Altro Denominazione ragione sociale cap provincia via n. tel. fax. C.F. I I PARTITA IVA (se diversa da C.F.)

(1)

Allo Sportello Unico dell’Edilizia Ufficio Tecnico Edilizia Privata Del Comune di

SAN ZENONE AL PO (PV)

OGGETTO: Richiesta AUTORIZZAZIONE DI PASSO CARRABILE

Il sottoscritto

Cognome Nome

Cittadinanza Residente in

prov. | | | via/piazza ecc. n.

cap | | | | | | tel. fax.

e-mail in qualità di:



Proprietario





Amministratore del Condominio





Legale Rappresentante





Altro

Denominazione ragione sociale con sede in



cap | | | | | | provincia | | |

via n.

tel. fax. e-mail

C.F. | | | | | | | | | | | | | | | I I

Valendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art.75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità

C H I E D E

Ai sensi degli articoli 22, 26 e 27 del D.lgs 30 aprile 1992 n. 285 “Nuovo Codice della Strada” e del relativo Regolamento di esecuzione e attuazione approvato con D.P.R.16/12/92 n. 495 e s.m.

(2)

2

IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE PER:

 Apertura di n° nuovo passo carrabile;

 Apertura di n° nuovo passo carrabile agricolo;

 Modifica di n° passo carrabile già autorizzato con provvedimento n° del

| | | | | | | | |;

 Apertura provvisoria uso cantiere di passo carrabile dal | | | | | | | | | al

| | | | | | | | |;

 Regolarizzazione di passo carrabile già esistente;

 Mantenimento di passo carrabile n. già autorizzato con provvedimento n°

del | | | | | | | | | in scadenza il | | | | | | | | |;

A servizio dell’immobile /degli immobili sito/i in

Via n.

Dati catastali: Foglio Mappale Via n.

Via n.

Dati catastali: Foglio Mappale Via n.

La presente istanza:

 si deposita in allegato alla richiesta di titolo abilitativo edilizio n. 

| | | | | | | | |

 si riferisce al titolo abilitativo edilizio già presentato / rilasciato n. 

| | | | | | | | |

del del

Allega la seguente documentazione :

Documentazione fotografica del passo carraio, se esistente, o del luogo dell'intervento;

Elaborato tecnico costituito da un'unica tavola in duplice copia eliografica comprendente:

 tassello descrittivo;

 planimetria catastale in scala 1:1.000/1:2.000 della zona (se non allegato al PDC/DIA);

 planimetria quotata in scala opportuna circoscritta alla zona interessata dalla quale risulti evidenziata l'ubicazione precisa del passo carraio, la situazione attuale e la situazione di progetto nella stessa scala;

 sezione trasversale quotata eseguita in asse del passo carraio ed estesa alla eventuale rampa,ove esista; in caso di tombamento potrà essere necessaria più di una sezione;

(L'elaborato grafico dovrà essere firmato su ciascuna copia dal rappresentante della proprietà e dal tecnico incaricato; dovrà evidenziare le distanze del passo carraio dagli incroci stradali limitrofi, nonché eventuali alberature, botole e pozzetti esistenti in corrispondenza dell'accesso stesso.

Nell'elaborato occorre anche indicare, se esistenti, la tipologia di parcheggi (pubblici, privati, privati ad uso pubblico) eventualmente esistenti nelle vie interessate.)

(3)

Altri documenti:

 nulla osta dell’ente proprietario della strada (in caso di strade provinciali o statali interne a centri abitati)

Il sottoscritto DICHIARA di essere consapevole che la presente istanza viene depositata facendo salvi i diritti e gli interessi dei terzi, rimanendo obbligato a tenere indenne e rilevato il Comune da ogni azione, molestia o spesa che potesse in qualsiasi tempo e modo e per qualsiasi ragione, essere cagionata dalla istanza stessa.

Il sottoscritto inoltre SI IMPEGNA a sostenere le spese di istruttoria previste oltre al deposito di eventuali cauzioni in caso di manomissione del suolo pubblico.

, lì | | | | | | | | |

firma del richiedente

(4)

4

DATI DEL PASSO CARRAIO

(PER OGNI PASSO CARRAIO E’ NECESSARIO COMPILARE LA PRESENTE SCHEDA)

Il Richiedente comunica i seguenti dati :

Passo carraio situato su Via/Piazza / ecc. n.

Larghezza del passo carrabile metri

A servizio dell’immobile/degli immobili ubicati in:

Via/Piazza / ecc. n.

Dati catastali dell’immobile/degli immobili servito/i dal passo carraio:

 catasto terreni  catasto fabbricati

foglio mappale subalterno note

Trattasi di passo carrabile:

 dentro il centro abitato

 fuori dal centro abitato

 su strada comunale

 su strada provinciale

 su strada statale

determinante manomissione di suolo pubblico



SI



NO Prende atto:

 Che il passo carrabile deve essere individuato con l’apposito segnale rilasciato dal Comune;

 Che per il ritiro del cartello segnalatore dovrà essere effettuato il versamento del costo del cartello medesimo;

, lì | | | | | | | | |

firma del richiedente

Unitamente si allega alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell’art. 38 del DPR 28/12/2000 n.445.

I dati sopra riportati saranno utilizzati esclusivamente per consentire l'identificazione dell'interessato ai fini del presente procedimento.(Codice in materia di protezione dei dati personali)

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ASSEVERAZIONE DEL TECNICO PROGETTISTA INCARICATO

Il sottoscritto

Cognome Nome

via/piazza ecc. n.

tel. fax. e-mail

iscritto all’albo dei/degli della provincia di

al n.

in qualità di tecnico progettista, assevera ai sensi dell’art.481 del Codice penale, la conformità delle opere da realizzare, descritte negli elaborati progettuali allegati, e quanto sopra dichiarato, alla normativa vigente in materia.

, lì | | | | | | | | |

Il tecnico incaricato