Protocolli di sorveglianza in ginecologia

Protocolli   di   sorveglianza in  ginecologia

Corrado  Debbi

U.O. Ostetricia‐Ginecologia ASMN‐RE

Entità del problema:  tumori  ereditari   femminili

Emilia‐Romagna: nuovi  casi  (2015)

Ca.mammella : 4430   Ca. ovaio         :   414    

( da: Regione Emilia‐Romagna  N° 88: 

« I tumori in  Emilia‐Romagna‐2015»)

Entità del problema: i tumori ereditari   femminili

Rischio  di  sviluppare    un  tumore  entro i 70  anni:

Popolazione  generale femminile Mammella 10‐12 %

Ovaio :1‐2 %

HBOC ( <1% della  popolazione)

• BRCA 1 :  mammella  (45‐60 % )        ovaio ( 20‐40%)   

• BRCA2:    mammario; ( 25‐40%)    ovaio ( 10‐20%)

Altre  cause  genetiche Lynch2

40‐60% colon‐retto 40‐60%  endometrio

9‐12%  ovaio

S.Codwen, Li Fraumeni,S.specifica del  ca. ovarico, disginesie gonadiche, S.Peutz‐Jeghers, alterazione  del gene  CDK12,ecc.

Conclusioni  diagnostiche

Strategie di sorveglianza e riduzione  del rischio oncologico

Prevenzione primaria 

‐ Farmacoprevenzione (TMX, Raloxifene,Fenretinide, ecc.)

‐ Chirurgia  di riduzione del  rischio:

Mastectomia controlaterale e/o  bilaterale (RRM) Salpingo‐ovariectomia ( RRSO)

Prevenzione  secondaria

‐ Programmi di educazione  alimentare e al movimento 

‐ Programmi di sorveglianza intensificata

‐senologica

‐GINECOLOGICA

Protocollo  assistenziale nelle donne a rischio ereditario  di  tumore  della mammella e/o  ovaio

della Regione  Emilia  Romagna ‐2016:  

PUR  IN  ASSENZA  DI  CHIARE  EVIDENZE  SCIENTIFICHE PER QUANTO  RIGUARDA 

L’EFFICACIA IN TERMINI DI  DIAGNOSI PRECOCE,  LA SORVEGLIANZA  INTENSIVA DELL’APPARATO 

GENITALE   PER LE DONNE  PORTATRICI  DI   MUTAZIONI  BRCA1‐2 PREVEDE  OGNI 6 MESI:

‐Visita ginecologica  manuale 

‐Ecografia transvaginale 

‐Dosaggio ematico  CA 125 

Indicazioni ecografiche

1‐completa  visualizzazione  dell’ovaio  e dei  suoi contorni con  un  attento studio  dell’ecostruttura che  deve  essere  

corrispondente  allo stato ormonale della  paziente  ( omogeneo  in menopausa e  presenza  di  follicoli in pre‐menopausa), con  misurazione  dei 3  diametri‐

2‐Lo studio viene completato con:

‐lo studio  dell’utero ( ecogenicità e  dimensioni )        dell’endometrio ( spessore  e  caratteristiche)

‐eventuali  versamenti nel Douglas

N.B.     Qualsiasi lesione  ovarica  sospetta   deve  essere        caratterizzata  secondo i  criteri  I.O.T.A

I.O.T.A

( International  Ovarian

Tumor Analysis )

Caratteristiche ecografiche di una   massa annessiale

1‐Contenuto cistico

2‐Papille e/o  parti solide 3‐regolarità contorni esterni 4‐regolarità contorni interni 5‐setti 

→    CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA    

Inoltre:

6‐La vascolarizzazione

7‐Reperti descrittivi aggiuntivi ( ascite, cono d’ombra,dolore, mobilità,ecc. ) 

1‐Contenuto cistico

Anecogeno

Ipoecogeno‐

finem corp.

A vetro  smerigliato

Emorragico

Ad ecogenicità  mista

2‐Componente solida e papille

Componente solida: ecostruttura che suggerisce la presenza di tessuto

Papille: proiezioni solide interne ad una cisti con altezza >3 mm

3‐Regolarità della parete esterna

Regolare Irregolare

4‐Regolarità parete interna

Regolare( liscia) Irregolare

5‐Setti

Def: Striscia di tessuto  che origina da una parete della  tumefazione e si dirige verso  la parete opposta

COMPLETI INCOMPLETI

CLASSIFICAZIONE    I.O.T.A

1‐Uniloculare       

2‐Uniloculare‐solida      

3‐Multiloculare       

4‐Multiloculare‐solida       

5‐Solida      

6‐Non classificabile

CISTI UNILOCULARI

Def:Cisti senza setti , parti solide o strutture papillari

UNILOCULARI‐SOLIDE

Def:Cisti uniloculare con componente solida od almeno una papilla

MULTILOCULARI

Def: Una cisti con almeno un setto 

ma senza proiezioni papillari o componenti solide

MULTILOCULARI‐SOLIDE

Def: Una cisti multiloculare con una componente solida   misurabile o almeno una proiezione papillare

SOLIDE

Def: Un tumore dove la componente solida rappresenta almeno 80%  

della massa , valutata in due sezioni bidimensionali.

(Un tumore solido può contenere proiezioni papillari che protrudono dentro una piccola cisti   compresa nel tumore solido)

Prevalenza di malignità  

• Uniloculari 0,6%

• Multiloculari       10%

• Uniloculari‐solide       33%

• Multiloculari –solide      41%

• Solide      62%

Simple  Rules ( 2006)

Quali sono le masse difficili?

1STEP:   diagnosi istantanea ( 45%)

( cisti dermoidi‐endometriomi‐corpo luteo cistico‐idrosalpinge‐pseudocisti  peritoneali‐cisti paraovariche,ecc.)

2 STEP:  Simple Rules  ( 45%)

3STEP: operatore esperto  ( 8‐10  % masse )

( 53% t. bordeline –cistoadenofibromi‐miomi‐struma ovarii‐t.rari,ecc) Sensibilità:92%;   Specificità : 92%  finale

Caratteristiche istologiche dei  tumori  ovarici   ereditari 

BRCA1‐2 : 

a)Quasi  esclusivamente sierosi ad alto grado ( HGSC)

Rappresentano il 15‐25% degli Adenocarcinomi  sierosi ad  alto grado 

spesso  bilaterale( 60‐80%) In genere ben vascolarizzati 

ascite e metastasi addominali frequenti dimensioni variabili 

b)Rari  i  casi di mucinosi , assenti i bordeline

(Per confronto:

Lynch 2:  Prevalente  ca. endometroide o cellule chiare )

HGSC: solido  (62%)

Stadio    III

HGSC Multiloculare‐solido ( 32%)

Stadio  II

HGSC  Uniloculare‐solido ( 6%)

Stadio  II

Ca.  tuba

Meno rari di quello che si pensava 

Significativa componente  genetica  

80% Sieroso , istologicamente indistinguibile da  HGSC  dell’ovaio  

Segni clinici frequenti:

Alta vascolarizzazione( non sempre)  Parenchima  ovarico indenne ( 51%) Fluido intracavitario‐Falda nel Douglas

Triade di Latzko ( massa + dolore  addominale + perdite vaginali) 

Ca. tuba

Classif.  I.O.T.A.

Solido  : 66%

Multiloculare‐solido:18%

Uniloculare‐solido: 13%

Uniloculare : 3%

Pattern  recognition: struttura  cistica  a  forma  di   salciccia   con tessuto solido all’interno /parete  sottile,  soprattutto quando è distinguibile  dal   tessuto ovarico 

Sorveglianza intensificata NCCN ‐ 2017

Ecografia  pelvica  transvaginale +  Ca 125

ogni  6  mesi 

iniziando   a  35  anni  o  5‐10  anni  prima

della  età più precoce di insorgenza  del  ca. ovarico   in  

famiglia  

Sorveglianza  intensificata Linee Guida ESMO ‐ 2016

Prima di eseguire RRSO:

ETV+CA 125    ogni 6  mesi

a cominciare dai  30  anni

Sorveglianza intensificata RCOG‐ 2015

• Si  deve  ancora  stabilire l’efficacia  dello 

screening nelle donne ad alto rischio in quanto  l’incidenza di diagnosi  di tumori  al I‐II Stadio      risulta  similare  tra  donne a  rischio e  non.

• Pertanto , finchè non ci  saranno evidenze , la   sorveglianza del tumore  ovarico  

NON PUO’ESSERE  OFFERTA  IN ALTERNATIVA  A 

RRSBO

Problema  clinico:  diagnosi precoce      I‐II stadio 

Potenziali  miglioramenti grazie a :

1‐Ecografia 

‐

‐operatore‐dipendente: Centri di II livello  con operatori esperti  in  ecografia  ginecologica

2 ‐ da altre  branche  diagnostiche 

(Biotecnologie,  altra diagnostica  per  immagini, ecc.)  

Asintomatiche/ TG+  che  si sono  sottoposte a chirurgia  riduttiva

Pur  sapendo  che questi interventi chirurgici hanno  un  effetto  positivo sulla sopravvivenza  per  entrambi i tumori 

non dobbiamo dimenticare  « l’affinità  biologica »  tra  Ca. 

sierosi  di  ovaio ‐tube ‐peritoneo : 

1‐6%  di ca.peritoneali dopo annessiectomia non permette di abbassare la guardia

ETV +  Ca 125 ogni 12 mesi ? 

Pregresso  K mammario e/o  ovarico

Test  genetico positivo è una  aggravante ?  

1‐Maggiore  indicazione  ad  eseguire chirurgia  riduttiva  (in generale)

2‐Monitoraggio   intensivo  ( mammella)

‐ RRSO:     controlli  annuali  ( ETV+ Ca 125)

‐senza  RRSO:  (desiderio di prole):  semestrale

Grazie per la  pazienza  !!