TAVOLO B Altri bisogni di salute
Coordinamento: Orazio Caffo (AIOM), Luigi Tomio (AIRO)
Dott. M. Valeriani
UOC di Radioterapia
Azienda Ospedaliera S. Andrea
Facoltà di Medicina e Psicologia - Università
“La Sapienza” Roma
AREA 2 I servizi sanitari
TAVOLO B Altri bisogni di salute L’impatto delle tossicità da
radioterapia Mammella
Icro Meattini
Unità di Radioterapia Oncologica
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze
S TATEMENTS
Le pazienti che sono state sottoposte a trattamento radiante per neoplasia mammaria presentano i seguenti rischi:
• Piccolo ma significativo aumento del rischio rispetto alla popolazione generale di sviluppare secondi tumori. Le nuove tecnologie radianti consentono un risparmio di tessuti sani tale da minimizzare tale rischio.
• Eventi cardiovascolari, con maggiore frequenza nelle pazienti sottoposte a irradiazione della mammella sinistra, in particolare in pazienti sottoposte a trattamento chemioterapico con regimi contenenti antracicline e terapie biologiche anti HER2.
• Danno polmonare, che può manifestarsi a breve termine con la
comparsa di polmonite attinica o, con un tempo di latenza più elevato,
con un quadro di fibrosi polmonare.
• In una recente analisi degli studi in letteratura preesistenti è stato valutato il rischio totale di sviluppare tumori non della mammella analizzando un gruppo di pazienti operate per neoplasia mammaria non sottoposte a trattamento radiante confrontato con pazienti invece sottoposte a radioterapia; i secondi tumori considerati sono stati neoplasie polmonari, neoplasie esofagee, della tiroide e dei tessuti molli.
La radioterapia è risultata associata ad un aumento dell’incidenza di secondi tumori con un rischio relativo di 1.22. In particolare, il rischio relativo è risultato del 1.23 per secondi tumori polmonari, 1.17 per neoplasie esofagee e 2.41 per sarcomi dei tessuti molli. Non è stato invece riscontrata una correlazione significativa per quanto riguardava l’incidenza di neoplasie tiroidee.
Grantzau T, et al. Radiother and Oncol, 2015
• L’analisi EBCTCG del 2005 ha mostrato un’incidenza annuale di secondi tumori polmonari e dei tessuti molli era maggiore nelle pazienti sottoposte a radioterapia rispetto a coloro che non l’avevano ricevuta, con rischio annuo rispettivamente del 1.61 e 2.34.
EBCTCG Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet, 2014
B ACKGROUND E R AZIONALE
•Il potenziale aumento di comorbidità al livello dell’apparato cardiovascolare associato all’utilizzo di radioterapia in pazienti operate per carcinoma mammario è stato più volte valutato in numerosi trials randomizzati e metanalisi; in particolare, la radioterapia somministrata a livello mammario sinistro è stata correlata al maggior verificarsi di eventi ischemici cardiaci
Henson et al. Br J Cancer, 2013; Hooning et al. J Natl Cancer Inst, 2007
•Il danno cardiaco radioindotto è caratterizzato da una eziologia multifattoriale ma è stato dimostrato che le alterazioni a livello coronarico rappresentano le principali manifestazioni di tossicità cardiaca indotta dalla radioterapia a lungo termine.
Fajardo et al. Acta Oncol, 2005
•Il rischio legato allo sviluppo di comorbidità cardiovascolari può inoltre essere influenzato da condizioni pre-esistenti quali comorbidità associate, familiarità, sovrappeso.
Better N, et al. IJRBOP, 2007
B ACKGROUND E R AZIONALE
•La polmonite subacuta post-attinica è riportata in una percentuale estremamente eterogenea di pazienti
Gokula K et al. Radiat Oncol 2013
•L’incidenza è strettamente correlata alla dose e al volume polmonare irradiato
Rodrigues G et al. Radiother Oncol 2004
•Un quadro di fibrosi polmonare può osservarsi circa 6-12 mesi dopo la fine del trattamento radiante. L’entità del danno è correlata al volume polmonare irradiato ed è pertanto facilmente quantificabile con le moderne tecniche di radioterapia
•Altri fattori di rischio sono l’abitudine al fumo ed eventuali patologie concomitanti, la dose totale e per frazione, l’uso di chemioterapia, soprattutto se comprendente taxani
Burstein et al. Int J Radiat Oncol Biol 2006
B ACKGROUND E R AZIONALE
• Mancanza di studi randomizzati
• Breve follow up negli studi in cui si valuta l’incidenza di secondi tumori in relazione alle nuove tecniche di radioterapia, che permettono un maggior risparmio dei tessuti circostanti la malattia
• Impatto delle terapie sistemiche di nuova generazione
O PEN Q UESTIONS
AREA 2 I servizi sanitari
TAVOLO B Altri bisogni di salute L’impatto delle tossicità da
radioterapia Retto
Luciana Caravatta (AIRO)
L ’ impatto delle tossicità da radioterapia _ Neoplasie del retto Luciana Caravatta (AIRO)
Statements
Studi randomizzati non hanno dimostrato un incremento statisticamente significativo delle tossicità tardive dall’aggiunta della chemioterapia concomitante alla sola radioterapia nel trattamento
neoadiuvante del carcinoma del retto localmente avanzato.
Tra gli effetti tardivi e a lungo termine dei trattamenti integrati si elencano i problemi funzionali, sostanzialmente di tre tipi:
•disfunzioni intestinali (incontinenza, urgenza, movimenti intestinali, flatulenza, diarrea, costipazione, sanguinamento),
•disfunzioni sessuali (soprattutto erettili per l’uomo e dispareunia per la donna),
•disfunzioni urinarie (svuotamento incompleto, urgenza, incontinenza da stress, perdita di sensibilità della vescica, disuria, infezioni croniche).
La chemio-radioterapia e la chemioterapia adiuvante sono inoltre associate ad un aumento di incidenza di fatigue, distress psicologico e neuropatia periferica; tali effetti collaterali sono più frequenti negli “short-term survivors” (<5 anni dalla diagnosi oncologica) ed in caso di
somministrazione di oxaliplatino.
Anche se una sorveglianza di tipo strumentale e/o di laboratorio non può essere raccomandata in pazienti asintomatici, è importante indagare su sintomi e segni suggestivi di alterazioni funzionali al fine di programmare una valutazione specialistica sequele a lungo termine delle neoplasie del colon retto e dei trattamenti eseguiti possono persistere anche dopo 5-10 anni dalla diagnosi, seppur in assenza di un significativo peggioramento della Qualità della vita (QoL).
Peeters KC. J Clin Oncol 2005 Bruheim K. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010.
Kilic D. Asian Pac J Cancer Prev. 2012
L’integrazione con i trattamenti radio/ chemioterapici ha condotto ad un miglioramento dei risultati a lungo termine con una maggiore possibilità di interventi chirurgici con conservazione dello sfintere a discapito, però, di una maggiore morbilità ed incremento di effetti collaterali a lungo termine (disfunzioni intestinali, ano-rettali e urinarie), rispetto alla sola chirurgia, con un impatto negativo sulle funzioni sociali e la QoL, come rilevato in alcuni studi osservazionali. Attualmente gli effetti tardivi rilevati nei pazienti lungo-sopravviventi risultano spesso essere il risultato dell’integrazione dei differenti trattamenti.
Evidenze, esperienze e razionale a supporto
L ’ impatto delle tossicità da radioterapia _ Neoplasie del retto Luciana Caravatta (AIRO)
Norwegian national cohort (n = 535), received pre- or postoperative (chemo-)radiotherapy.
La chemioterapia adiuvante a base di fluoropirimidine non pare associata ad eventi che possano impattare significativamente sulla QoL dei lungo-sopravviventi. Resta altresì controverso il ruolo dell’oxaliplatino nel trattamento adiuvante del carcinoma colorettale in relazione al problema della neurotossicità persistente nei lungo sopravviventi .
Zaniboni A . Cancer.1998.
Beijers AJ. Support Care Cancer. 2014 Park SB. Oncologist. 2011
L ’ impatto delle tossicità da radioterapia _ Neoplasie del retto Luciana Caravatta (AIRO)
Lo studio randomizzato tedesco ha dimostrato il vantaggio della chemio-radioterapia preoperatoria rispetto al trattamento erogato dopo l’ intervento chirurgico con una riduzione significativa del tasso di recidiva locale (7.1% vs 10.1%, p = 0.048) e della tossicità acuta di grado 3-4 (27% vs 40%, p = 0.001) e tardiva (14% vs 24%, p = 0.01)
Bowel QLQ-C30 (no stoma)
Treatment Incontinence for liquid Incontinence for gas
RT 38% 56%
RT-CT 58% 75%
Treatment Good function p
RT 30%
0.046
RTCT 11%
Scandinavian trial, Brændengen M. 2011
Una differenza statisticamente non significativa riguardava il tasso di stomie permanenti risultato maggiore nel gruppo CRT (73% vs 52%, p = 0.09).
AREA 2 I servizi sanitari
TAVOLO B Altri bisogni di salute L’impatto delle tossicità da
radioterapia Prostata
Dott. M. Valeriani
L’impatto delle tossicità da radioterapia
Neoplasie della prostata
STATEMENT
I pazienti sottoposti a radioterapia per neoplasia della prostata presentano un rischio di tossicità genito-urinarie e gastro-intestinale.
Vari fattori predispongono ad un aumentato rischio di tossicità (
Diabete mellito, emorroidi, età avanzata, volume di retto e vescica irradiato ad alte dosi, malattia pelvica infiammatoria, pregressa chirurgia addominale, deprivazione androgenica, patologie genitourinarie pre-trattamento, TURP precedente, TURBT precedente, ipertensione, storia di fumo, obesità)
La Radioterapia effettuata con tecniche moderne presenta un basso tasso di tossicità acuta e tardiva genito-urinaria e gastro-intestinale.
Una discreta percentuale di pazienti presenta una disfunzione erettile a lungo termine, ma l’utilizzo delle nuove tecnologie potrebbe migliorare i risultati.
I pazienti sottoposti a radioterapia per neoplasia prostatica presentano un lieve
incremento della probabilità di sviluppare un tumore della vescica o del colon-retto.
L’impatto delle tossicità da radioterapia
Neoplasie della prostata
Negli ultimi 20 anni la radioterapia ha avuto uno sviluppo tecnologico importante.
L’avvento della Radioterapia ad intensità modulata (IMRT) ha permesso di incrementare la dose di radiazioni al tumore con riduzione della dose agli organi a rischio. Inoltre, l’utilizzo della Radioterapia guidata delle immagini (IGRT) ha permesso di incrementare ulteriormente la precisione del trattamento. Recentemente è stato introdotto il trattamento Stereotassico per i pazienti con malattia a basso rischio.
L’avvento delle nuove tecnologie ha permesso, quindi, una riduzione della tossicità a parità di dose elargita o di effettuare una dose-escalation con miglioramento dei risultati senza peggioramento della tossicità.
Pearlstein KA, Chen RC. Comparing Dosimetric, Morbidity, Quality of Life, and Cancer Control Outcomes After 3D Conformal, Intensity-Modulated, and Proton Radiation Therapy for Prostate Cancer, Semin Radiat Oncol 23:182-190, 2013
L’impatto delle tossicità da radioterapia
Neoplasie della prostata
In un recente studio la tossicità acuta di grado ≥ 2 gastro-intestinale e/o genito-urinaria è stata del 9,7% nei pazienti sottoposti a IMRT e del 15,1% nei pazienti sottoposti a
Radioterapia conformazionale. La riduzione della tossicità acuta è un fattore molto
importante perché alcuni autori hanno riportato che essa è significativamente predittiva di tossicità tardiva gastro-intestinale.
-Michalski JM et al. Preliminary toxicity analysis of 3-dimensional conformal radiation therapy versus intensity modulated radiation therapy on the high-dose arm of the Radiation Therapy Oncology Group 0126 prostate cancer trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87:932-938.
-Wortel RC et al. Acute toxicity after image-guided intensisty modulated radiation therapy compared to 3D conformal radiation therapy in prostate cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Mar 15;91(4):737-44.
-Jereczek-Fossa BA et al. Correlation between acute and late toxicity in 973 prostate cancer patients treated with three-dimensional conformal external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:26-34.
oNello studio di Zelefky et al il tasso complessivo di tossicità gastro-intestinale tardivo ≥ 2 è stato del 6% con un tempo mediano di insorgenza di 17 mesi (range 4-102 mesi). L’uso dell’IMRT riduce significativamente (dal 13% al 5%) la probabilità attuariale di avere tossicità tardiva gastro-intestinale di grado ≥ 2 rispetto alla radioterapia conformazionale.
La tossicità genito-urinaria tardiva di grado 2 si è presentata nell’ 8% dei pazienti, mentre quella di grado 3 nel 3%.
Zelefsky MJ et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:1124-1129.
L’impatto delle tossicità da radioterapia
Neoplasie della prostata
Meier R: Dose-escalated robotic SBRT fo stage I-II prostate cancer. Front Oncol Apr 18; 10(1): 95, 2015.
Il tempo mediano di insorgenza è stato di 30 mesi.
L’impatto delle tossicità da radioterapia
Neoplasie della prostata
Il tasso di disfunzione erettile è di circa il 60% a 24 mesi dopo radioterapia a fasci esterni e del 51% con la brachiterapia. L’aggiunta della terapia di deprivazione androgenica peggiora questi dati. Dopo 15 anni dal trattamento il tasso di disfunzione erettile dopo radioterapia è del 93.9%.
-Sanda MG et al. Quality of Life and Satisfaction with Outcome among Prostate-Cancer Survivors. N Engl J Med 2008;358:1250-61.
-Resnick MJ et al. Long-Term Functional Outcomes after Treatment for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med . 2013 January 31; 368(5): 436–445
I primi dati relativi alla radioterapia stereotassica riportano un tasso di mantenimento della funzione erettile sufficiente per avere un rapporto del 54.4% e un tasso complessivo di mantenimento della funzione erettile del 77.8% a 2 anni. Anche nel campo della disfunzione erettile l’utilizzo delle moderne tecniche di radioterapia che permetto di risparmiare maggiormente le strutture vascolari e nervose intorno alla prostata possono portare ad un miglioramento dei risultati, anche se occorrono ulteriori studi.
-Obayomi-Davies O et al. Potency preservation following stereotactic body radiation therapy for prostate cancer Radiation Oncology 2013, 8:256
-Del CampoR et al M. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: a model assessing the conflicting literature on dose–volume effects. International Journal of Impotence Research (2013) 25, 161–165;
o Studi epidemiologici riportano una incidenza di tumore alla vescica del 5-6% nei pazienti che hanno ricevuto una radioterapia per neoplasia prostatica. Il rischio di tumore al retto dopo radioterapia per tumore alla prostata è simile a quella delle persone con parente di primo grado con neoplasia del colon-retto.
Moon K et al: Cancer incidence after localized therapy for prostate cancer. Cancer 107:991-998, 2006
Sountoulides P et al: Secondary malignancies following radiotherapy for prostate cancer. Ther Adv Urol 2:119-125, 2010
