può sorgere qualche dubbio sulle capacità degli amministratori di identificare una vision su come intervenire positivamente riguardo l’assetto organizzativo e gli investimenti. Nessuna delle Direzioni SocioSanitarie delle ventisette ASST costituite è stata in grado di realizzare in cinque anni un abbozzo di Rete Territoriale, unica mission loro affidata: solo inadeguatezza degli interpreti dello spartito? In tutta onestà bisogna riconoscere che il pentagramma era affollato di note traducibili unicamente in cacofonie che giustificano la permanenza di una discreta litigiosità fra gli stakeholders. I cittadini non trovano in ambito territoriale un’adeguata risposta alla loro domanda di salute: spia di questa situazione è il ricorso assiduo alle strutture di Pronto Soccorso che da anni sono chiamate di routine all’erogazione di attenzione e prestazioni per gli accessi impropri, oltre i 2/3 del totale¹⁴. La Rete Territoriale rimane praticamente solo costituita dai Medici di Medicina Generale, privi di strutture di riferimento. Nell’occasione della pandemia da Sars-Cov-2 questi operatori, destinatari di nessun protocollo di comportamento e non riforniti dei presìdi di protezione dovuti, in capo alle ex-ASL¹⁵, sono stati travolti, costituendosi essi stessi come nodo di moltiplicazione dei contagi.

L’inefficienza della funzione di filtro della Rete Territoriale ha aggravato l’attacco alla seconda linea di difesa sanitaria, costituita dai Dipartimenti di Emergenza e Accettazione e dai Pronto Soccorso, anche a causa di discutibili scelte strategiche: questi avamposti ospedalieri, non adeguatamente protetti, non hanno avuto altra scelta che la via dell’ospedalizzazione su larga scala. Il tasso di ospedalizzazione in Lombardia ha raggiunto il 66%, più del triplo di quello del Veneto ^16,17; in questa regione un’efficiente Rete Territoriale ha consentito di trattare in tale ambito la gran parte dei pazienti contagiati, impedendo che accedessero in massa e senza controllo alla Rete Ospedaliera, mandandola in default. Questa, in Veneto, era inoltre già strutturata in base a bacini di utenza, epidemiologia e volume di prestazioni ben prima che il Decreto Ministeriale 70/2015¹⁸ richiedesse alle regioni di armonizzare l’offerta sanitaria secondo tali criteri. Il numero di posti letto per pazienti critici in questa regione era in numero sufficientemente adeguato per sostenere l’impatto dei pazienti bisognevoli di cure intermedie ed intensive nella bisogna: si sono rese necessarie solo limitate correzioni in corso di emergenza. La Rete Ospedaliera lombarda, non ristrutturata per inadempienza regionale nei confronti del DM sopra citato, aveva una dotazione di questa tipologia di posti letto largamente al di sotto dei fabbisogni stimati ed è stata sottoposta a uno stress inaudito. In Regione Lombardia permane un’offerta ampiamente sovradimensionata e costosa in molti settori (es.

cardiochirurgia, chirurgia oncologica), che induce a un frazionamento della domanda tale da non consentire prestazioni di qualità da parte della maggioranza delle strutture erogatrici. Alcune strutture

appropriatamente definite di eccellenza sono null’altro che la foglia di fico con cui si coprono le prestazioni di altre che si collocano agli ultimi posti del ranking nazionale, come rilevato dall’ Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali^19,20,21. Si mantiene in definitiva un sistema che consuma inutilmente una

sproporzionata quantità di risorse umane ed economiche, insensibile a principi elementari di economia di scala, a discapito di altri assetti, tipo quello dedicato ai pazienti critici. A questo tema ho dedicato ampio spazio in un mio precedente elaborato²². Nel medesimo contributo mettevo anche in evidenza come l’entità drammatica degli effetti della pandemia da Sars-Cov-2 in Lombardia, era già da ascriversi essenzialmente all’assetto della sanità lombarda alla vigilia: una condizione del tutto