ULTIME EVIDENZE NEL TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO DEI DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E
DELL’ALIMENTAZIONE
Dott.ssa Eliana Conte
Dirigente Psichiatra ASL RM3, referente percorsi clinici per i Disturbi del Comportamento Alimentare Dottoranda di Ricerca in Neuroscienze Fondazione Universitaria Gemelli IRCS
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E
DELL’ALIMENTAZIONE
• La caratteristica comune a tutte le sindromi incluse in questa categoria diagnostica è una grave alterazione del comportamento
alimentare non causata da malattie di competenza internistica o chirurgica.
• Si manifestano principalmente durante
l’adolescenza e la prima età adulta, raramente nell’infanzia e nella tarda età adulta.
• Compromettono significativamente la salute
fisica e/o il funzionamento psicosociale con
elevata morbidità e mortalità.
Epidemiologia dei DCA
• Studi di prevalenza sui dca indicano che nella popolazione femminile la frequenza dell’Anoressia Nervosa sia dello 0.3-0.5% (1 caso ogni 200-300 persone), del 1-2% per la Bulimia Nervosa.
• Se analizziamo i dati della popolazione adolescenziale, la prevalenza lifetime sale al 2% per l’AN e al 4% per la
Bulimia Nervosa.
• Quasi il 10% delle ragazze in età a rischio (15-25 anni) soffre di un disturbo alimentare parziale o subclinico.
• Pochi dati e contrastanti sono disponibili per la prevalenza
di Binge Eating
Anoressia:
un’epidemia sociale
• L’incidenza: 8-9 nuovi casi per 100.000 persone in un anno nel sesso femminile, e compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi per 100.000 persone in un anno nel sesso maschile.
• 90-95% delle persone affette da anoressia sono donne
• L’età d’esordio del disturbo è compresa nella maggior parte dei casi tra i 12 e i 25 anni, con un picco nella fascia d’età tra i 15 e i 19 anni; è in aumento il riscontro di
un’incidenza più tardiva, dopo i 20- 30 anni, o più precoce, prima dei 12 anni.
Insieme alla bulimia rappresenta la seconda causa di morte tra le adolescenti, dopo gli incidenti stradali
Un’epidemia nella pandemia
• Dai dati di una Survey diffusi dal Ministero della Salute risulta che nel primo semestre 2020 si sono rilevati 230.458 nuovi casi: nello stesso periodo, nel 2019, erano stati
163.547, con un incremento del 30%
• I soggetti di sesso maschile sono aumentati di 4 volte in questo lasso temporale, rispetto all’anno precedente
• L’ultimo report dell’ADI (Associazione italiana Dietetica e Nutrizione Clinica) conferma l’incremento del 30%
avvenuto da febbraio 2020 a febbraio 2021, rispetto allo
stesso periodo 2019-2020, con un abbassamento della
fascia di età (13-16 anni) e aumento della diagnosi di
Anoressia Nervosa
EZIOLOGIA
• I disturbi dell’alimentazione si prestano ad un modello multidimensionale che vede l’interazione di componenti genetiche, psicologiche e socio-culturali.
• L’eziologia dei disturbi del comportamento alimentare è da ricondurre a tre ordini di fattori:
• La predisposizione genetica
• Le esperienze precoci
• L’ambiente culturale in cui la persona vive e si trova ad
affrontare i cambiamenti della pubertà.
L’IMMAGINE CORPOREA
• Il concetto di immagine corporea sta ad indicare il modo con cui il soggetto esperisce il proprio corpo, sia come
“entità personale” sia come essenziale “strumento di rapporto” interpersonale.
• La difficoltà di percepire correttamente la propria immagine corporea come evento psicopatologico è il risultato dell’interazione tra fattori intrinseci alla persona (struttura di personalità) e fattori relazionali
(prevalentemente esperiti nell’infanzia e nell’adolescenza).
• Nei DNA l’immagine corporea risulta profondamente
alterata, fino ad assumere proporzioni deliranti (H. Bruch).
Per Selvini Palazzoli, una psicosi paucisintomatica relegata
al corpo.
FATTORI BIOLOGICI
• Per quanto concerne i fattori biologici la ricerca si è orientata, oltre che su studi di ereditabilità e di linkage (vulnerabilità geneticamente trasmessa), sul ruolo delle monoamine (soprattutto in rapporto a possibili target per la terapia farmacologica) specialmente a livello del nucleo paraventricolare dell’ipotalamo. In particolare:
• la NA riesce a stimolare l’appetito e promuovere l’assunzione di carboidrati a scapito della componente proteica del pasto;
• la DA possiede una duplice azione: ad alte dosi diminuisce l’appetito mentre a basse dosi determina un aumento dell’appetito;
• la funzionalità 5-HT risulta costantemente diminuita nelle fasi attive del disturbo (verosimilmente in maniera secondaria alla denutrizione o ai comportamenti alimentari disfunzionali) mentre è aumentata nelle fasi di remissione.
FATTORI BIOLOGICI
• Tali fenomeni possono essere interpretati sia come “tratti”
biologici implicati nella predisposizione e nel mantenimento della patologia sia come alterazioni “di stato” a carattere secondario proprie della fasi attive del disturbo; peraltro, tanto le
responsabilità dirette quanto le reciproche interazioni tra i
neurotrasmettitori non sono ancora state definitivamente chiarite.
• Anche gli studi sui meccanismi neuro-endocrini di regolazione
dell’appetito risultano poco conclusivi e spesso divergenti nel campo dei DNA.COMORBIDITA’
• I DCA sono condizioni associate spesso con altri disturbi psichiatrici, e ciò ne condiziona
significativamente la prognosi, la gestione e il trattamento.
• Disturbi depressivi, disturbo bipolare, la fobia sociale e il disturbo d’ansia generalizzato sono molto
frequenti in comorbidità con AN, BN e BED.
• Disturbo ossessessivo-compulsivo è di frequente riscontro tra le pazienti con anoressia con sottotipo restrittivo (fino al 60%) e anche nelle pazienti con bulimia nervosa (fino al 40%).
• Disturbo da uso di sostanze è molto frequente nella bulimia e nel sottotipo con abbuffate dell’anoressia nervosa.
• I disturbi di personalità hanno tassi di comorbidità dal
42% al 75%.
NOSOGRAFIA DEL DSM V
• 1 Pica
• 2 Disturbo da ruminazione
• 3 Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo
• 4 Anoressia Nervosa
• 5 Bulimia Nervosa
• 6 Disturbo da Binge Eating
• Risulta importante evidenziare che, ad esclusione della pica, le altre diagnosi sono mutuamente esclusive durante uno stesso episodio
morboso. Il razionale, nonostante alcune caratteristiche comportamentali e psicologiche comuni, sta nel fatto che tali disturbi differiscono
sostanzialmente per decorso clinico, esito e necessità di trattamento.
• Spesso però le pazienti si pongono trasversalmente tra le diagnosi,
ponendo il problema del difficile inquadramento nosografico categoriale: il quadro è spesso fluido e cangiante, necessitando di una diagnosi
dimensionale.
OBESITA’
L’obesità non viene inclusa nel DSM-5 tra i disturbi mentali Esistono forti associazioni tra obesità e alcuni disturbi mentali (per es. disturbo da binge-eating, disturbi depressivi, disturbo bipolare, schizofrenia)
Effetti collaterali di numerosi farmaci psicotropi utilizzati per il trattamento psichiatrico contribuiscono in modo significativo allo sviluppo dell’obesità, mentre questa può a sua volta
costituire un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi
mentali (ad es. disturbi depressivi).
PRINCIPI DI
TRATTAMENTO
• Approccio multidisciplinare di tipo integrato: La compenetrazione tra aspetti psichici, biologici e familiari richiede, sul piano terapeutico-
riabilitativo, la competenza di diverse
professionalità e la necessità di interventi tecnici differenziati e integrati.
• Interventi monospecialistici: ritenuti alla base di
molti insuccessi terapeutici e, in particolar modo,
i dati di evidenza dimostrano che l’intervento
psicofarmacologico isolato, al di fuori di un
approccio integrato, risulta inefficace o
dannoso.
PRINCIPI DI
TRATTAMENTO
• Il trattamento farmacologico non rappresenta la prima linea di intervento dei DNA (in particolare nell’AN). Questo deve essere visto come
supplemento e integrazione rispetto al
trattamento psicoterapeutico e di riabilitazione
nutrizionale.
• La terapia dei DCA è concepita in termini multifattoriale e
multidisciplinare, deve avvenire in strutture di cura in cui collaborino e si integrino sistematicamente figure professionali diverse (psichiatra, psicologo, internista/endocrinologo, nutrizionista, dietista, terapeuti occupazionali/riabilitatori),
privilegiando il fattore somatico o psichico a seconda delle varie fasi della malattia, in un’ottica di
integrazione costante.
SEDI DI
INTERVENTO
• Ambulatorio : quando il soggetto è
collaborativo e le sue condizioni mentali e fisiche non risultano troppo compromesse;
• Day-hospital : quando il paziente non può effettuare la terapia a domicilio per ragioni di complessità e/o deve essere coinvolto in attività terapeutico-riabilitative protratte;
• Reparto specializzato per disturbi alimentari:
quando occorre mettere in atto interventi clinici in ambiente controllato;
• Reparto ospedaliero di medicina interna :
quando il paziente è in stato di gravissimo
deperimento fisico o in fase pre-terminale.
INDICAZIONI AL RICOVERO
RESIDENZIALE:
rischio clinico
Esistono condizioni che, determinando un rilevante rischio fisico non critico, possono rendere inappropriato il trattamento ambulatoriale
Vengono considerati a questo fine i seguenti parametri:
• Peso corporeo molto basso (indice di massa corporea ≤ 14 kg/m2)
• Rapida perdita di peso corporeo (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)
• Ipopotassiemia
• Iposodiemia
• Ipoglicemia
• Marcata ipotermia
• Elevata frequenza di vomito autoindotto;
• Ipotensione
• Ipotensione posturale
• Elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici
• Elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e
compulsivo in una condizione di indice di massa corporea <
17,5 kg/m2
INDICAZIONI AL RICOVERO RESIDENZIALE:
rischio
psichiatrico
Rischio psichiatrico che rende inappropriato il trattamento ambulatoriale/CD/DH
C’è ampio consenso clinico sul fatto che la presenza di alcuni disturbi psichiatrici coesistenti con il DA possa rendere inappropriato il trattamento
ambulatoriale. Esempi includono:
• Elevata frequenza di episodi di autolesionismo grave
• Depressione grave con o senza rischio suicidario che non risponde al trattamento ambulatoriale
• Elevata impulsività
• Uso continuativo di sostanze/alcol
INDICAZIONI ALL’INSERIMENTO
IN STRUTTURA
RESIDENZIALE
INDICAZIONI
AL RICOVERO
OSPEDALIERO
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO NEI DNA
Le principali classi di farmaci studiati e impiegati nella terapia dei disturbi della condotta alimentare sono:
• antidepressivi (triciclici, SSRI, SNRI)
• antiepilettici (topiramato, zonisamide)
• farmaci anti-obesità (sibutramina, orlistat, D- fenfluramina).
il razionale scientifico alla base dell’impiego di questi farmaci prende in considerazione soprattutto l’effetto sui neurotrasmettitori e peptidi (serotonina, noradrenalina, dopamina, neuropeptide Y, glutammato) coinvolti nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO NEI DNA
• Il trattamento psicofarmacologico è possibile nel trattamento di sintomi psichiatrici (ansia, deflessione timica, disturbi del pensiero, discontrollo degli impulsi, intense oscillazioni emotive) che spesso
accompagnano il decorso clinico dei pazienti con DA.
• Al di sotto dei 14 anni il trattamento
psicofarmacologico deve essere sempre limitato ai casi di particolare gravità con una attenta valutazione e segnalazione di eventuali eventi avversi o indesiderati.
• Dobbiamo sempre porre attenzione a quella che è la causa del dca, il CORE PSICOPATOLOGICO, poiché, se non ben intercettato, la tp farmacologica potrebbe dimostrarsi fallimentare o controproducente (es.
Antidepressivi nell’AN)
ANORESSIA NERVOSA
• Il piano di trattamento dell’anoressia nervosa non può prescindere da un appropriato service setting e un’accurata gestione psicologica e organica.
• La caratteristica determinante – in questo caso più intensa e frequente rispetto agli altri disturbi alimentari – è la negazione della malattia.
• Le restrizioni alimentari ed i comportamenti di controllo e di eliminazione divengono
atteggiamenti fortemente egosintonici con i quali il paziente si identifica, fino a scegliere una
“identità anoressica”.
• per queste ragioni, èdifficile ottenere la compliance farmacologica e l’alleanza terapeutica di questi pazienti.
ANORESSIA NERVOSA
Interventi di prima scelta:
• terapia cognitivo-comportamentale a lungo termine o in alternativa psicoterapia individuale psicodinamica
• intervento sulla famiglia
• riabilitazione nutrizionale
• eventuale terapia farmacologica sintomatica.
Interventi di seconda scelta:
• ricovero ospedaliero salvavita
• terapia intensiva in regime di ospedalizzazione diurna quando le condizioni organiche diventano scadenti
• particolare riferimento a IMC, alterazioni idro-elettrolitiche, abuso di diuretici e lassativi, alcol e stupefacenti.
TERAPIA
PSICOFARMACOLOGICA
• Il ruolo dei farmaci nella terapia dell’AN è marginale e, talvolta, più ricco di rischi che benefici. Sono stati usati con risultati variabili neurolettici sedativi a basse dosi e antidepressivi;
• l’efficacia sembra legata più agli effetti su alcune dimensioni sintomatologiche comuni, ma non centrali rispetto al disturbo:
• Effetto anti-ossessivo e antidepressivo di SSRI.
• Effetto degli antipsicotici sulla dispercezione corporea (delirio somatico)
• A tal proposito, l’uso di OLANZAPINA ha mostrato benefici per quanto riguarda l’aspetto pro-oressizzante e l’effetto coartante sull’iperattività. Altri antipsicotici vanno usati con estrema cautela per il rischio aritmogeno e neutropenico. Viene richiesto stretto monitoraggio ECG. Rischio di aumentare l’osteoporosi per
l’innalzamento dei livelli di prolattina. Non è un farmaco validato.
• La QUETIAPINA potrebbe migliorare la sintomatologia psichica, ma ci sono pochi dati.
• Alcune evidenze in letteratura (basate soprattutto su studi
retrospettivi) sono a favore dell’uso di ARIPIPRAZOLO . Mancano però studi randomizzati controllati in doppio cieco che ne provino l’efficacia vs placebo.
• Andrebbero evitati antipsicotici che aumentano la prolattina
• Effetto sedativo del BDZ sull’iperattività e la tensione dovuta all’alimentazione.
• Il dronabinolo, un agonista cannabinoide di sintesi usato per trattare la perdita di appetito, nausea e vomito, è stato recentemente studiato per l'utilità nell'anoressia nervosa, riportando risultati lievemente
incoraggianti.
• L’AN condivide, nella sua complessa architettura genetica, loci di
vulnerabilità con:
• Distrubo Ossessivo compulsivo
• Depressione Maggiore
• Schizofrenia
• Ansia
«Dottoressa, la imploro: deve fare qualcosa per togliermi questi pensieri dalla testa. Mi sento angosciata, ho paura. Mi sento impazzire, la testa mi dice che se mangio anche solo una briciola di pane ingrasserò fino a scoppiare in mille pezzi. Io non so perché ho questi pensieri proprio adesso che peso così poco (BMI: 12), lo so che sono magrissima, mi vedo, ma non faccio che pensare che scoppierò. Io ammetto di avere una predilezione per la magrezza, ma
tempo fa stavo meglio: riconoscevo, sì, di essere magra (BMI:17), ma mi
piacevo così e non pensavo che mi sarebbe successo qualcosa. Adesso sono davvero arrivata allo stremo, eppure nella testa sono convinta che il mio corpo ingrasserà fino a
scoppiare»
BULIMIA NERVOSA
interventi di prima scelta:
• terapia cognitivo comportamentale (incentrata sullo sviluppo di strategie atte a controllare le emozioni negative che precipitano gli episodi di abbuffata oltre che sulla modificazione delle false credenze riguardo alla percezione del proprio corpo)
• interventi di psicoeducazione, auto-aiuto semplice o guidato, terapia psicofarmacologica sintomatica (antidepressivi e stabilizzatori dell’umore)
• rieducazione nutrizionale.
Interventi seconda scelta:
• terapia interpersonale (forma di psicoterapia strutturata che ha come focus le difficoltà interpersonali coinvolte nella genesi ma soprattutto nel mantenimento del disturbo).
Interventi terza scelta:
• psicoterapia individuale psicodinamica Interventi quarta scelta:
• ospedalizzazione salvavita o trattamenti intensivi in regime di ospedalizzazione diurna.
TERAPIA
FARMACOLOGICA
• L’unico farmaco approvato ufficialmente per il trattamento della BN è la fluoxetina (40-80 mg/die). Ha dimostrato di ridurre la frequenza di binge-eating e il ricorso alle condotte di
eliminazione a prescindere dalla presenza di un disturbo depressivo sottostante.
• Ha dimostrato benefici in pz che avevano risposto solo parzialmente al trattamento psicoterapeutico.
• La combinazione di CBT e farmacoterapia aumenta l’efficacia dell’intervento con tassi di remissione ben superiori al 40%.
• Non incide sul peso corporeo.
• La FDA (Food and Drug Administration) e in Italia l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) hanno approvato la fluoxetina, al dosaggio di 60 mg/die.
• Vi sono alcune evidenze rispetto alla riduzione della compulsione all’abbuffata sul Topiramato.
• Hanno dimostrato evidenze limitate:
• Bupropione
• Duloxetina
• Lamotrigina
• Zonisamide
• Acamprosato
• Sodio Oxibato
DISTURBO DA BINGE EATING
Interventi di prima scelta:
• terapia cognitivo-comportamentale
• interventi psicoeducativi e di rieducazione nutrizionale
• Programmi di auto-aiuto evidence-based
• SSRI (in associazione): FLUOXETINA 60 mg.
• terapia farmacologica sintomatica (soprattutto SNRI e topiramato).
Intervento di seconda scelta:
• terapia interpersonale
TERAPIA
FARMACOLOGICA
• Le linee guida NICE raccomandano l’uso di FLUOXETINA 60 mg/die, associato al trattamento psicoterapeutico.
• La fluoxetina riduce la frequenza del binge eating, ma non riduce il peso!
• Tra i farmaci antiepilettici, topiramato, zonisamide, lamotrigina e fenitoina sono stati studiati nel trattamento del BED.
• Studi sul topiramato ad alte dosi (300 mg/die) hanno
confermato la sua efficacia nel medio e nel lungo termine, se confrontato con placebo, ma i numerosi effetti collaterali, tra cui parestesia, secchezza buccale, nausea, cefalea ne limitano
l’utilizzo.
• È in corso uno studio crossover per valutare l'efficacia e la
sicurezza di fentermina / topiramato per il trattamento del BED e della bulimia nervosa
• Altre categorie di farmaci studiate per il trattamento di questo disturbo sono farmaci anti-obesità, che agiscono sopprimendo l’appetito (d-fenfluramina e sibutramina) e inibendo
l’assorbimento dei grassi con la dieta (orlistat).
TERAPIA
FARMACOLOGICA
• L’unico farmaco attualmente autorizzato dalla FDA negli USA per il trattamento del BED è uno stimolante, la
Lisdexamfetamina (50-70 mg/die) , commercializzato per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (Adhd) nei bambini ed adulti. In Europa nessun farmaco è stato
formalmente approvato per questo disturbo. È un farmaco non privo di effetti collaterali (secchezza delle fauci, cefalea,
insonnia, infezioni del tratto respiratorio superiore, aumento della P.A.)
• La farmacoterapia riveste un ruolo importante nella gestione del BED, specialmente in pazienti che non rispondono
adeguatamente alla psicoterapia e alla chirurgia, pazienti con comorbidità psichiatriche o altre patologie croniche o
intrattabili.
• Tuttavia ad oggi numerose sono le limitazioni all’impiego, nel trattamento dei BED, dei farmaci disponibili, soprattutto a causa della mancanza di evidenza scientifica sulla loro efficacia e degli effetti collaterali di questi prodotti.
