ALLA FONDAZIONE SCUOLE CIVICHE DI MILANO Alzaia Naviglio Grande, Milano

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ALLA FONDAZIONE SCUOLE CIVICHE DI MILANO Alzaia Naviglio Grande, 20 ‐ 20144 Milano

Gara N. 5/2012

Procedura negoziata previa gara ufficiosa per la fornitura di Licenze Software occorrenti a Scuole Civiche di Milano ‐ fdp

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Presentata dall’operatore economico

Denominazione Sociale :__________________________________________________.

REFERENTE PER LA GARA

COGNOME E NOME ________________________________________________________

INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LA CORRISPONDENZA PER LA GARA:

______________________________________________________________________

N. TEL. __________________ N. FAX___________________ N. CELL. __________

INDIRIZZO E‐MAIL ____________________________________________________

(2)

IL SOTTOSCRITTO_________________________________________________________________

NATO A _______________________________________ IL ____________________

RESIDENTE A _____________________________ IN ________________ N.______

CODICE FISCALE DICHIARANTE ________________________________________________

IN QUALITA’ DI___________________________________________________________________

(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) DELLA SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) ______________________________

SEDE LEGALE _______________________________________________________________

SEDE OPERATIVA ___________________________________________________________

NUMERO DI TELEFONO ______________________ N. FAX _____________________

CODICE FISCALE SOCIETA’

PARTITA I.V.A. SOCIETA’

INPS

Ufficio/Sede indirizzo CAP Città

Fax Tel. Matricola Azienda

INAIL

Fax Tel. P.A.T.

ALTRO ENTE PREVIDENZIALE

Fax Tel. P.A.T./ Codice/Matricola

Ovvero di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

AGENZIA DELLE ENTRATE

Ufficio indirizzo CAP Città

Fax Tel. N O T E

TIPOLOGIA DI ISCRIZIONE PREVIDENZIALE DELLA DITTA DATORE DI LAVORO

GESTIONE SEPARATA COMMITTENTE/ASSOCIANTE LAVORATORE AUTONOMO

GESTIONE SEPARATA TITOLARE DI REDDITO DI LAVORO AUTONOMO DI ARTE E PROFESSIONE

DIMENSIONE AZIENDALE N. dipendenti

(3)

da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100

CCNL APPLICATO AL PERSONALE DIPENDENTE E/O PERSONALE CON CONTRATTO DI COLLABORAZIONE

EDILIZIA

EDILE (CON SOLO IMPIEGATI E TECNICI)

ALTRO (specificare il settore)………..

CATEGORIA DI OPERATORE ECONOMICO AI SENSI DELLA LEGGE N. 180/2011 GRANDE

MEDIA PICCOLA MICRO

Ufficio Provinciale del Lavoro indirizzo CAP Città

Fax Tel. N O T E

C H I E D E

di essere ammesso alla gara n°5/2012.

a) dichiara di autorizzare la Stazione Appaltante all’utilizzo del fax per l’invio di ogni comunicazione, di conoscere e accettare senza condizione o riserva alcune tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del Capitolato, di aver preso conoscenza tutte le condizioni locali nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta;

b) si impegna ad eseguire la prestazione nei modi e nei termini stabiliti dal capitolato speciale d’appalto;

c) dichiara di non aver emesso, senza autorizzazione ai sensi dell’art. 1 della L. 386/90 o senza provvista ai sensi dell’art. 2 della L. 386/90, assegno o più assegni in tempi ravvicinati e sulla base di una programmazione unitaria di importo superiore a € 51.645,69 ovvero di non aver, nei cinque anni precedenti, commesso due o più violazioni delle disposizioni previste dai precitati artt. 1 e 2 per un importo superiore complessivamente a € 10.329,14, accertate con provvedimento esecutivo;

d) dichiara l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettera a), d), e), f), g), h), i), m) dell’art.

38 del Codice dei contratti;

e) dichiara:

l’inesistenza, ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. m‐quater) del Codice dei Contratti, di forme di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici concorrenti e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

di non essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. m‐quater) del Codice dei Contratti, della partecipazione alla presente procedura di altri concorrenti con i quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ. e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

l’esistenza, ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. m‐quater) del Codice dei Contratti, di forme di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici concorrenti e dichiara comunque di aver formulato autonomamente l’offerta.

f) dichiara che

ha ottemperato al disposto della Legge 12 marzo 1999 n. 68 art. 17.

(4)

ovvero

non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 12 marzo 1999 n. 68.

Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.

Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità.

Data ………..

Il Legale Rappresentante

……….

Il presente modulo deve essere siglato dal legale rappresentante su tutte le pagine compilate in caso di A.T.I. le dichiarazioni devono essere prodotte da ciascun rappresentante legale di tutte le imprese che intendono associarsi.

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 2) DEL BANDO DI GARA (ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)

Della società (denominazione e ragione sociale) _______________________________________

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,ai sensi del D.P.R.

28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

DICHIARO

- l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere b), c), m‐ter) e comma 2 dell’art. 38 del Codice dei contratti;

Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e smi al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.

Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità.

Data ……….

FIRMA

……….

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA

(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

Che l’Impresa è iscritta dal ______________________________

nel registro delle Imprese di ______________________________ al n. ______________________

Che l’Impresa è iscritta nella sezione ________________________________________________

Che l’Impresa è iscritta al Repertorio delle Imprese con il n. _______________________________

Forma giuridica _________________________________________________________________

Denominazione _______________________________________________________________

Sede _______________________________________________________________________

Codice Fiscale _________________________________________________________________

Data di costituzione _____________________________________________________________

Oggetto Sociale _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

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Titolari di cariche o qualifiche: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Direttori Tecnici ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Capitale Sociale________________________________________________________________

Soci e Titolari di diritti su quote e azioni ______________________________________________

Nome_______________________________________________ % di proprietà ______________

____________________________________________________________________________

Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.

………, li ……….

IL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE

_______________________________________________

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Gara N. 5/2012

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare o il direttore tecnico (se impresa individuale), i soci o il direttore tecnico, (se società in nome collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (se società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci (per altri tipi di società o consorzi).

Data ………..

……….

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Gara N. 5/2012

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando è intervenuta la sostituzione o è cessato dalla carica _____________________________________

e ,che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio.

Data ………..

……….

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Gara N. 5/2012

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando è intervenuta la sostituzione o è cessato dalla carica _______________________________________

e che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia.

Data ………..

……….

(11)

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Gara N. 5/2012

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

di voler ricorrere al subappalto nella misura del ____ % secondo quanto previsto dall’art. 118 del Codice dei Contratti:

_______________________________________________________________________

Data ………..

……….

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE PUNTO 5) DEL BANDO DI GARA

(ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

di aver realizzato nel triennio indicato al punto 5) del bando di gara un volume di affari pari a

€____________esclusione dell’IVA, come di seguito specificato:

Anno finanziario 2009 volume d’affari € ____________________con esclusione dell’IVA Anno finanziario 2010 volume d’affari € ____________________con esclusione dell’IVA Anno finanziario 2011 volume d’affari € ____________________con esclusione dell’IVA

Data ……….. Il Legale Rappresentante……….

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE PUNTO 6) DEL BANDO DI GARA

(ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO

di aver svolto, con buon esito, per enti pubblici o soggetti privati, nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara (luglio 2009 ÷ luglio 2012) contratti per le prestazioni prescritte nel bando di importo pari a € ____________________ con esclusione dell’IVA, come da tabella sotto riportata:

N.B.: Per ogni riga inserire i dati di un singolo contratto

Per i contratti stipulati con soggetti pubblici inserire i riferimenti del committente

Data ……….. Il Legale Rappresentante ……….

Oggetto del contratto Ente/società Destinatario/a

Periodo

d’esecuzione Importo

Dal…....al…..….

TOTALE

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 12) DEL BANDO DI GARA (ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

 Associazione temporanea d’Impresa (ATI)____________________________

 Consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) del Codice dei contratti

costituita dalle seguenti società:

1. Capogruppo (o consorziata equivalente)____________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

I sottoscritti

Nome e Cognome ___________________ nato a ______________________ il __________

in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) ________________________ di _____________________________________

Ai fini della partecipazione all’appalto n. 5/2012

DICHIARANO congiuntamente di partecipare come segue

Denominazione ditta

% di partecipazione ed esecuzione della prestazione

Capogruppo o consorziata equiparata

Mandante

/esecutrice 1

Mandante/

esecutrice 2

Mandante/

esecutrice 3

(15)

Mandante/

esecutrice 4

TOTALE 100%

DICHIARANO INOLTRE

di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo alla capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e a produrre, entro il termine indicato nella comunicazione di affidamento dell’appalto, atto notarile di Raggruppamento temporaneo di imprese dal quale risulti:

 il conferimento di mandato speciale gratuito ed irrevocabile a chi legalmente rappresenta l’impresa capogruppo;

 l’inefficaci nei confronti dell’Ente appaltante, della revoca del mandato stesso per giusta causa

 l’attribuzione al mandatario, da parte delle imprese mandanti, della rappresentanza esclusiva anche processuale nei confronti dell’ente appaltante per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dall’appalto fino alla estinzione di ogni rapporto.

Società Legale Rappresentante firma

_____________________ ____________________ _____________

Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del documento di identità di ciascun soggetto firmatario

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Gara N. 5/2012

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Per consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettera b) e c) del Codice dei contratti Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a __________________________________________________ il __________________

residente a _________________________________________________________________

in via ______________________________________________________________________

in qualità di __________________________________________________________________

DICHIARO di partecipare:

in proprio

per la/le seguente/i consorziata/e

Data ………..

……….